護(hù)理病例討論

護(hù)理病例討論第1頁/共44頁病例1郭寶愛，女，67歲，平素體健?；颊?小時前因外傷傷及頭、胸、腹部及四肢，當(dāng)即疼痛不適，程度中等，無惡心、嘔吐，無嘔血、無咖啡色嘔吐物；無發(fā)熱、寒戰(zhàn)；急診來院。體檢：T35.2℃P87次/分R28次/分Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，左上腹壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部未觸及明顯包塊。肝腎區(qū)無叩擊痛。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，震水音陰性，腸鳴音3次/分，未聞及血管雜音。

第2頁/共44頁輔助檢查：CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶；右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、右側(cè)鼻骨骨折；雙肺間質(zhì)性改變；提示脾破裂；雙側(cè)恥骨骨折；頸椎退行性變；左肱骨骨折；彩超：脾周積液--脾破裂待排除。第3頁/共44頁第4頁/共44頁第5頁/共44頁第6頁/共44頁第7頁/共44頁第8頁/共44頁第9頁/共44頁第10頁/共44頁第11頁/共44頁第12頁/共44頁第13頁/共44頁初步診斷1.脾破裂

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.左肱骨骨折

4.恥骨骨折

5.右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁

6.右側(cè)鼻骨骨折

7.腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶

8.雙肺間質(zhì)性改變第14頁/共44頁處理

入室后迅速給予綜合心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、輸血、止血、預(yù)防并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能等搶救治療。骨外科醫(yī)師給予左上肢及左小腿石膏外固定。神經(jīng)外科醫(yī)師給予清創(chuàng)縫合術(shù)。普外科醫(yī)師看過病人，建議繼續(xù)保守治療，注意觀察生命體征變化，及時復(fù)查腹部彩超。目前患者血氧飽和度維持在100%，心率85次/分左右，血壓135/69mmHg左右。第15頁/共44頁診療經(jīng)過：2016-10-1520:00

范磊醫(yī)師為患者行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)2016-10-1520:40

請骨外科郝濱主治醫(yī)師會診，考慮符合骨盆骨折、左側(cè)肱骨骨折、左側(cè)脛腓骨骨折診斷，暫給予石膏外固定，病情允許后行左跟骨牽引術(shù)，注意觀察生命體征變化，注意傷肢腫脹變化，警惕骨筋膜室綜合征，完善骨盆三維CT、右手X片檢查，病情穩(wěn)定且傷肢腫脹消退后行手術(shù)治療。第16頁/共44頁2016-10-1522:20

神志清，精神欠佳，存在多發(fā)頭皮裂傷并活動性出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，為協(xié)助診治，請神經(jīng)外科張樹恒主治醫(yī)師會診，給予行清創(chuàng)縫合術(shù)，注意觀察意識變化，及時復(fù)查顱腦CT。2016-10-1602:00

患者病情危重，多發(fā)傷，出血多，血壓在90/60mmHg，血常規(guī)示RBC3.56×1012/LHGB107g/L凝血酶原時間:13.00S凝血酶時間:12.3S部分凝血酶原時間:22.10S，為糾正貧血，改善凝血功能，給予輸注B型、RH+血漿200ml濃紅4u，于2016年10月15日，22：10開始，2016年10月16日，01：26輸注完畢，輸注過程順利。第17頁/共44頁現(xiàn)病情此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本2016-10-1807:00

患者神志清，精神不振，夜間睡眠差，感頭疼明顯，給予枸櫞酸芬太尼泵入，鼻導(dǎo)管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血壓123/69mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及啰音；心音有力，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟。2016-10-1907:00

患者病情較前好轉(zhuǎn)，神志清，精神差，頭痛減輕，疼痛可耐受，無胸悶、憋氣，無頭暈、心悸，鼻導(dǎo)管給氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血壓126/70

mmhg，今晨體溫36.5℃，頭部彈力網(wǎng)帽包扎固定，無滲血，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，移動性濁音陰性。左上肢石膏外固定，指端感覺活動可，左下肢石膏外固定，趾端活動、感覺可，左下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動弱，余肢體活動正常。第18頁/共44頁討論問題1.臨床輸血指征?2.CVC護(hù)理?3.神經(jīng)外科系統(tǒng)觀察要點(diǎn)?4.石膏外固定護(hù)理觀察及并發(fā)癥處理?5.左下肢水腫原因?第19頁/共44頁病例2患者，女，32歲，既往體??；因胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸內(nèi)科。體檢：T37.2℃、P90次/分、R23次/分、Bp141/83mmHg

，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分，節(jié)律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：ECG示竇性心律。胸部ＣＴ示：雙肺炎性病灶，建議治療后復(fù)查。

第20頁/共44頁于2016-10-1517:02轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊卟∏橹?，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分左右，節(jié)律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。第21頁/共44頁目前診斷：1.雙肺炎

