腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

（優(yōu)選）腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三運(yùn)動障礙（偏癱/肌張力/不自主運(yùn)動/協(xié)調(diào)運(yùn)動異常/平衡功能障礙）語言/言語功能障礙（失語癥/構(gòu)音障礙）吞咽障礙感覺障礙（普通感覺/特殊感覺）認(rèn)知障礙（失認(rèn)證/失用癥/注意障礙/記憶障礙/思維障礙）視覺障礙情緒/心理障礙（卒中后抑郁）二便障礙現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三決定腦卒中恢復(fù)的主要因素腦卒中的預(yù)防腦卒中康復(fù)治療研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)新型的康復(fù)模式未來研究發(fā)展方向現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三決定腦卒中恢復(fù)的主要因素?fù)p傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路功能）卒中后抑郁康復(fù)治療：類型、劑量和持續(xù)時間等社會人口因素：性別、年齡、種族、經(jīng)濟(jì)狀況等基因現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三損傷初始階段決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素大多數(shù)卒中患者(初始損傷嚴(yán)重的患者除外)可恢復(fù)其70%最大恢復(fù)潛能?，F(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三通過評估CST初始損傷程度可對慢性期運(yùn)動功能障礙進(jìn)行預(yù)測。運(yùn)動評估電生理評估(通過經(jīng)顱磁刺激[TMS]來誘導(dǎo)健側(cè)肢體肢體誘發(fā)電位)使用功能性磁共振[fMRI]技術(shù)觀察腦活動模式等方法已發(fā)現(xiàn)對運(yùn)動損傷具有預(yù)測價值。并存疾病(如糖尿病、重度側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變和既往卒中史)可對治療效果產(chǎn)生不利作用?，F(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的總體發(fā)病率可達(dá)40-50%。卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運(yùn)動功能恢復(fù)?！胺魍毙匀毖阅X卒中運(yùn)動功能恢復(fù)”實驗。雙盲安慰劑-對照實驗除了簡單的治療卒中后抑郁外，選擇性5-羥色胺受體阻滯劑(SSRI)可能還有助于康復(fù)恢復(fù)。現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三康復(fù)治療類型、劑量、持續(xù)時間。卒中3-9個月后，存在少量腕關(guān)節(jié)和手指運(yùn)動的患者，使用強(qiáng)制運(yùn)動療法(CIMT)會比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法?，F(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三社會人口因素年齡性別種族社會經(jīng)濟(jì)狀況(保險類別、教育程度、家庭總收入等)接受治療的程度現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三基因遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性?；虻亩鄳B(tài)性，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)多態(tài)性是研究最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學(xué)習(xí)和記憶方面方面起著重要作用?，F(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三腦卒中預(yù)防癥狀性腦動脈狹窄癥狀性腦動脈狹窄是否需要行支架置入術(shù)治療是近幾年腦血管病領(lǐng)域爭議熱點之一。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄率≥70％）/顱內(nèi)外椎動脈狹窄≥50％患者與積極藥物治療相比，球囊擴(kuò)張支架和wingspan自擴(kuò)支架一樣在腦卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生中并無優(yōu)勢。對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者積極內(nèi)科治療可顯著改善預(yù)后是不爭的事實，目前藥物治療仍然是主要治療手段，支架治療可行性尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三“Ｈ”型高血壓高血壓病是卒中最主要的獨(dú)立危險因素。伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥的原發(fā)性高血壓定義為“Ｈ型高血壓”。葉酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的藥物之一。2015年北京大學(xué)霍勇教授研究團(tuán)隊在JAMA雜志發(fā)表了降壓治療同時補(bǔ)充葉酸的中國腦卒中一級預(yù)防試驗（CSPPT）結(jié)果，中國高血壓患者降壓治療同時補(bǔ)充葉酸具有更理想的卒中預(yù)防效果?，F(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三腦卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化

