高血壓、糖尿病患者及老年人健康管理醫(yī)防融合工作實(shí)施方案

高血壓、糖尿病患者及老年人健康管理醫(yī)防融合工作實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)我鎮(zhèn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓、糖尿病患者及老年人健康管理規(guī)范化開展，提高基層防治管理水平，促進(jìn)醫(yī)防融合。根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳、中醫(yī)藥局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于做好2020年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2018〕1025號(hào)）、《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)政廳廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)廣東省2018年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2018〕1256號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)茂名市高血壓、糖尿病患者及老年人健康管理與臨床就診融合提升項(xiàng)目服務(wù)成效實(shí)施方案的通知》（茂衛(wèi)函〔2018〕1256號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)茂名市電白區(qū)高血壓、糖尿病患者及老年人健康管理醫(yī)防融合工作實(shí)施方案》（電衛(wèi)字〔2018〕151號(hào)）相關(guān)文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)高血壓和2型糖尿病患者健康管理任務(wù)完成率達(dá)到100%以上，規(guī)范管理率均達(dá)到60%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率達(dá)到40%以上；老年人健康管理率達(dá)到70%以上。二、工作原則（一）加強(qiáng)政府主導(dǎo)，充分體現(xiàn)服務(wù)公益性和公平性。免費(fèi)向我鎮(zhèn)常住居民提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)我鎮(zhèn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。（二）堅(jiān)持合理整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。在充分發(fā)揮我鎮(zhèn)現(xiàn)有衛(wèi)生資源作用下，積極推動(dòng)醫(yī)防融合，將慢性病患者管理與臨床診療相結(jié)合，有效提升服務(wù)管理成效。（三）堅(jiān)持重質(zhì)量，提高效率。通過不斷改進(jìn)及完善服務(wù)模式，積極采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的方式為我鎮(zhèn)慢性病患者提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高居民滿意度和獲得感。三、服務(wù)要求及具體措施（一）強(qiáng)化高血壓和糖尿病患者健康管理1.通過我院日常診療、健康體檢、送醫(yī)下鄉(xiāng)、建立健康檔案等途徑，加大高血壓、2型糖尿病患者篩查力度，嚴(yán)格落實(shí)35歲以上門診病人首診測(cè)血壓、測(cè)血糖制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，要及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的患者納入健康管理，并規(guī)范提供服務(wù)。2.完善家庭醫(yī)生“健康守門人”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度建設(shè)，將任務(wù)具體細(xì)化到我鎮(zhèn)各家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)去完成。3.將我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病規(guī)范管理工作任務(wù)按照40%比例下沉到各村衛(wèi)生站，各鄉(xiāng)醫(yī)要充分發(fā)揮熟悉群眾的優(yōu)勢(shì)，做實(shí)做細(xì)防治管理服務(wù)，增強(qiáng)患者獲得感.4.各臨床科室要將慢性病患者健康管理和隨訪工作與門診診療工作相結(jié)合，強(qiáng)化醫(yī)防融合。根據(jù)患者病情，加強(qiáng)對(duì)患者的分類干預(yù)、用藥指導(dǎo)和健康宣教。5.以慢性病管理為突破口，推動(dòng)和落實(shí)以血壓、血糖監(jiān)測(cè)為主的臨床高血壓、糖尿病?？平ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床互相促進(jìn)，確保項(xiàng)目管理成效。6.《關(guān)于印發(fā)廣東省貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2018〕428號(hào)）文件精神，認(rèn)真落實(shí)貧困人口高血壓、糖尿病患者提供藥物治療，更好地營(yíng)造醫(yī)防融合良好工作氛圍，有效提升群眾接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿意度。（二）老年人健康管理為我鎮(zhèn)65歲及以上老年人每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。1.進(jìn)一步加強(qiáng)與鎮(zhèn)政府的協(xié)作，根據(jù)我鎮(zhèn)65歲及以上老年人常住人口數(shù)和身體狀況制訂好年度項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)劃，合理、有序做好老年人健康體檢工作。2.嚴(yán)格按照國(guó)家要求為老年人開展體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，并及時(shí)做好檢查結(jié)果反饋工作，切實(shí)發(fā)揮體檢在疾病篩查和健康指導(dǎo)中的作用，提高老年人自我健康保健意識(shí)。3.通過完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)防融合，讓群眾享受到了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。4.實(shí)行網(wǎng)格化管理，按照1醫(yī)1護(hù)1專干的團(tuán)隊(duì)模式，責(zé)任到個(gè)人，按時(shí)按質(zhì)完成老年人健康體檢任務(wù)。四、工作要求（一）強(qiáng)化組織管理。各科室、村衛(wèi)生站（室）要高度重視高血壓、糖尿病和老年人項(xiàng)目管理工作，明確責(zé)任，加強(qiáng)分工協(xié)作。公共衛(wèi)生科要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量。（二）強(qiáng)化統(tǒng)籌推進(jìn)。開展高血壓、糖尿病防治管理，是落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作要求。各家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要將慢性病防治管理工作與開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推進(jìn)醫(yī)防融合等當(dāng)前衛(wèi)生重點(diǎn)工作相結(jié)合，統(tǒng)籌