陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,高鉀血癥,冠心病護(hù)理-10月

查房?jī)?nèi)容：一：病史匯報(bào)二：護(hù)理診斷護(hù)理措施三：提問與討論四：新進(jìn)展五：總結(jié)第一頁(yè)，共37頁(yè)。一、病史匯報(bào)第二頁(yè)，共37頁(yè)。主訴：發(fā)作性暈厥4周，發(fā)現(xiàn)血鉀升高1天第三頁(yè)，共37頁(yè)?，F(xiàn)病史患者女性，84歲，4周前（2014-9-21凌晨3時(shí)許）在家上廁所途中突發(fā)暈厥，每次持續(xù)不到1分鐘可緩解，反復(fù)發(fā)作多次，暈厥前后感心悸，持續(xù)時(shí)間不詳。急診予“胸外按壓、雙相同步120J電復(fù)律”后意識(shí)恢復(fù)，急診生化提示“鉀3.16mmol/L”，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂處理后收住我科（2014-9-21至2014-10-11），經(jīng)監(jiān)護(hù)、控制心室率、降糖、降壓、制酸、營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)服藥治療。昨日門診隨診時(shí)復(fù)查“血鉀5.96mmol/L”，予“停用厄貝沙坦，速尿針20mg靜脈注射”，今晨復(fù)查“血鉀6.6mmol/L”，患者無(wú)不適癥狀，擬“陣發(fā)性室性心動(dòng)過速高鉀血癥”再次收住入院第四頁(yè)，共37頁(yè)。既往史：高血壓、2型糖尿病、冠心病、雙眼白內(nèi)障過敏史：無(wú)家族史：父母親均已故，死因不詳，余1兄患者有“糖尿病”，余3哥1姐已故，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病個(gè)人史：出生于衢州市柯城區(qū)，從事農(nóng)民職業(yè)婚育史：23歲結(jié)婚，配偶已故（死因不詳），育有2子1女，其中1子及1女均患有“糖尿病”第五頁(yè)，共37頁(yè)。入院診斷1.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速2.高鉀血癥3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病左房增大心功能II級(jí)陣發(fā)性心房撲動(dòng)I度房室傳導(dǎo)阻滯4.高血壓病5.2型糖尿病6.雙眼白內(nèi)障7.頸動(dòng)脈硬化第六頁(yè)，共37頁(yè)。?？企w檢T36.7℃，P60次/分，R19次/分，BP143/66mmHg。神志清，精神可，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界臨界，心率：60次/分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。第七頁(yè)，共37頁(yè)。輔助檢查10月19日血化驗(yàn)示：鉀6.6mmol/L10月19日血化驗(yàn)示:鈉134.8mmol/l，鉀5.68mmol/l，氯94.3mmol/l10月20日血化驗(yàn)示：尿素10.15mmol/L，肌酐112.2μmol/L尿酸441.9μmol/L，糖7.54mmol/L，鉀5.16mmol/L10月22日血化驗(yàn)示：鉀4.86mmol/L心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯第八頁(yè)，共37頁(yè)。日常生活形態(tài)吸煙：無(wú)飲酒：無(wú)飲食：胃納可，每次半碗飯活動(dòng)：室內(nèi)活動(dòng)，無(wú)心悸不適睡眠：良好排泄：大小便正常第九頁(yè)，共37頁(yè)。心理社會(huì)狀況精神狀況：精神可，交流良好對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全，能積極配合治療家庭經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保報(bào)銷第十頁(yè)，共37頁(yè)。處理措施血化驗(yàn)示：鉀6.6mmol/L速尿20mg靜脈注射，10%GS10ml+葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，10%GS250ml+胰島素5U靜脈滴注血化驗(yàn)示：K5.68mmol/L速尿10mg靜脈注射第十一頁(yè)，共37頁(yè)。二、護(hù)理診斷與措施第十二頁(yè)，共37頁(yè)。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：惡性心律失常合作性問題：高鉀血癥有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常有關(guān)知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)第十三頁(yè)，共37頁(yè)。護(hù)理措施1.糾正高鉀血癥：立即停用含鉀的藥物與食物，遵醫(yī)囑采取各種措施降低血清鉀離子濃度，對(duì)抗心律失常。避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。2.病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征、尿量，及時(shí)血清鉀測(cè)定和心電圖檢查，注意心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常。3.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者遵守糖尿病飲食原則，避免進(jìn)食油煎油炸食物，適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，避免勞累。4.用藥護(hù)理：遵囑用藥；告知患者低血糖反應(yīng)及處理措施。5.健康宣教第十四頁(yè)，共37頁(yè)。三、提問與討論第十五頁(yè)，共37頁(yè)。1.什么是冠心??？冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)（1）典型胸痛