1、卒中的康復(fù)介入最佳時機(jī)為何時？2、康復(fù)治療持續(xù)時間與密集度研究3、新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用4、康復(fù)干預(yù)的腦機(jī)制研究5、動物實驗轉(zhuǎn)化現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三卒中的康復(fù)介入最佳時機(jī)時間強(qiáng)度與目標(biāo)臨床醫(yī)生的擔(dān)憂與治療師的為難極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機(jī)臨床試驗

傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組

死亡率、摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化無明顯差異

更快的步行能力恢復(fù)

VEM與3個月Barthel指數(shù)之間沒有相關(guān)性

現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三康復(fù)治療強(qiáng)度康復(fù)治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復(fù)效果有影響？系統(tǒng)回顧-部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)前瞻性劑量探索研究方法現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)減重支持踏步機(jī)

Duncan等測試了減重支持踏步機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)家庭物理療法之間的差異；在該單盲試驗中，參與者(卒中后

12-16

周)被隨機(jī)分為3個持續(xù)時間組：卒中后2個月開始的家庭運(yùn)動計劃組、卒中后2個月開始的減重踏步機(jī)訓(xùn)練組和卒中后6個月開始的減重踏步機(jī)運(yùn)動組。機(jī)器人輔助技術(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三康復(fù)干預(yù)的腦機(jī)制研究功能性核磁共振成像（functionalmagneticresonanceimagingfMRI）顯示大腦各個區(qū)域內(nèi)靜脈毛細(xì)血管中血液氧合狀態(tài)所起的磁共振信號的微小變化，可以在正常的活體上無損傷地實現(xiàn)大腦活動的功能定位。？fMRI探測的畢竟只是血氧濃度的變化,而不是神經(jīng)元本身的電活動。？通過fMRI的觀測結(jié)果對大腦活動進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能和機(jī)制上的整體性描述和解釋，仍處研究中?，F(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三磁共振彌散張量成像（diffusiontensorimagingDTI）一種可以觀察、評價腦白質(zhì)纖維完整性的技術(shù)，可以定量地測定表觀彌散系數(shù)(ADC值)和部分各相異性值(FA值)，二者可以清晰地反映腦白質(zhì)纖維的損傷，而且可以顯示在常規(guī)MRI上看似正常的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。腦白質(zhì)纖維的軌跡形狀、結(jié)構(gòu)位置、局部解剖和彼此之間的相互連接。現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三動物實驗轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到人類研究的成功上。只有很少一些因素可在動物模型上模擬出來?，F(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三新興的康復(fù)模式1無創(chuàng)腦刺激2腦機(jī)接口3新型電刺激

4基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)

5生物療法

6藥物治療現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三無創(chuàng)腦刺激

理論基礎(chǔ)：運(yùn)動皮層間的“大腦半球互動”

該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是：卒中后兩半球運(yùn)動交互作用失平衡；(2)受損半球的運(yùn)動神經(jīng)活性降低；(3)對側(cè)半球運(yùn)動神經(jīng)活性過高?，F(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[rTMS]1、上調(diào)患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)興奮性或下調(diào)對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，可改善慢性卒中患者的運(yùn)動功能。2、同時調(diào)節(jié)雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)興奮性的途徑。3、研究證實聯(lián)合使用雙側(cè)大腦半球tDCS或rTMS可促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)?，F(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三rTMS是使用磁場在運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動作電位；改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。

