護(hù)理文件書寫規(guī)范王敏

護(hù)理文件書寫規(guī)范王敏第1頁/共78頁學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)目的：1、了解護(hù)理文件記錄的意義；了解病歷排列順序和保管2、熟悉護(hù)理病歷的書寫要求3、掌握護(hù)理文件記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病區(qū)交班報(bào)告的記錄方法

本章重點(diǎn)：1、護(hù)理文件記錄的原則2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病區(qū)交班報(bào)告記錄方法

本章難點(diǎn)：醫(yī)囑的處理，特別護(hù)理記錄單的書寫第2頁/共78頁一、護(hù)理文件定義、意義二、護(hù)理文件書寫原則、基本要求三、護(hù)理文件的管理四、護(hù)理文件書寫的內(nèi)容及要求目錄第3頁/共78頁

護(hù)理文件是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和一、定義體溫單醫(yī)囑單特別護(hù)理記錄單（出入液量記錄單）病區(qū)交班報(bào)告護(hù)理病歷第4頁/共78頁是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提供法律依據(jù)提供教學(xué)、科研資料一、意義第5頁/共78頁

病人從入院開始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文件上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)第6頁/共78頁

護(hù)理文件是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。同時(shí)又是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審及對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料第7頁/共78頁

醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形，只有認(rèn)真對(duì)待各種記錄的書寫，對(duì)患者的病情、治療、護(hù)理做好及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益第8頁/共78頁

醫(yī)療與護(hù)理文件不僅是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，也是開展科研工作的重要資料，可作為醫(yī)學(xué)生開展個(gè)案分析、討論及回顧性研究的學(xué)習(xí)資料。同時(shí)，它也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)擬定和實(shí)施衛(wèi)生的重要依據(jù)第9頁/共78頁二、護(hù)理文件應(yīng)遵循的原則

符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一寫你所做的做你所寫的第10頁/共78頁病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫自己修改書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線（同色筆）標(biāo)示，不得抹去原來字跡。上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用“/”隔因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間（24小時(shí)制、國際記錄方式：2013-08-0815:00)二、護(hù)理文件書寫的基本要求

第11頁/共78頁三、護(hù)理文件的管理管理要求：1、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)，如需復(fù)印病歷，按要求執(zhí)行4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存（保存在病案室）5、發(fā)生醫(yī)療事故要在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封啟病歷第12頁/共78頁三、護(hù)理文件的管理病歷的排列順序1.住院患者病案排列順序

體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院病歷或入院記錄、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單）、會(huì)診記錄、各種檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、病案首頁、住院證、門診病歷2.出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序

病歷首頁、住院證、出院或死亡記錄、住院病歷或入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、各種檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單第13頁/共78頁四、護(hù)理文件書寫的內(nèi)容及要求第14頁/共78頁

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及其他情況，內(nèi)容包括患者的出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡記錄時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、身高、體重等。住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便查閱

體溫單第15頁/共78頁體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫第16頁/共78頁用藍(lán)（黑）鋼筆填寫科室、病區(qū)、姓名、年齡、住院號(hào)、住院日期及住院天數(shù)等項(xiàng)目入院第一天日期：填寫格式為年-月-日。例如：2015-08-24；每頁第一日填寫格式為年-月-日，其余6天只填寫日；如遇到新的月份，應(yīng)填寫月-日，例如：09-01；遇到新的年度，填寫年-月-日住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起紅筆寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日手術(shù)（分娩）后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)紅筆書寫十四天，若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫

眉欄書寫

第17頁/共78頁第18頁/共78頁用紅鋼筆在40-42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，均采用24小時(shí)制，精確到分鐘入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后寫“于”或劃一豎線，其下中文書寫時(shí)間。如“入院于十時(shí)二十分”。（新版病歷書寫規(guī)范已取消“于”或劃一豎線）手術(shù)不寫具體手術(shù)時(shí)間和具體的手術(shù)名稱轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，如“轉(zhuǎn)入于二十時(shí)三十分”40~42℃橫線之間

第19頁/共78頁第20頁/共78頁體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄口溫藍(lán)點(diǎn)“●”，腋溫藍(lán)叉“⊕”，肛溫籃圈“○”，每一小格為0.2℃相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測(cè)體溫，測(cè)量體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

第21頁/共78頁體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40-42℃橫線之間用紅鋼筆(34-35℃)在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連需每2小時(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上（單項(xiàng)監(jiān)測(cè)單）

