護理查房月日

護理查房月日第1頁/共43頁三討論內(nèi)容（包括討論分析、評價、新進展）第2頁/共43頁大家經(jīng)過討論認為該患者的護理診斷明確，護理措施落實好，無護理并發(fā)癥發(fā)生。邵蘊慧護師認為術(shù)前需補充護理診斷：PC感染/與腎結(jié)石存在有關(guān)。護理措施：1密切觀察生命體征變化特別是體溫的變化，按病情需要監(jiān)測體溫。2遵醫(yī)囑補液抗炎治療。3做好腎造瘺管的護理。4定期監(jiān)測血尿常規(guī)及血尿培養(yǎng)變化。第3頁/共43頁術(shù)后需補充護理診斷（一）潛在并發(fā)癥：周圍臟器損傷、腎盂輸尿管狹窄、感染性休克。護理措施：1術(shù)后嚴密觀察病情變化，如有異常及時匯報醫(yī)生。2監(jiān)測各項生命體征，特別是神志，體溫，血壓等變化。3監(jiān)測各項血液指標(biāo)。第4頁/共43頁 （二）排尿型態(tài)改變。護理措施：1評估病人排尿型態(tài)，有無尿道口不適，自感尿頻、尿急等癥狀，程度。2告知病人及家屬留置導(dǎo)尿及腎造瘺的目的及相關(guān)注意事項。3指導(dǎo)多飲水，保持尿道口清潔，每日會陰消毒bid，防止尿路感染。4保持引流管通暢，防止扭曲，折疊，堵塞。5給予排尿功能鍛煉，定時夾閉、開啟，以便早日拔除尿管。第5頁/共43頁提問何為心力衰竭：（杜環(huán)回答）心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。第6頁/共43頁提問心功能如何分級：（范夢婷回答）以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將心功能狀態(tài)分為四級： 一級：體力活動不受限制，日?；顒硬灰鹦墓δ懿蝗谋憩F(xiàn)。 二級(即心衰Ⅰ度)：體力活動輕度受限制，一般活動可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀。 三級(即心衰Ⅱ度)：體力活動明顯受限制，輕度活動即可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀。 四級(即心衰Ⅲ度)：體力活動重度受限制，病人不能從事任何活動，即使在休息時也可出現(xiàn)心衰的各種癥狀和體征。第7頁/共43頁學(xué)習(xí)心力衰竭的分類心力衰竭的分類有很多方法，按起病發(fā)展的速度分為：急性心力衰竭（包括急性肺水腫和心原性休克）和慢性心力衰竭。急性和慢性在不同的因素作用下可相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)不同但無時間上的劃分。第8頁/共43頁學(xué)習(xí)按心力衰竭的部位分為：左心衰竭，病理改變?yōu)榉窝h(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足。包括：左房負荷過重性心力衰竭，左室舒張功能降低性心力衰竭，左室容量負荷過重性心力衰竭，左室收縮力降低性心力衰竭。右心衰竭，病理改變?yōu)轶w靜脈回流受阻，器官淤血。全心衰竭，病理改變?yōu)殪o脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足，同時具有雙側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)。第9頁/共43頁學(xué)習(xí)按心力衰竭時心排血量分類：高心排血量型心力衰竭，休息時心排血量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排血量仍然減少，不能滿足機體的需要。低心排血量型心力衰竭，因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排血量減少。按心臟收縮和舒張功能分為：收縮功能障礙性心力衰竭，心臟收縮無力，心排血量減少。舒張功能障礙性心力衰竭，心室主動松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排血量減少?；旌闲孕牧λソ撸瑫r具有收縮和舒張功能不全。第10頁/共43頁學(xué)習(xí)按心力衰竭時的病理變化分類：原發(fā)性心力衰竭減退性心力衰竭，如冠心病、心肌病。負荷（前后）過度性心力衰竭，如高血壓、主動脈瓣狹窄；主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全。負荷不足性心力衰竭，如二尖瓣狹窄和心包填塞。