tDCS則直接投射微弱電流于運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)。tDCS的電流通過貼于頭皮的電極片傳導(dǎo)，它并不誘發(fā)動作電位，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時接受該刺激治療；rTMS只能相對固定位置不運(yùn)動時對患者進(jìn)行刺激治療，不可與康復(fù)治療同步進(jìn)行。現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三tDCS臨床應(yīng)用：tDCS已用于卒中患者的運(yùn)動功能恢復(fù)、吞咽困難、失語癥和視覺障礙研究；應(yīng)用tDCS促進(jìn)卒中恢復(fù)的研究具有挑戰(zhàn)性的問題包括：最佳劑量和搭配、對卒中患者的長期安全性以及tDCS效應(yīng)量。現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。陽極刺激通常能增強(qiáng)刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性。偽刺激多是作為一種對照刺激。現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三rTMS臨床應(yīng)用：rTMS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(U.S.FDA)批準(zhǔn)為“耐藥性抑郁”治療。rTMS近年來廣泛應(yīng)用于“失語癥”的治療，普遍認(rèn)為，高頻rTMS刺激大腦優(yōu)勢半球或低頻rTMS刺激大腦非優(yōu)勢半球有利于卒中后失語患者的康復(fù)。現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三低頻刺激可使損傷對側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來可使患側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動區(qū)興奮性上調(diào)。rTMS可導(dǎo)致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。雙側(cè)刺激均顯示對治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側(cè)大腦皮質(zhì)進(jìn)行rTMS的效果會更好?，F(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三rTMS現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三tDCS現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三tDCS（高精度）現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三腦機(jī)接口伴隨運(yùn)動功能障礙的卒中患者，其意念到運(yùn)動的通路與執(zhí)行實際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，腦機(jī)接口技術(shù)的概念就是通過讀取大腦發(fā)出的信號，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。

腦-機(jī)接口是在人腦與計算機(jī)或其它電子設(shè)備之間建立的直接的交流和控制通道，通過這種通道，人就可以直接通過腦來表達(dá)想法或操縱設(shè)備，而不需要語言或動作，這可以有效增強(qiáng)身體嚴(yán)重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三腦機(jī)接口現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三

基本組成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信號采集與預(yù)處理、特征提取、特征分類、外圍設(shè)備、反饋系統(tǒng)等。BCI系統(tǒng)讀取腦活動的電信號并將其轉(zhuǎn)換成為數(shù)字形式，供計算機(jī)識別、處理、甚至控制執(zhí)行單元活動，比如操縱電腦光標(biāo)，開關(guān)電視乃至控制機(jī)械假肢。現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功能性核磁等BCI技術(shù)可使人類通過控制大腦信號與環(huán)境互動，影響、改變環(huán)境，替代受損功能，使殘疾人群重新實現(xiàn)交流和移動，獲得操控物品的能力。現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三應(yīng)用前景：現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三存在的問題：(1)信息傳輸率(帶寬)

即使是有經(jīng)驗的測試者操作最快的腦機(jī)接口系統(tǒng)，最大傳輸率也才25b/min，相當(dāng)于每分鐘3個字符，這對正常的對話與交流仍然太慢。(2)高誤差率目前處于實驗室研究階段的BCI系統(tǒng)的判斷正確率雖然優(yōu)于隨意猜測的正確率，但離實際應(yīng)用的需要還有距離，BCI的特征信號提取和分類技術(shù)還不夠完善。以上這些問題的改善和解決可能需要經(jīng)歷一段較長的研究探索時間。現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三對側(cè)控制型功能性電刺激對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）---一種創(chuàng)新的功能性電刺激療法。最早由Knutson等于2007年提出，是用健側(cè)手的運(yùn)動來誘導(dǎo)FES裝置刺激患側(cè)手相同部位做相似運(yùn)動。通過健側(cè)肢體的控制信號來調(diào)節(jié)對患側(cè)肢體的電刺激強(qiáng)度?，F(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)鏡像神經(jīng)元（mirrorneuron，MN）是近十年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，分布于不同腦區(qū)的MN構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MNS），該系統(tǒng)能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行。研究表明，在語言、移情、動作理解和模仿、運(yùn)動想象及運(yùn)動學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理過程中其關(guān)鍵作用?，F(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三運(yùn)動想象療法鏡像療法虛擬現(xiàn)實技術(shù)現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三運(yùn)動想象療法運(yùn)動想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動活動，而不伴有明確的身體運(yùn)動的一種訓(xùn)練方法。最早用于技巧性體育運(yùn)動訓(xùn)練中，如高爾夫球技訓(xùn)練、跳水等?，F(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，如腦卒中的肢體功能訓(xùn)練，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中。心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromusculartheory,PM)是目前針對本療法的有力解釋。該理論基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲存了運(yùn)動計劃或“流程圖”這一概念，認(rèn)為想象運(yùn)動與真實運(yùn)動兩者具有類似的運(yùn)動神經(jīng)元通路，通過訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲的運(yùn)動模式，可以激活相應(yīng)的運(yùn)動控制區(qū)，實現(xiàn)運(yùn)動技巧的學(xué)習(xí)，達(dá)到與真實運(yùn)動相同的效果?，F(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（MirrorVisualFeedback，MVF）或平面鏡療法（mirrortherapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運(yùn)動功能障礙，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者。在鏡像治療中，患者看到健側(cè)肢體運(yùn)動的鏡像，就可以激活相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實際執(zhí)行動作時腦區(qū)電活動一致，因此有助于恢復(fù)受累側(cè)肢體的運(yùn)動功能。正是由于視覺反饋可以影響中樞感覺、運(yùn)動區(qū)的皮質(zhì)電活動，同時中樞又是具有部分可塑性的，因此，通過視覺反饋達(dá)到康復(fù)治療的目的也就有了可行性?，F(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（virtualreality，VR）

