護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范幻燈片1

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范幻燈片1第1頁(yè)/共48頁(yè)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷(xiāo)的憑證二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性第2頁(yè)/共48頁(yè)基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第3頁(yè)/共48頁(yè)一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)第4頁(yè)/共48頁(yè)體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。第5頁(yè)/共48頁(yè)體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁(yè)碼等。一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容二、書(shū)寫(xiě)要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)要求如下。

第6頁(yè)/共48頁(yè)（一）楣欄

楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。第7頁(yè)/共48頁(yè)（二）—般項(xiàng)目欄

—般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010-10-26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫(xiě)月.日（如10-26），其余只填寫(xiě)日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫(xiě)。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。第8頁(yè)/共48頁(yè)(三)生命體征繪制欄

1、40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，格式為“轉(zhuǎn)入—x時(shí)x分”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡—x時(shí)x分”的方式表述。第9頁(yè)/共48頁(yè)(三)生命體征繪制欄2、體溫、脈搏、呼吸的記錄（1）體溫：腋溫以藍(lán)“×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。第10頁(yè)/共48頁(yè)(三)生命體征繪制欄（2）脈搏：以紅色“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃出“○”。第11頁(yè)/共48頁(yè)(三)生命體征繪制欄（3）呼吸：用藍(lán)黑筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫(huà)?。第12頁(yè)/共48頁(yè)(三)生命體征繪制欄

以下情況記錄4次？

新入院患者，連續(xù)3天

手術(shù)患者術(shù)前1日

手術(shù)后患者，連續(xù)3天發(fā)熱患者：體溫≥37.5℃高溫后第一個(gè)正常體溫后（＜37.5℃），連續(xù)3天。危重患者

以下情況，需每4小時(shí)記錄1次？

發(fā)熱患者：體溫≥39℃第13頁(yè)/共48頁(yè)（四）特殊項(xiàng)目欄

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、體重、身高、入量、出量、大便、藥物過(guò)敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓

記錄頻次：新入院當(dāng)日測(cè)量血壓并記錄住院患者每周測(cè)一次血壓并記錄特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄

？

術(shù)當(dāng)日測(cè)量血壓2次（術(shù)前、術(shù)后回房各一次）如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。第14頁(yè)/共48頁(yè)（四）特殊項(xiàng)目欄

2、體重

記錄頻次：

新入院患者當(dāng)日測(cè)體重并記錄住院患者每周測(cè)體重一次

特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”或“平車(chē)”。單位：公斤（kg）。3、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（cm）。第15頁(yè)/共48頁(yè)（四）特殊項(xiàng)目欄

4、出入量

記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。

記錄24小時(shí)出、入總量，填寫(xiě)在前一日欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次。

單位：毫升（ml）不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄如入量18h：2500；出量18h：1500

第16頁(yè)/共48頁(yè)（四）特殊項(xiàng)目欄

6、大便

記錄前1日24小時(shí)大便次數(shù)，填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；

灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)；

例：1/E----灌腸后大便1次0/E----灌腸后無(wú)排便11/E----自行排便1次灌腸后又排便1次

“*”----大便失禁、人工肛門(mén)

單位：次/日7、小便記錄前1日24小時(shí)小便次數(shù)，填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，尿失禁和留置尿管用”*”表示。

第17頁(yè)/共48頁(yè)（四）特殊項(xiàng)目欄

8、藥物過(guò)敏可藍(lán)黑筆寫(xiě)藥名及括號(hào)，+用紅筆寫(xiě)過(guò)敏史用紅筆記錄過(guò)敏藥物。9、空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。第18頁(yè)/共48頁(yè)醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。第19頁(yè)/共48頁(yè)醫(yī)囑單

（二）醫(yī)囑種類(lèi)1、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開(kāi)出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。第20頁(yè)/共48頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開(kāi)具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)述一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單

第21頁(yè)/共48頁(yè)2、臨時(shí)醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，需有醫(yī)師在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫(xiě)“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。3、緊急醫(yī)囑處理時(shí)間不能超過(guò)15分鐘。4、需要皮試的藥物，執(zhí)行后需有藥物批號(hào)、皮試結(jié)果。5、臨時(shí)醫(yī)囑處理和執(zhí)行需有時(shí)間及簽名。6、所有醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。第22頁(yè)/共48頁(yè)病重（病危）患者護(hù)理記錄第23頁(yè)/共48頁(yè)重（病危）患者護(hù)理記錄

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的客觀記錄。是以表格、文字書(shū)寫(xiě)形式記錄。第24頁(yè)/共48頁(yè)1、記錄對(duì)象①.病重、病?；颊摺＂鄄∏榘l(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。②大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者；重（病危）患者護(hù)理記錄第25頁(yè)/共48頁(yè)楣欄：患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、診斷、入院日期和頁(yè)碼等。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容第26頁(yè)/共48頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容危重護(hù)理記錄：日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及病情觀察、治療和護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名。第27頁(yè)/共48頁(yè)1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫(xiě)。

書(shū)寫(xiě)要求第28頁(yè)/共48頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求4.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，應(yīng)具體到分鐘。第29頁(yè)/共48頁(yè)意識(shí)：根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷56體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第30頁(yè)/共48頁(yè)“出入量”欄：①入量。單位為毫升(ml)，入量項(xiàng)目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、液體、血制品、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)在“病情觀察及措施”欄內(nèi)寫(xiě)明其顏色及性狀。87“吸氧”欄：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并在“病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。第31頁(yè)/共48頁(yè)9“皮膚情況”欄：根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況?！肮苈纷o(hù)理”欄：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱(chēng)，如深靜脈置管、導(dǎo)尿管、胃管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。10第32頁(yè)/共48頁(yè)11、“病情觀察及措施”欄：①簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、術(shù)中簡(jiǎn)況、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等；或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因等。第33頁(yè)/共48頁(yè)③死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。④按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。⑤每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名同一護(hù)士同一時(shí)間簽名可在首尾簽全名，中間用“””連接。。第34頁(yè)/共48頁(yè)⑥執(zhí)行醫(yī)囑情況：口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理。第35頁(yè)/共48頁(yè)氣管切開(kāi)：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)，操作過(guò)程順利，妥善固定。氣管切開(kāi)護(hù)理：給予氣管切開(kāi)護(hù)理，更換敷料氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門(mén)齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。第36頁(yè)/共48頁(yè)氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無(wú)菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過(guò)程順利，聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)工作模式,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸氧濃度，氣道濕化情況，濕化量。脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。第37頁(yè)/共48頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時(shí)后記錄體溫變化.第38頁(yè)/共48頁(yè)中心靜脈置管：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。外周靜脈置管:在無(wú)菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。第39頁(yè)/共48頁(yè)導(dǎo)尿術(shù)：在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無(wú)菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實(shí)在胃內(nèi)，固定好。第40頁(yè)/共48頁(yè)安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。第41頁(yè)/共48頁(yè)痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈第42頁(yè)/共48頁(yè)入院：患者主因“……”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，病危通知，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，急查項(xiàng)目，在無(wú)菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮膚完好，囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便。第43頁(yè)/共48頁(yè)交接班：患者精神差，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以