第11頁/共43頁學(xué)習(xí)按心力衰竭時的血流動力學(xué)方向分類：后向性心力衰竭，心室不能將靜脈回流的血液排空，導(dǎo)致肺和體循環(huán)淤血。前向性心力衰竭，心室排血能力減弱，動脈系統(tǒng)灌注不足。雙向性心力衰竭，同時具有后向和前向心力衰竭。第12頁/共43頁學(xué)習(xí)按臨床癥狀的有無分型：亞臨床型心力衰竭，有稱隱性或無癥狀性心力衰竭心功能已經(jīng)減退，血流動力學(xué)異常，但臨床上無心力衰竭的表現(xiàn)。臨床型心力衰竭：有心力衰竭的癥狀和體征。第13頁/共43頁 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的臨床分析及處理 近年隨著經(jīng)驗的積累及腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一。像其他手術(shù)一樣，PCNL也會不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發(fā)癥，對其并發(fā)癥的積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及妥善處置是十分重要的。如何有效減少并發(fā)癥是目前經(jīng)皮腎鏡手術(shù)發(fā)展的一個重要課題。第14頁/共43頁

1由于PCNL術(shù)式的自身特點，出血最常見，是影響PCNL的一個重要因素，輕者影響手術(shù)操作，重則危及患者生命。出血的原因有腎穿刺損傷肋間血管、腎實質(zhì)血管、腎門血管、操作不當(dāng)或高齡，合并肝功能不全、凝血機制障礙、高血壓、糖尿病患者發(fā)生出血等嚴重并發(fā)癥是其他患者的2～3倍。遲發(fā)性出血的原因主要系動-靜脈瘺、假性動脈瘤。了解腎血管的解剖特點，選擇適宜的穿刺路徑有利于減少出血。此外，根據(jù)結(jié)石和患者具體情況，盡可能分期手術(shù)，一般在一期手術(shù)后3～5d，經(jīng)過原來留置成熟的腎造瘺通道可獲得較好的視野，并可減少出血及縮短手術(shù)時間[2]。大量出血可形成腎周血腫、感染，導(dǎo)致腎功能不全，出血多可保守治療。本組3例經(jīng)保守治療無效后行選擇性腎動脈栓塞術(shù)。第15頁/共43頁2胸膜損傷可引起液胸、氣胸或血胸等并發(fā)癥，這與PCNL經(jīng)過肋間穿刺入路密切相關(guān)。本組2例胸膜損傷，1例經(jīng)12肋緣上穿刺，誤經(jīng)11肋緣上穿刺，提示高位穿刺有損傷胸膜的可能，應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后密切觀察;1例患者主要表現(xiàn)為胸悶、氣促及酸中毒，在拔除腎造瘺管后出現(xiàn)以上癥狀，確診需胸片。一般在保持引流通暢的情況下，少量氣胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流并密切觀察呼吸情況。第16頁/共43頁3液體外滲與吸收是PCNL的另一個缺點。集合系統(tǒng)被撕裂或穿孔、灌注壓過高、引流不暢或術(shù)中peelaway鞘脫出等每個環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均可導(dǎo)致液體或尿液滲出至腹膜后、腹腔或胸腔等，造成腹膜后積液、腹腔積液或胸腔積液，引起假性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，少量液體外滲可自行吸收，大量外滲可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙或體溫調(diào)節(jié)紊亂，造成生命威脅。為防止液體外滲引起并發(fā)癥，灌注液應(yīng)用生理鹽水，而不用蒸餾水，保持低壓灌注，引流通暢，懷疑水中毒及低鈉血癥應(yīng)立即終止手術(shù)，限制晶體入量，并予以利尿治療。第17頁/共43頁4結(jié)腸損傷是腹腔臟器損傷中最為常見和較為嚴重的并發(fā)癥，通常與解剖變異及低位穿刺徑路有關(guān)。腎后位結(jié)腸是重要原因，腎后位結(jié)腸多位于左腎下極，常見于高齡、馬蹄腎、游走腎、結(jié)腸擴張、體瘦腹膜后脂肪薄及既往手術(shù)史的高?；颊遊3]。結(jié)腸穿孔不易早期發(fā)現(xiàn)，需經(jīng)腹部CT、順行或逆行腎盂造影或結(jié)腸造影確定。