技術(shù)就是在計算機(jī)中建立一個模擬真實世界效果的特殊環(huán)境，通過各種傳感器設(shè)備，使用戶“沉浸”在這個虛擬環(huán)境中并進(jìn)行操作和控制，以達(dá)到特殊的目的。針對不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓(xùn)練平臺，使患者以做游戲或完成趣味性任務(wù)的方式進(jìn)行重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，以此調(diào)動患者的積極性?，F(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三生物療法生物治療藥物是一種使用生物方法產(chǎn)生的治療性材料。在卒中恢復(fù)中，最常用的是干細(xì)胞技術(shù)，營養(yǎng)因子也包含在此類別中?，F(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三干細(xì)胞技術(shù)：現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三干細(xì)胞是一類具有自我更新、多向分化潛能的細(xì)胞。根據(jù)在個體發(fā)育過程中出現(xiàn)的先后順序的不同，干細(xì)胞分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。按其功能又可分為全能干細(xì)胞、多能干細(xì)胞和專能干細(xì)胞?，F(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三移植方式：立體定向注射至病灶：需要細(xì)胞的量較少，直接就在病灶部位發(fā)揮作用，但這種方法創(chuàng)傷相對較大，可能會損傷正常腦組織。經(jīng)血管移植：損傷較小，且細(xì)胞分布廣泛，具有傳送大量細(xì)胞的能力，對神經(jīng)組織的干擾較小。但需要通過血腦屏障，移植的細(xì)胞有一部分會被脾臟和肺攝取，必要時還需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ挂浦驳募?xì)胞向病變部位遷移。經(jīng)腰穿注射入蛛網(wǎng)膜下腔：避開了血腦屏障的阻礙，有利于更多的移植細(xì)胞進(jìn)入腦內(nèi)?，F(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三移植部位：缺血半暗帶區(qū)是最適合的移植部位。因該區(qū)仍有側(cè)支循環(huán)且炎癥反應(yīng)較輕，從而避免了血供不足和炎性環(huán)境的不利影響?，F(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期三移植時間：移植的細(xì)胞在腦卒中的各階段均能存活，但在腦卒中急性期的細(xì)胞存活率低于亞急性期和晚期，其可能的原因有：嚴(yán)重的動脈梗死使得血供減少，使移植的細(xì)胞得到的營養(yǎng)減少；急性期的炎癥介質(zhì)和氧自由基等影響移植細(xì)胞存活；急性期產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)較少，不利于移植。現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期三促紅細(xì)胞生成素(EPO)干細(xì)胞信號分子

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)纖維母細(xì)胞生長因子(FGF)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)誘導(dǎo)軸突/樹突生長現(xiàn)在是51頁\一共有55頁\編輯于星期三從概念上講，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以通過重新排