2.產(chǎn)褥期轉(zhuǎn)入處理：入室后迅速給予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗病毒、改善心功能等藥物治療。密切觀察病情變化，及時處理。第22頁/共44頁第23頁/共44頁第24頁/共44頁第25頁/共44頁第26頁/共44頁第27頁/共44頁第28頁/共44頁第29頁/共44頁第30頁/共44頁2016-10-16，12:00趙將勇副主任醫(yī)師聯(lián)合鄭云愛副主任醫(yī)師查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋較前減輕，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度95%左右，心率90次/分左右，血壓110/70mmHg左右，雙肺呼吸音低、粗，雙肺可聞及大量濕啰音，心音可，劍突下明顯，律齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆，叩診鼓音，雙下肢無水腫。今復(fù)查D-二聚體測定3.42ug/ml提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要時肺動脈造影檢查，注意復(fù)查；超敏C反應(yīng)蛋白:24.9mg/L肺炎支原體抗體IgM:陽性，肺炎衣原體抗體:陰性肺炎支原體抗體IgG:陰性提示肺炎支原體感染，給予加用阿奇霉素抗感染治療，注意復(fù)查；血常規(guī)示：中度貧血，考慮患者產(chǎn)后恢復(fù)期，注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，定時復(fù)查。第31頁/共44頁綜上所述，患者目前診斷：1、心力衰竭2、肺炎支原體肺炎3、產(chǎn)褥期4、貧血此病人胸悶、呼吸困難發(fā)病，剖宮產(chǎn)術(shù)后，不能排除肺栓塞可能，待患者生命體征穩(wěn)定，可給予完善肺動脈CTA檢查，密切觀察病情變化，及時處理。第32頁/共44頁2016-10-17，10:00

趙將勇副主任醫(yī)師查房,分析病情指出:患者病情好轉(zhuǎn),神志清,精神可,飲食睡眠可,無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨體溫36.5℃，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。囑繼續(xù)給予抗感染、利尿改善循環(huán)等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及保護(hù)重要臟器功能等治療，鼓勵患者咳嗽促進(jìn)排痰，注意肢體活動，預(yù)防上靜脈血栓形成。注意患者病情變化，及時處理。第33頁/共44頁2016-10-17，14：00目前情況：患者病情好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ2分，神志清，精神可，飲食睡眠可，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，體溫正常，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。第34頁/共44頁目前診斷：1、心力衰竭

2、肺炎支原體肺炎

3、產(chǎn)褥期

4、貧血轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)科后繼續(xù)給予抗感染治療，建議完善待完善肺動脈CTA檢查。注意患者病情變化，及時處理。第35頁/共44頁討論問題1.下肢靜脈血栓原因？2.患者產(chǎn)后幾天易出現(xiàn)此種情況？3.患者神志模糊原因？4.心衰診斷依據(jù)？出現(xiàn)肺炎的原因？5.產(chǎn)褥期的保養(yǎng)要點(diǎn)？如何對產(chǎn)婦進(jìn)行正確宣教？出院后是否影響哺乳？第36頁/共44頁病歷31入院查體：T36.6℃，P56次?分R14次?分BP189?86mmHg.老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，下腹腹肌稍緊，右下腹壓痛無反跳痛，腹部未觸及明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛。直腸指診未見異常。既往史：既往身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無結(jié)核，乙肝等傳染病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史等。

現(xiàn)病史：患者因腹部疼痛不適半月余，呈持續(xù)性鈍痛，間斷性加重，于2016.07.0309:22門診以不完全性腸梗阻入院?；颊吡帜?，女，85歲，住院號：277323第37頁/共44頁輔助檢查27.3:X線：主動脈硬化；左心室輕度增大CT：回盲部腸壁增厚伴回腸不全梗阻；肝臟多發(fā)囊腫腸鏡病理：直腸腺癌B超：雙下肢動脈廣泛粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，右側(cè)髂前及足背動脈不完全閉塞不排除，左側(cè)脛前及足背動脈缺血實(shí)驗(yàn)室：K+3.2mmol?L7.11:B超：升主動脈增寬，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，主動脈瓣輕度反流。7.12血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓70mmHgK2.9mmol/L紅細(xì)胞外液剩余堿4.1mmol/L第38頁/共44頁輔助檢查4術(shù)后檢查結(jié)果示：7.15CT：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死表現(xiàn)，雙側(cè)墜積性肺炎大病理結(jié)果示：（右半結(jié)腸）高中分化腺癌。實(shí)驗(yàn)室：7.15部分凝血酶原時間44.4SD-二聚體測定2.55ug?ml纖維蛋白原4.76g/LB型鈉尿肽163.1ng?1血清肌紅蛋白229.9ug/L總蛋白46.9g/LNa132mmol/L7.16血?dú)夥治鯧3.0mmol/LNa130mmol/L7.25部分凝血酶原時間41.6S纖維蛋白原7.62g/L

7.28血小板510x109?LNa132mmol?L總蛋白61.2g/L第39頁/共44頁治療3010304完善檢查，給予補(bǔ)鉀營養(yǎng)對癥治療07.1408:00進(jìn)入手術(shù)室在全麻下行結(jié)腸癌右半結(jié)腸根治性切除術(shù).術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療;7.1500:45突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈，呼之不應(yīng)，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體可見活動，右側(cè)病理征陽性,07:45完善頭顱CT未見明顯異常;7.16.09:44復(fù)查CT并報(bào)危急值：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死，雙肺墜積性肺炎。給予抗凝治療。于術(shù)4轉(zhuǎn)我科，腹腔引流管一條，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)導(dǎo)尿。右側(cè)肢體癱瘓，肌力0級，痰多。遵醫(yī)囑給予消炎、化痰、促清醒、抗凝及營養(yǎng)藥物治療。第40頁/共44頁治療30103047.21開始給