第22頁/共78頁第23頁/共78頁體溫測(cè)量頻次：1、新入院患者每天測(cè)量T、P兩次（6：00-14：00），連續(xù)3天2、體溫在39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)量1次，須有降溫標(biāo)志，并根據(jù)復(fù)測(cè)后體溫決定后續(xù)測(cè)體溫的頻率3、體溫在38.9-38.0℃者，每日測(cè)量4次（6：00-10:00-14：00-18：00）4、體溫在37.9-37.5℃者，每日測(cè)量3次（6：00-14：00-18：00）至正常5、一般患者每天14：00測(cè)體溫、脈搏一次第24頁/共78頁脈搏、心率曲線繪制脈率以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示每一小格為4次∕分，將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間不可連線脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如

系肛溫，則先以藍(lán)圈“○”表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)“●”表示脈搏。脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄第25頁/共78頁第26頁/共78頁呼吸的記錄將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫?呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄第27頁/共78頁第28頁/共78頁包括血壓、入量、尿量、大便次數(shù)、體重等項(xiàng)目欄已經(jīng)注明劑量單位名稱的，只須填寫數(shù)字，不必記錄單位入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“臥床”表示一日內(nèi)測(cè)量血壓2次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注底欄第29頁/共78頁大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號(hào)“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。3／2E表示灌腸2次，解大便3次。大便失禁以“※”表示出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和藥敏試驗(yàn)：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)的空格欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫“陰性”，如陽性用紅色墨水筆填寫“陽性”底欄≤第30頁/共78頁第31頁/共78頁增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄——臨床需求

：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目“”表示人工肛門皮試結(jié)果取消括?。呵嗝顾仃幮孕l(wèi)計(jì)委要求新版修改部分說明第32頁/共78頁第33頁/共78頁醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行第34頁/共78頁與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)各種執(zhí)行卡：服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、飲食單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單：已取消第35頁/共78頁醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用法、時(shí)間等)、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)師護(hù)士的簽名一般由醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行第36頁/共78頁醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。例如：普外科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、消心痛10mgpoprn臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次，如心痛定10mg舌下含服st；有的需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如會(huì)診、手術(shù)、各種特殊檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑第37頁/共78頁醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制，由醫(yī)師注明停止日期后方失效。例如，哌替啶50mgimq6hprn臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)師開寫醫(yī)囑起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，過期未執(zhí)行則失效。例如，舒樂安定5mgposos。需一日內(nèi)連續(xù)用藥多次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理，如維生素K110mgivq6h×5第38頁/共78頁長(zhǎng)期醫(yī)囑單第39頁/共78頁臨時(shí)醫(yī)囑單第40頁/共78頁醫(yī)囑的處理原則先急后緩

處理多次醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理及時(shí)地安排執(zhí)行順序先臨時(shí)后長(zhǎng)期

臨時(shí)需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行，執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間及簽全名第41頁/共78頁醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期醫(yī)囑處理：醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別抄錄至各種執(zhí)行卡上，并注明執(zhí)行時(shí)間及簽名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體執(zhí)行時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑處理：醫(yī)生開具醫(yī)囑，需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后并注明執(zhí)行時(shí)間及簽名；有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士要做好交班會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單及時(shí)送相應(yīng)科室第42頁/共78頁醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，供下一班參考臨時(shí)備用醫(yī)囑：如醫(yī)囑過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”停止醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑的處理第43頁/共78頁注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽全名后方可生效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在急救或手術(shù)過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對(duì)、每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)由醫(yī)生在該醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(lán)（黑）鋼筆簽全名第44頁/共78頁長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)開始停止日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單：“護(hù)士簽名”

原“執(zhí)行護(hù)士簽名”新版修改部分說明第45頁/共78頁醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單：

臨時(shí)醫(yī)囑單日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名審核者簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)增加“審核者簽名”原無此項(xiàng)“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”新版修改部分說明第46頁/共78頁特別護(hù)理記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者，須做好特別護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握患者情況，觀察治療或搶救后效果記錄內(nèi)容：患者生命體征、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果、藥物治療效果及反應(yīng)臨床已將出入液量記錄單與特別護(hù)理記錄單相結(jié)合第47頁/共78頁眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)黑筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅筆記錄書寫要求

第48頁/共78頁第49頁/共78頁出入量記錄：入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)出入量統(tǒng)計(jì)：12小時(shí)或24小時(shí)就患者的出入量做總結(jié)，并將24小時(shí)總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)第50頁/共78頁第51頁/共78頁常用食物含水量第52頁/共78頁

護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容

“特殊診療”——手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查及治療 “需要記錄”——等級(jí)醫(yī)院要求:安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸血 “客觀內(nèi)容”——看到、聽到、嗅覺--非主觀想象，如“面色蒼白，唇甲紫紺”新版修改部分說明第53頁/共78頁記錄頻次：

