病歷書寫規(guī)范：病歷的內(nèi)容及要求-住院病歷

..一)入院病史的收集詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求： (2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。 (3)地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。 (4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。. (5)病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2.主訴 其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生 (2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無(wú)癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括： (1)起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。 (2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。 義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說(shuō)明。... (4)對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā) (5)發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療(包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等)。 (6)與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括： (1)既往一般健康狀況。 (2)有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其.. (3)有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾 (1)呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸 (2)循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等. (3)消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 (4)泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 (5)造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。.. 食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 (7)神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、 (8)肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等. (1)出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū))，受教育程度和業(yè)余愛(ài)好 (2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有創(chuàng)傷史。 等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。.. (4)有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理] 產(chǎn)過(guò)程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)7.婚姻、月經(jīng)及生育史 (1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 (2)女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天)末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀) (3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。. (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者及時(shí)間。 (2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況(參附錄一)。 (二)體格檢查體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)搬動(dòng)，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa)。2.一般情況體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安)，步態(tài)，面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、...安靜)，神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷)，能否與3.皮膚及粘膜顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍(大小)及形態(tài)等。全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等)。及其器官 (1)頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā) (量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟 (2)眼：視力(必要時(shí)檢查)，眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、混濁、反射)，瞳孔(大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。.. (3)耳：聽力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。 (4)鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、 (5)口：口腔氣味，唾液分泌，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜)，牙(齲齒、缺牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線)，粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、假膜)，咽(色澤、分泌物、反射)，喉(發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。6.頸部是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度)。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]7.胸部 (1)胸廓(對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。.. (2)肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無(wú)窄。觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診：呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音)，有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(注意對(duì)稱部位)等。 (3)心臟：視診：心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度)，有無(wú)心觸診：心尖搏動(dòng)(性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度)，有無(wú)震顫(部位、期間)和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界(相對(duì)濁音界)用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離(表1)。..聽診：心率，心律，心音(強(qiáng)度、分裂2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無(wú)雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。右側(cè)(右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢⅣⅤ鎖骨中線距前正中線cm (1)橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。 (2)周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、9.腹部 (1)視疹：外形(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈..曲張(如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部 (2)觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震移動(dòng)度)。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之)，質(zhì)地、表面，邊緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹。 (3)叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。 振水音、血管雜音。..有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無(wú)觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動(dòng)度等)。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色.根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理] 尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲 (2)女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有 (2)四肢：有無(wú)畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直)。. (2)病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。 (3)腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基 (Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。 (4)必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等(參見各?？撇v書寫要點(diǎn))。 (三)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 (四)摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主