若結(jié)腸穿孔是腹膜內(nèi)的或出現(xiàn)不能控制的感染應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。但大多數(shù)結(jié)腸穿孔是腹膜外的，可保守治療。第18頁/共43頁5PCNL患者術(shù)后發(fā)熱是僅次于出血的常見并發(fā)癥，可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成份、大量出血、引流不暢、周圍臟器損傷、術(shù)前合并尿路感染等有關(guān)，尤其是術(shù)前有尿路感染者或術(shù)中腎穿刺時才發(fā)現(xiàn)腎積膿者，最好于腎造瘺后行二期取石術(shù)，以避免加重感染甚至敗血癥的發(fā)生。第19頁/共43頁 盡管PCNL是治療上尿路結(jié)石的有效手段，但仍有風(fēng)險，要充分認識PCNL并發(fā)癥的原因，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，手術(shù)技巧熟練，術(shù)后及時處理，才能有效防止PCNL并發(fā)癥的發(fā)生，進一步達到更加微創(chuàng)、術(shù)后不留造瘺管的“無管化”PCNL手術(shù)效果。第20頁/共43頁新進展泌尿系結(jié)石的研究新進展第21頁/共43頁一、泌尿系結(jié)石成因的新觀點與假說1細胞膜磷脂異常參與特發(fā)性草酸鈣結(jié)石的形成膜草酸轉(zhuǎn)運增加促進高草酸尿的形成,導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石。2特發(fā)性復(fù)發(fā)含鈣結(jié)石(IRCU)：是一種發(fā)生在細胞水平的疾病,氧化/抗氧化失衡、礦物質(zhì)代謝紊亂可能是發(fā)病原因之一。血漿中抗氧化物質(zhì)含量明顯減少。與血尿酸及白蛋白濃度降低、尿酸排泄增多以及代謝率降低相關(guān),可促進尿磷的排泄。第22頁/共43頁3炎癥與泌尿系成因的關(guān)系單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)是一種強效的趨化細胞因子，其中MCP-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟。MCP-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用。4缺氧誘導(dǎo)泌尿系形成腎乳頭部缺氧可引起腎小管損傷,使尿液酸化異常,進而促進結(jié)晶附著。如果血管損傷（動脈粥樣硬化）導(dǎo)致間質(zhì)鈣化，參與結(jié)石形成,則低氧進一步加劇。乳頭部缺氧可增加對草酸毒性的敏感性。草酸作用于小管和間質(zhì)細胞，導(dǎo)致腔內(nèi)結(jié)晶粘附。第23頁/共43頁5特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳基礎(chǔ)特發(fā)性結(jié)石病是一類復(fù)雜的、多病因的疾病,是遺傳因素和環(huán)境共同作用的結(jié)果。明確認可的危險因子包括高草酸尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏,可能參與這些危險因子作用的基因已被提出。側(cè)重于易感基因及主導(dǎo)基因的研究,也是今后基因治療的靶點。已知可能的相關(guān)易感基因包括:(1)特發(fā)性高草酸尿(2)特發(fā)性高鈣尿癥(3)特發(fā)性低枸櫞酸尿(4)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石成石基質(zhì)或抑制物異常第24頁/共43頁6胱氨酸尿癥為基因突變所導(dǎo)致的一種遺傳性疾?。弘装彼嵩谀I小管重吸收障礙,進而引起胱氨酸在尿中的溶解度降低,從而形成胱氨酸結(jié)石。7尿酸結(jié)石與草酸鈣結(jié)石的相互關(guān)系尿酸晶體可通過取向附生機制誘發(fā)草酸鈣結(jié)晶形成,或通過降低尿中抑制因素水平,從而促進草酸鈣結(jié)石的形成。可溶性尿酸鹽通過鹽析作用從而促進草酸鈣結(jié)石晶體的成核及聚集。尿酸降低尿pH環(huán)境也有利于草酸鈣結(jié)晶的形成。草酸鈣結(jié)石病人的尿中尿酸水平高于正常,通過應(yīng)用別嘌呤醇降低尿尿酸時能夠減少草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。