28-小細(xì)胞肺癌-腫瘤內(nèi)科學(xué)

小細(xì)胞肺癌綜合治療綜合特需病房張芷旋1非小細(xì)胞肺癌

肺癌小細(xì)胞肺癌（15-20%）主要內(nèi)容治療原則小細(xì)胞肺癌發(fā)病特點(diǎn)，病因臨床表現(xiàn)，分期影像學(xué)及病理特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)局限期（30%-40%）MOS:15-20months5年生存率：10%-13%廣泛期(60%-70%)MOS:8-13months5年生存率：1%-2%5

發(fā)病特點(diǎn)

發(fā)病年齡較非小細(xì)胞肺癌小，40歲左右為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為16歲

病變發(fā)展最快,腫瘤倍增時(shí)間(TD)短?倍增時(shí)間定義：腫瘤細(xì)胞數(shù)量達(dá)到原來兩倍的時(shí)間

肺癌小細(xì)胞肺癌33天腺癌183天鱗癌100天大細(xì)胞癌93天吸煙（95%）包括主動(dòng)和被動(dòng)1職業(yè)，電離輻射**23環(huán)境致癌物，大氣污染病因證據(jù)最早來自Schneeberg-joakimov礦山的資料，該礦山空氣中氡及其子體濃度高，誘發(fā)多是支氣管的小細(xì)胞癌）飲食，營養(yǎng)（含β胡蘿卜素的蔬菜，水果以及維生素A的食物攝入不足4慢性肺部感染5遺傳及基因改變**6病因外因→細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，基因改變（癌基因激活，抑癌基因失活，凋亡抑制等）→細(xì)胞生長失控9

臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤所致癥狀

咳嗽：最常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者占35-75%

痰中帶血或血痰：占30%

胸痛：占25%

胸悶，氣緊：10%（多見于中央型肺癌）

腫瘤局部擴(kuò)展引起癥狀侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移-頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征骨轉(zhuǎn)移-持續(xù)固定部位骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高肝轉(zhuǎn)移-右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)4/10/202312

肺外表現(xiàn)

肺外癥狀：肺癌產(chǎn)生某些活性物質(zhì)（激素，酶，抗原等），導(dǎo)致出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀），可隨腫瘤消長而消退或出現(xiàn)）

肺外癥狀異位ACTH分泌-柯興氏綜合征抗利尿激素分泌-低血鈉異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣神經(jīng)肌肉綜合征**癌性肌無力，周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮14肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥：杵狀指（趾）、肥大性骨關(guān)節(jié)病4/10/202315

轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延10-15%淋巴轉(zhuǎn)移85%血行轉(zhuǎn)移75-80%

腦轉(zhuǎn)移50-80%

骨轉(zhuǎn)移40-50%

腎上腺轉(zhuǎn)移占35-40%

4/10/202316

胸片或CT片上常以中央型肺癌為主要表現(xiàn)。原發(fā)灶直接和間接征象：

直接征象:段或段支氣管以上支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，局限管壁增厚，腔內(nèi)外腫塊生長

間接征象：阻塞性肺炎，阻塞性肺氣腫

影像學(xué)表現(xiàn)4/10/2023174/10/2023184/10/2023194/10/202320影像學(xué)表現(xiàn)4/10/2023214/10/202322光鏡下：原始未分化小圓細(xì)胞電鏡下：可見粗顆粒的神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)免疫組化：可顯示嗜銀顆粒，突觸素，其他神經(jīng)內(nèi)分泌蛋白病理特點(diǎn)4/10/202323神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物.1小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷

2監(jiān)測病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml,SCLC

具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，血清中NSE活性可以明顯增高＞25ng/ml。陽性率可高達(dá)

90%以上，而NSCLC僅為12%。

NSE4/10/202324

黃xx<左下葉包塊活檢>小細(xì)胞肺癌。TTF-1（+），CD56（+），Ki67（+90%），P63（個(gè)別陽性），CgA（+），Syn（+），CK（+），EMA（+）

免疫組化臨床分期是否可手術(shù)？接受外科治療的SCLC采用TNM分期第7版分期標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療的SCLC采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期（LimitedDiseaseLD)和廣泛期（ExtensiveDisease，ED1234/10/202326局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被包括于單個(gè)可耐受的放射野里。（國內(nèi)局限于一側(cè)胸腔，縱膈，前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)。不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹，胸腔積液）廣泛期：超過局限期的病變。臨床分期肺癌的分期：TNM分期原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷Mx無法評價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大經(jīng)≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）T1b原發(fā)腫瘤最大經(jīng)>2cm，≤3cm，其他同T1aM1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）T2a原發(fā)腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；或具有以下任一種情況：累及主支氣管但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2b腫瘤最大徑>5cm，≤7cm,其他同T2aT3原發(fā)腫瘤最大徑>7cm，或具有以下任一種情況：累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、心包；距隆突<2cm但未及隆突；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N3對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4任何大小腫瘤，或侵及：心臟、食管、氣管、縱隔、隆突或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根據(jù)相應(yīng)的TNM組合分為I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分為A和B期4/10/202328血常規(guī)肝腎功能心肺功能胸部CT腹部CT或B超腦MRI

骨ECT支氣管鏡PET-CT治療前常規(guī)檢查4/10/202329診斷時(shí)1/3局限期，2/3廣泛期化療是主要和最基礎(chǔ)的治療手段，放療扮重要角色，僅少數(shù)首選手術(shù)放化療聯(lián)合是局限期標(biāo)準(zhǔn)治療化療是廣泛期標(biāo)準(zhǔn)治療治療原則4/10/202330T1-2N0M0可選外科手術(shù)。R0、N0化療4-6個(gè)周期，EP方案。N>0、術(shù)后殘留放化療其他分期：1）PS0-2首選同步放化療2）同步放化療>序貫，交替放化療3）PS3-4分全身化療，期間酌情放療

局限期治療原則4/10/202331ECOG評分狀態(tài)ECOG體能狀態(tài)評分0活動(dòng)能力正常，與起病前活動(dòng)能力無差異1能自由走動(dòng)從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)2能自由走動(dòng)，生活自理，但已喪失工作能力，不少于一半日時(shí)間可起床活動(dòng)3生活部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理4/10/202332

一線治療達(dá)到完全緩解（CR）或者接近CR，ECOG0-2分行預(yù)防性腦照射（PCI）。高齡，PS差，有神經(jīng)功能損害不推薦

局限期治療原則4/10/202333一線標(biāo)準(zhǔn)治療：全身化療PS0-2分，標(biāo)準(zhǔn)劑量EP,CE,CPT-11/DPP等PS3-4分，最佳支持治療（BST）+VP-16單藥化療,必要時(shí)局部放療含鉑方案被視為PS評分低，廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療方案，其中EP（VP-16+順鉑）是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案廣泛期治療原則4/10/202334

一線治療后評價(jià)：

控制良好，轉(zhuǎn)移灶少，PS→胸部放療CR→選擇性PCI

診斷時(shí)腦轉(zhuǎn)移→有癥狀先放再化

→無癥狀先化再放

診斷時(shí)骨轉(zhuǎn)移，上腔靜脈壓迫，骨轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫→化療+-放療，雙磷酸鹽

廣泛期治療原則4/10/202335復(fù)發(fā)患者分類：

難治性復(fù)發(fā)（一線治療中進(jìn)展）

耐藥復(fù)發(fā)（一線化療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展）

敏感復(fù)發(fā)（一線治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)展）

難治及耐藥復(fù)發(fā)二線有效率≤10%