因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。（2）需要注意

一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死

約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他

可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)第十七頁(yè)，共37頁(yè)。治療1.生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等2.藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）3.血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。第十八頁(yè)，共37頁(yè)。第十九頁(yè)，共37頁(yè)。2.高血鉀的定義？鉀的正常值？血鉀濃度正常值3.5-5.5mmol/L,當(dāng)血清鉀濃度大于5.5mmol/L為高鉀血癥第二十頁(yè)，共37頁(yè)。3.引起高鉀血癥的原因有哪些？攝入過多如攝入含鉀高食物、輸入含鉀溶液太快、太多、輸入貯存過久的血液或大量使用青霉素鉀鹽等。腎排鉀減少見于腎功能衰竭的少尿期和無(wú)尿期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等。細(xì)胞內(nèi)鉀外移見于輸入不相合的血液或其他原因引起的嚴(yán)重溶血、缺氧、酸中毒以及外傷所致的擠壓綜合癥等。細(xì)胞外液容量減少見于脫水、失血或休克所致的血液濃縮。鉀在體內(nèi)分布異常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、某些藥物等第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。4.高血鉀的臨床表現(xiàn)高血鉀的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神智淡漠、感覺異常、肢體軟弱無(wú)力，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等嚴(yán)重者有循環(huán)障礙，竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室早搏和心室顫動(dòng)第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。5.一旦發(fā)生高血鉀，作為責(zé)任護(hù)士，你應(yīng)該如何處理？立即停用一切含鉀藥物或溶液避免進(jìn)食含鉀量高的食物，以免血鉀更加增高抗心律失常鈣和鉀有對(duì)抗作用，故靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml，能解K+對(duì)心肌的毒性作用，也可以將10%葡萄糖酸鈣溶液30-40ml加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注。迅速降低血清鉀的濃度，如采取禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀、排鉀等有效措施第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。（1）促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：a.靜脈注射5%碳酸氫鈉60-100ml，再繼續(xù)靜脈滴注5%碳酸氫鈉100-200ml這種高滲性堿性溶液，可增加血容量，血清鉀得到稀釋，降低血清鉀濃度，又能使鉀移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排除，有助于酸中毒的治療。鈉可使腎遠(yuǎn)曲小管的鈉、鉀交換增加，使鉀從尿中排出。b.用10%的葡萄糖溶液加入胰島素，靜脈滴注可使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血鉀濃度，必要時(shí)每3-4小時(shí)重復(fù)用藥c.對(duì)于腎功能不全不能輸入過多者，用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，每分鐘6滴作24小時(shí)緩慢持續(xù)靜脈滴第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。（2）增加鉀的排出：速尿靜脈注射。（3）陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用：口服陽(yáng)離子交換樹脂，每日四次每次15g?？蓮南缼ё咻^多的鉀離子。為防止便秘、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉。（4）透析療法：由腹膜透析和血液透析兩種第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。6.高血鉀急救流程血鉀高于5.5mmol/L床邊心電圖心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)立即停止一切含鉀藥物和食物攝入按醫(yī)囑用藥血鉀大于6.5mmol/L在內(nèi)科治療同時(shí)，必要時(shí)血液透析或腹膜透析心臟停搏者行CPR應(yīng)用拮抗劑：鈣劑、碳酸氫鈉、胰島素腸道排鉀：口服陽(yáng)離子交換樹脂排鉀利尿劑：速尿第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。7.接獲檢驗(yàn)科危急值電告時(shí)應(yīng)如何做？第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。危急值報(bào)告流程檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)護(hù)士檢驗(yàn)記錄項(xiàng)目1.患者姓名、住院號(hào)、科室2.檢驗(yàn)項(xiàng)目、送標(biāo)本時(shí)間3.檢驗(yàn)結(jié)果（包括重復(fù)檢驗(yàn)結(jié)果）4.危急值報(bào)告時(shí)間5.向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間6.檢驗(yàn)報(bào)告人員姓名7.病區(qū)接收護(hù)士姓名病區(qū)護(hù)士接到電話報(bào)告護(hù)士記錄項(xiàng)目1.病人姓名、住院號(hào)2危急值結(jié)果3.接到電話報(bào)告時(shí)間4.接收護(hù)士姓名5.檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)師通知順序病人治療組醫(yī)生或當(dāng)日值班醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生（必要時(shí)）科主任（必要時(shí)）醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)）被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處理要求：1.病區(qū)接到危急值后應(yīng)在半個(gè)小時(shí)內(nèi)做出相應(yīng)處理2.相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報(bào)告并處理后及時(shí)復(fù)查第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱危急值范圍備注血?dú)鈖H＜7.20或＞7.58pCO2＜1.20kPa或＞8.66kPapO2＜5.33kPa或＞46.66kPa氧飽和度＜70%血清鉀＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L2010.12.11將原來＜2.50mmol/L調(diào)整為現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