第25頁/共43頁8肥胖患者尿液異常導(dǎo)致結(jié)石高發(fā)1）尿中各種晶體形成相關(guān)成分分泌明顯增加,導(dǎo)致高尿酸尿、高鈣尿、高草酸尿等。2）尿石形成抑制物質(zhì)-枸櫞酸鹽含量的減少,進一步增加了尿石形成的危險。3）飲食中的高動物蛋白的攝入,增加了機體的酸負荷,導(dǎo)致尿pH值下降,進而導(dǎo)致了鈣排泄增加,枸櫞酸鹽排泄減少。4）糖尿病高發(fā),高糖更促進高鈣尿的形成。5）痛風(fēng)高發(fā),更加促進高尿酸尿的發(fā)生。6）胰島素抵抗使腎臟分泌氨減少,導(dǎo)致尿pH值下降(酸化),體重與尿pH值成反比關(guān)系,體重越重,尿液越偏酸,易形成結(jié)石。第26頁/共43頁9膽固醇與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性對結(jié)石成分的分析發(fā)現(xiàn):結(jié)石中含有膽固醇,包括不酯化的膽固醇和酯化的膽固醇。血管因素(與酯化膽固醇含量相關(guān),如動脈粥樣硬化)可能參與結(jié)石的形成,可能是結(jié)石形成的早期事件。10神經(jīng)內(nèi)分泌與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性應(yīng)激性生活事件導(dǎo)致尿中結(jié)晶相關(guān)成分(尿鈣、草酸和尿酸)排泄增加。神經(jīng)心理因素與泌尿系結(jié)石的種類相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌可能參與結(jié)石的發(fā)病。第27頁/共43頁11基質(zhì)(matrix)在泌尿系結(jié)石成因中的作用基質(zhì)的主要組成物質(zhì)為基質(zhì)蛋白、氨基葡聚糖類(又稱為酸性粘多糖)和碳水化合物,基質(zhì)在尿石形成中的具體作用機制包括:基質(zhì)可作為異質(zhì)成核的誘發(fā)物從而促進成核;尿中蛋白能夠強力結(jié)合鈣和/或磷,在形成基質(zhì)的過程中即可導(dǎo)致鈣和/或磷的過飽和,促進晶體的形成;基質(zhì)可作為結(jié)石晶體形成過程中的黏結(jié)物加固結(jié)石晶體的聚集、或構(gòu)成模板提供結(jié)石晶體有序的礦化、或形成纖維網(wǎng)將晶體纏結(jié)成團,也可填充在晶體周圍構(gòu)成團塊;基質(zhì)可將晶體團塊黏結(jié)在尿路上皮表面,形成固定顆粒,繼續(xù)生長;包圍在晶體或顆粒表面的基質(zhì)形成保護膜,防止晶體在不飽和時溶解。第28頁/共43頁二、泌尿系結(jié)石防治最新亮點㈠飲食預(yù)防的重要作用1多喝水習(xí)慣喝水少是泌尿系結(jié)石發(fā)病的重要危險因素,結(jié)晶聚集和潴留是形成結(jié)石的必要條件。2高鈣飲食高鈣飲食可使腸道草酸與鈣結(jié)合成不吸收的草酸鈣,從而降低草酸的吸收,草酸是形成泌尿系結(jié)石的主要危險因素。值得注意的現(xiàn)象是高鈣飲食的人群可使泌尿系結(jié)石發(fā)病率下降,而補充鈣制劑的人群則使結(jié)石的發(fā)病率上升。高鈣飲食也要結(jié)合多喝水、補充鉀鹽、鎂鹽和磷酸鹽才能更好發(fā)揮預(yù)防泌尿系結(jié)石的作用,否則只會增加產(chǎn)生泌尿系結(jié)石發(fā)生的危險性。第29頁/共43頁3避免飲用等滲運動飲料等滲運動飲料可通過誘發(fā)膀胱內(nèi)結(jié)石基質(zhì)的形成,增加結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險。4多吃食物纖維素食物纖維素的攝入與泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈負相關(guān),其機制可能是由于:①腸管內(nèi)草酸吸收減少。②腸管轉(zhuǎn)運時間縮短。③腸管內(nèi)環(huán)境的改變。④激素應(yīng)答變化。⑤高纖維素食物產(chǎn)生的熱量少。這些因素的綜合作用使尿酸生成減少,抑制了結(jié)石形成。所以食用食物纖維素是有益的,但要注意避免食用含草酸豐富的食物纖維,如巧克力、菠菜、蕃茄、馬鈴薯、甜菜、咖啡、可樂、各種堅果、大黃、草莓、茶和麥麩等,以減少腸源性草酸的吸收。第30頁/共43頁5改變飲食習(xí)慣結(jié)石與高動物蛋白、高糖飲食及習(xí)慣性飲水少,喜吃鹵味,口味偏咸,喜吃腌制品等飲食習(xí)慣及體育活動減少有密切的關(guān)系。