腰椎椎間孔狹窄癥

腰椎椎間孔狹窄癥宿遷市第一人民醫(yī)院骨科徐云杉2017-12-05現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二腰椎椎間孔狹窄癥腰椎椎間孔狹窄癥（lumbarforaminalstenosis，LFS）是一種常見的脊柱退行性疾病，狹窄的椎間孔可使其內(nèi)走行的神經(jīng)根受壓，在臨床上可表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木及無(wú)力等。目前臨床上更多關(guān)注腰椎間盤退變和中央型腰椎管狹窄情況，而對(duì)椎間孔狹窄情況往往重視不足，這不僅容易導(dǎo)致LFS的漏診，而且影響到治療策略的正確制定，甚至導(dǎo)致術(shù)后患者癥狀不緩解或加重等腰椎手術(shù)失敗綜合征的出現(xiàn)。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二腰椎椎間孔狹窄癥LFS的診斷椎間孔組成：相鄰的上下椎弓根所圍成的垂直區(qū)域，其內(nèi)毗鄰側(cè)隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)，上界為上位椎弓根下緣，下界為下位椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤后外緣，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和黃韌帶。形態(tài)：圓形、橢圓形或淚滴形正常大小：椎間孔高度為20～23mm，寬度8～10mm，面積為40～160mm2**Jenis.Spine.2001現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二流行病學(xué)LFS占腰椎退行性疾病的8%～26%，占腰椎手術(shù)失敗綜合征患者的25%～58%*。腰椎間孔狹窄好發(fā)于L4/5和L5/S1節(jié)段，Aota等報(bào)道L4/5和L5/S1分別為52%和48%&;Jenis和An發(fā)現(xiàn)L3/4、L4/5和L5/S1分別占5%、15%和75%$。*Schofferman.SpineJ.2003&Aota.Spine.2007$Jenis.Spine.2001現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二影像學(xué)分級(jí)主要基于常規(guī)仰臥位MRI，椎間孔形態(tài)、神經(jīng)根周圍脂肪或神經(jīng)根形態(tài)改變情況等。Lee：0級(jí)：正常形態(tài)。1級(jí),輕度椎間孔狹窄,神經(jīng)根周圍脂肪在兩個(gè)相對(duì)方向上消失,神經(jīng)根形態(tài)無(wú)改變;2級(jí),中度椎間孔狹窄,神經(jīng)根周圍脂肪在四個(gè)方向上消失,神經(jīng)根形態(tài)無(wú)改變;3級(jí),重度椎間孔狹窄,神經(jīng)根形態(tài)改變。0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)

TaeSeokJeong.JKoreanNeurosurgSoc.2017

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)及診斷影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味有臨床癥狀。表現(xiàn)：1、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征,如下肢疼痛麻木、肌無(wú)力和反射減弱等2、還可出現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)如下肢靜息痛(76%VS35%)、坐位和夜間下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛側(cè)時(shí)可導(dǎo)致椎間孔狹窄加重,從而下肢疼麻癥狀加重即陽(yáng)性,其在LFS患者中的發(fā)生率高達(dá)79%~85%。4、多節(jié)段椎間孔狹窄時(shí)選擇性神經(jīng)根阻滯常作為術(shù)前診斷LFS的重要手段之一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二診斷要點(diǎn)：下肢疼麻、肌無(wú)力及反射改變,尤其是下肢靜息痛;Kemp征陽(yáng)性;影像學(xué)檢查表現(xiàn)椎間孔狹窄;選擇性神經(jīng)根阻滯是確定責(zé)任節(jié)段最直接方式;當(dāng)合并中央型椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄時(shí),若出現(xiàn)明顯的下肢根性疼痛且同側(cè)椎間孔在影像學(xué)上表現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄,應(yīng)該警惕LFS的存在;現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二腰椎椎間孔狹窄癥的治療在LFS早期和病情較輕時(shí),應(yīng)首先考慮保守治療,包括理療、非甾體類抗炎藥應(yīng)用及選擇性神經(jīng)根阻滯等。根據(jù)椎間孔狹窄減壓的方式分為兩大類:間接減壓和直接減壓?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二2.1間接減壓椎間孔間接減壓指通過(guò)增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎間孔結(jié)構(gòu),從而增加椎間孔高度和面積,達(dá)到椎間孔狹窄減壓和治療目的。根據(jù)作用機(jī)制及器械不同分為棘突間裝置置入、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和椎間融合器置入?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二棘突間裝置棘突間裝置置入:Coflex、X-stop等。其設(shè)計(jì)理念主要是棘突間裝置置于棘突間達(dá)到恢復(fù)椎間孔高度或面積、限制脊柱過(guò)度后伸及提供脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小、置入過(guò)程簡(jiǎn)便、可在局麻下完成。適合老年及體弱患者*禁忌癥：不超過(guò)兩節(jié)段，腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱側(cè)凸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。并發(fā)癥：棘突骨折、椎間盤高度降低、腰椎后凸及棘突間裝置移位或失效?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二椎弓根釘棒系統(tǒng)固定椎弓根釘棒系統(tǒng)固定：椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開可對(duì)椎間孔間接減壓。撐多少？Inufusa等做了尸體研究：2-6mm撐開時(shí)L4/5和L5/S1椎間孔面積分別增加了22.6%和39.2%。超過(guò)6mm，椎間孔面積增大趨勢(shì)減少。**InfusaA，SPINE，1996.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二2.2直接減壓椎間孔致狹窄結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤、椎體后緣骨贅或椎弓根等直接切除,達(dá)到神經(jīng)根減壓及治療椎間孔狹窄癥的目的。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為后正中入路、后外側(cè)入路?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二后正中入路（PLIF）全椎板切除及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除（Watanabe*）；有限地切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療多節(jié)段LFS（Seong＃

）廣泛剝離椎旁肌肉，同時(shí)為了充分減壓不得不犧牲脊柱的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板峽部及韌帶等非直視下對(duì)椎間孔減壓：減壓不充分和椎間孔內(nèi)神經(jīng)根尤其是背根神經(jīng)節(jié)受到機(jī)械壓迫或牽拉*WatanabeK.JSpinalDisordTech,2011.＃Seong.AsianSpineJ,2011.現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二后外側(cè)入路后外側(cè)入路(Wiltse入路):直視下對(duì)椎間孔減壓.（TLIF，椎間孔成形術(shù)等）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二微創(chuàng)下椎間孔入路:①切除突出的椎間盤和后緣骨贅；②切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有17頁(yè)\編輯于星期二小結(jié)1.LFS是一種常見的脊柱退行性疾病2.診斷要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查3.特征性臨床