血清鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L葡萄糖＜2.5mmol/L或＞27.9mmol/L凝血酶原時(shí)間＞20seINR＞5.0抗凝治療者INR＞4.0

血小板計(jì)數(shù)（非腫瘤）＜20×109/L

第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。8.常見哪些會(huì)引起鉀升高的藥物和富含鉀的食物？請(qǐng)舉例說明。含鉀食物分布很廣，幾乎所有的動(dòng)植物中均含鉀，尤以豆類、蔬菜、水果的含量最高。水果中以香蕉、橘子含鉀量最多。豆類含鉀量高的主要有黃豆、青豆、綠豆、蠶豆等，以黃豆含量最高。蔬菜中含鉀多的是菠菜、山藥、土豆、芹菜、萵苣、大蔥等。除此之外，玉米面、蕎麥面以及牛奶、雞肉、黃魚等也有一定的含量。引起鉀升高的藥物：安體舒通、厄貝沙坦。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。9.該病人健康宣教

1生活作息要有規(guī)律，保證睡眠充足。精神要放松，避免精神過度緊張，避免激動(dòng)。2、適當(dāng)做力所能及的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，適可而止以及持之以恒。運(yùn)動(dòng)量要按本人實(shí)際情況而定。不宜做過量及過激烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)不能令身體感動(dòng)不適，特別是出現(xiàn)心絞痛時(shí)，常表示運(yùn)動(dòng)量已過度。一般最大運(yùn)動(dòng)量也只能慢跑，一般可做太極拳、散步等運(yùn)動(dòng)量不大的運(yùn)動(dòng)及參加有益心身的文娛活動(dòng)。3、盡量少吃脂肪類食物及高糖、高熱量飲品，多用植物油（以粟米油最好）代替動(dòng)物油，少吃含膽固醇多的食物（如肥肉、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚、蝦米、膏蟹及豬腦、年腦、羊腦等），適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬菜、水果類食物。4、常備一些應(yīng)急藥物如硝酸甘油類藥，以備心絞痛發(fā)作時(shí)用。如硝酸甘油片、消心痛片等。在打算做一些較消耗體力或精神的活動(dòng)時(shí)（如演講、遠(yuǎn)行等），可先含服消心痛一片以策安全。5、要注意有無(wú)出血的情況，如排黑便等及時(shí)找醫(yī)生，注意低血糖反應(yīng)及處理措施6.心內(nèi)科及內(nèi)分泌科門診隨診

第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。四、新知識(shí)：鉀離子對(duì)心電活動(dòng)的意義第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過程和動(dòng)作電位心肌細(xì)胞在興奮時(shí)所發(fā)生的電位變化稱為動(dòng)作電位，即心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程。分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。1.0相（去極化期）：心肌細(xì)胞受刺激時(shí)鈉通道開放，細(xì)胞外液中的大量Na+滲入細(xì)胞內(nèi)，膜內(nèi)電位從靜息狀態(tài)的-90mV迅速上升到+30mV，形成動(dòng)作電位的上升支即0相，0相非常短暫，僅點(diǎn)1-2ms。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。相當(dāng)于心電圖QRS波群的前半。2.1相（早期快速?gòu)?fù)極相）：心肌細(xì)胞經(jīng)過除極后，又逐漸恢復(fù)負(fù)電位稱為復(fù)極，動(dòng)作電位到達(dá)頂峰后，立即開始復(fù)極，在復(fù)極開始到達(dá)零電位形成1相。此時(shí)Na+的內(nèi)流已銳減，細(xì)胞膜對(duì)K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內(nèi)流，其中K+外流是主要的，使膜內(nèi)電位快速自+20mV下降至0線形成1相。約占10ms。相當(dāng)心電圖QRS波群的后半部。3.2相（平臺(tái)期）：為緩慢復(fù)極化階段。