第31頁/共43頁㈡藥物對泌尿系結(jié)石的預(yù)防作用1調(diào)節(jié)腸道菌群,治療結(jié)石炎性腸病中產(chǎn)甲酸草酸桿菌(可分解胃腸道草酸的正常菌群)菌落減少是尿石癥的致病因素之一。通過調(diào)節(jié)腸道菌群可降低腸源性高草酸尿,從而達到治療結(jié)石的目的。2控制抗生素濫用,防治結(jié)石抗生素的應(yīng)用可使人類胃腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌減少,從而導(dǎo)致腸源性高草酸尿的發(fā)生?？刂瓶股氐臑E用,特別是能作用于胃腸道革蘭陰性厭氧菌的抗生素,如第四代喹諾酮類藥物莫西沙星等。第32頁/共43頁3維生素類①維生素C:是一種很好的抗氧化劑，可防止腎臟上皮細胞受到自由基的損傷而預(yù)防草酸鈣結(jié)晶形成,VitC攝入的利弊仍存在爭論，VitC的過多攝入增加了人類患高草酸尿和腎結(jié)石的風(fēng)險。②維生素B6:維生素B6是催化乙醛酸形成甘氨酸酶系的輔酶,缺乏時,乙醛酸不能形成甘氨酸,使草酸升高,促使草酸鈣結(jié)石的生成。③維生素K:可明顯降低尿草酸含量,并能減少腎草酸鈣結(jié)晶的數(shù)量。④維生素E：可預(yù)防過氧化損傷,恢復(fù)腎組織的抗氧化機制和谷胱甘肽氧化還原系統(tǒng)平衡，可抑制草酸鈣結(jié)晶的沉積。第33頁/共43頁4噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑能減少尿草酸量和腸內(nèi)草酸的吸收,使尿鈣下降,不良反應(yīng)是導(dǎo)致血鈣正常的甲狀旁腺亢進的漏診,加重糖尿病、痛風(fēng)和勃起功能障礙。5枸櫞酸根枸櫞酸根是尿中主要的陰離子,也是鈣性泌尿系結(jié)石的重要抑制因子。第34頁/共43頁6硫代硫酸鈉治療復(fù)發(fā)性含鈣結(jié)石硫代硫酸鈉可能是成石抑制物,并具有抗氧化損傷作用,逆轉(zhuǎn)特發(fā)性復(fù)發(fā)含鈣結(jié)石患者的氧化/抗氧化失衡。7氧化硫硫桿菌溶結(jié)療法動物實驗證實,專性自養(yǎng)極端嗜酸性的氧化硫硫桿菌可溶解各類泌尿系結(jié)石,其中對于磷酸鈣結(jié)石溶石效果最佳,。這一創(chuàng)新療法可適用于ESWL術(shù)后殘石的溶解以及泌尿道支架所遮蓋的結(jié)石結(jié)晶的溶解。第35頁/共43頁㈢藥物排石治療1、鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平由于輸尿管壁主要由平滑肌細胞組成,而且其蠕動功能的發(fā)揮受細胞內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)節(jié),通過減少細胞內(nèi)鈣離子濃度可抑制輸尿管收縮,進而可緩解疼痛和減少腎絞痛的發(fā)生。提高結(jié)石排出率。2、α-腎上腺能受體拮抗劑：α1A受體對輸尿管收縮起主要作用。在輸尿管遠段的表達密度較輸尿管近、中段為高。高選擇性α1受體拮抗劑如坦索羅辛能促進輸尿管結(jié)石的排出,減輕腎絞痛,提高ESML和URL術(shù)后的排石率。第36頁/共43頁三、泌尿系結(jié)石治療技術(shù)新進展隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,目前泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化,改變了長久以來以開放性手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療方法,絕大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石均可以通過微創(chuàng)治療達到滿意的治療目的。近些年來,光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展,也不斷推動著結(jié)石治療手段和方法向前進展。第37頁/共43頁㈠開放手術(shù)開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法。就目前情況而言,對于巨大鹿角形等復(fù)雜性腎結(jié)石,以及伴發(fā)感染、并發(fā)腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄畸形存在時,手術(shù)仍是一種主要的治療方法。第38頁/共43頁