病人病情變化隨時(shí)記錄

病情危、重患者每班至少記錄一次

原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次新版修改部分說明第54頁/共78頁病情變化隨時(shí)記錄：出現(xiàn)新的護(hù)理問題時(shí)：如咳痰、腹痛原有護(hù)理問題性質(zhì)變化時(shí)：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時(shí)間等發(fā)生變化時(shí)特殊用藥：如使用血管活性藥物時(shí)需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反應(yīng)及需嚴(yán)格控制速度的藥物等第55頁/共78頁設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單體現(xiàn)評(píng)估與觀察、護(hù)理措施、病情變化及采取措施和效果將需要反復(fù)觀察、處理的內(nèi)容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄已經(jīng)評(píng)估打鉤的內(nèi)容不需要在描述欄重復(fù)記錄。但首次評(píng)估的問題、問題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細(xì)描述時(shí)，可先打鉤再在描述欄記錄。留有空格欄，將需要反復(fù)觀察的放入表格欄。

需經(jīng)上級(jí)部門備案第56頁/共78頁注意把握書寫度不要書寫過多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)對(duì)于一般治療，醫(yī)囑單上有簽名，原則上不需每一次記錄不要記錄過少，僅危重病人才記錄書寫注意點(diǎn)第57頁/共78頁記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵

內(nèi)容確切： 如意識(shí)的描述應(yīng)為： 清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：血壓偏高基礎(chǔ)護(hù)理不需要每次記錄，可做概括性記錄，每天記錄一次書寫注意點(diǎn)第58頁/共78頁記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容,包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夠夾雜主觀想象 一般情況好 術(shù)中順利 病情平穩(wěn)

不需記

書寫注意點(diǎn)第59頁/共78頁重點(diǎn)突出

突出生命體征、病情變化、專科護(hù)理等指標(biāo)或客觀描述記錄要反映?？铺攸c(diǎn)

體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征

觀察記錄由于數(shù)據(jù)結(jié)果引起的癥狀體征、護(hù)理問題

白細(xì)胞下降——保護(hù)性隔離 低蛋白血癥——皮膚水腫書寫注意點(diǎn)第60頁/共78頁以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄各種護(hù)理評(píng)估（入院評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒、壓瘡等），表單不入檔，評(píng)估存在問題，結(jié)果和措施要護(hù)理記錄中需體現(xiàn)。要?jiǎng)討B(tài)、連續(xù)評(píng)估墜床風(fēng)險(xiǎn)——使用約束帶要有知情同意及記錄。

動(dòng)態(tài)評(píng)估——有變化要記錄書寫注意點(diǎn)第61頁/共78頁前后記錄要連貫和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致重要的健康教育要記錄：

心梗：絕對(duì)臥床、保持情緒穩(wěn)定、不要用力大便書寫注意點(diǎn)第62頁/共78頁高熱（39.5）護(hù)理措施：即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)體溫測(cè)量由每日兩次改為每4小時(shí)一次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等舉例第63頁/共78頁原則上只要有護(hù)理措施就該有護(hù)理效果評(píng)價(jià)給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100％患者主訴頭痛好轉(zhuǎn)

第64頁/共78頁記錄內(nèi)容患者科別、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等手術(shù)清點(diǎn)記錄單巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄第65頁/共78頁要求填寫手術(shù)器械、輔料等數(shù)量時(shí)必須用數(shù)字，不得用“√”表示各種手術(shù)包的滅菌指示條、卡，植入性產(chǎn)品的條碼可貼在清點(diǎn)記錄單背面手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名第66頁/共78頁病區(qū)交班報(bào)告第67頁/共78頁

定義

病區(qū)交班報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面了解病區(qū)患者的情況、明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理措施第68頁/共78頁

書寫內(nèi)容

出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明病情結(jié)果、離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者簡(jiǎn)明扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間新人院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時(shí)間、主要癥狀、生命體征、既往重要病史尤其是過敏史，以及存在的護(hù)理問題、給予的治療和護(hù)理措施及效果等危重癥患者應(yīng)寫明患者的主訴、生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救、治療護(hù)理措施及效果及下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)病情突然變化的患者報(bào)告病情變化的情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等第69頁/共78頁手術(shù)患者當(dāng)日手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱及過程、麻醉清醒時(shí)間，以及回病室后生命體征、傷口、引流、排尿及輸液輸血、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等情況。準(zhǔn)備手術(shù)患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露、排尿及嬰兒情況等老年人和生活不能自理患者應(yīng)報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無并發(fā)癥等其他報(bào)告上述患者的心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)。夜班記錄應(yīng)注明患者睡眠情況

書寫內(nèi)容

第70頁/共78頁

書寫順序

用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、死亡患者數(shù)等先寫離開病室的患者(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)，再寫進(jìn)入病室的患者(入院、轉(zhuǎn)入)，最后寫本班重點(diǎn)患者(手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者)。同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號(hào)先后順序書寫報(bào)告第71頁/