護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和主要觀點

護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和主要觀點第1頁/共60頁4、《大醫(yī)精誠》的作者是

A、唐朝孫思邈

B、東漢張仲景

C、三國時期的董奉

D、時代的李時珍

5、《五戒十要》的作者是

A希波克拉底B陳實功

C張仲景D邁蒙尼提斯

6、明確提出敬師如父母的是第2頁/共60頁7、()被稱為西方醫(yī)學(xué)之父，同時也是西方醫(yī)學(xué)道德奠基人。

A.希波克拉底B.蓋侖

C.邁蒙尼提斯D.妙聞

8、關(guān)于精神病醫(yī)生道德原則的國際性著名文件是（）。

A.《夏威夷宣言》B.《赫爾辛基宣言》C.《希波克拉底誓言》D.《東京宣言》第3頁/共60頁9、明代李梴著的《醫(yī)學(xué)入門·習(xí)醫(yī)規(guī)格》中介紹：“如診婦女，須托其至親先問癥色與舌，及所飲食，然后隨其所便，或癥重而就床隔帳診之，或癥輕而就門隔幃診之,亦必以薄紗罩手,貧家不便,醫(yī)者自袖薄紗?！边@體現(xiàn)了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中()的局限性。A.受男權(quán)思想的影響B(tài).受道教天道承負(fù)、因果報應(yīng)思想的影響C.受佛教倫理思想的影響D.受到封建倫理糟粕的影響第4頁/共60頁第三章護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和主要觀點第5頁/共60頁第一節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的基本理論第二節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的主要觀點第6頁/共60頁本章教學(xué)目標(biāo)(objectives)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】通過本章的學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的概念及對護(hù)理人員的指導(dǎo)意義和各自的局限性【重點難點】對于基本理論的實際運用第7頁/共60頁一、道義論（一）道義論概述1、含義：道義論（Deontology），指對一個行為的正、誤的評價不在于訴諸行為的后果，而在于規(guī)定倫理道德的原則或規(guī)則，而有些原則或規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的。護(hù)理道義論：護(hù)理人員應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么以及如何做才是道德的。p42第8頁/共60頁2、分類p42第9頁/共60頁（二）道義論的重要觀點道義論大最大代表是康德（Kant）?？档聜惱韺W(xué)理論的基本原則是絕對至上命令（categoricalimperatives）。絕對至上命令有兩種形式：第10頁/共60頁對康德的批判（1）“不存在例外情況”，不適合現(xiàn)實生活，不可能有適應(yīng)所有情況的規(guī)則。（2）道德不可能來自純粹的推理。（3）不考慮行為后果可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果?！斑^于堅持道德，就會變成邪惡”（4）兩種“義務(wù)”（支持同一命令）互相沖突。第11頁/共60頁（二）道義論在護(hù)理倫理學(xué)中的意義

（1）培養(yǎng)一代代具有優(yōu)良醫(yī)德的護(hù)理人員;

（2）有利于護(hù)理人員明確自己的職責(zé)，有利于調(diào)節(jié)人際關(guān)系、社會關(guān)系。

（3）使護(hù)理人員內(nèi)化為自身的信念、職責(zé)第12頁/共60頁（三）義務(wù)論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的局限性

(1)不考慮結(jié)果，忽視了行為動機和效果的統(tǒng)一;(2)忽視了對病人盡義務(wù)與對他人、對社會盡義務(wù)的統(tǒng)一;(3)忽視了護(hù)患義務(wù)的雙向性（4）所依據(jù)的道德規(guī)范也會發(fā)生矛盾第13頁/共60頁二、后果論和功利論（一）后果論概述1、含義：主張判斷人的行為在倫理上正誤的標(biāo)準(zhǔn)要看行為的效用（Utility）。即行為的后果是行為正當(dāng)與否的依據(jù)。

第14頁/共60頁2、分類及基本觀點：⑴利己主義：根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。⑵功利論：根據(jù)行為是否以相關(guān)者最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。⑶公益論：根據(jù)行為是否以社會公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。⑷價值論：根據(jù)行為是否以行為后果與道德目的之間的效果關(guān)系而確定道德規(guī)范的倫理思想。第15頁/共60頁功利論的涵義?

是一種以人們的行為的功利效果作為道德價值的基礎(chǔ)或基本的評價標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)行為實際效果價值的普遍性和最大現(xiàn)實的倫理學(xué)說。強調(diào)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的。

（1）功利論的涵義第16頁/共60頁價值的普遍性：1980年麻生理工醫(yī)學(xué)總醫(yī)院12位董事表決后作出政策性決定，不允許。盡管當(dāng)時做心臟移植手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)成熟。最大現(xiàn)實性：結(jié)果使大多數(shù)人受益功利論最大原則？最大多數(shù)人的最大幸福代表人物：休謨、亞當(dāng).斯密、邊沁、穆勒第17頁/共60頁功利論的分類?

行為功利主義和規(guī)則功利主義第18頁/共60頁（二）功利論在護(hù)理倫理學(xué)中的意義

在醫(yī)療實踐中，功利論有助于護(hù)理人員樹立正確的功利觀，將病人的健康功利和社會大多數(shù)人的健康功利放在首位，將有限的衛(wèi)生資源投入到最需要的病人身上而避免浪費。第19頁/共60頁功利論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的局限性

在醫(yī)療實踐中，功利論易導(dǎo)致以功利的觀點看待生命，忽視全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨；也容易導(dǎo)致在醫(yī)院管理上偏重經(jīng)濟效益而忽視社會效益的后果；總的是，功利論在理論上割裂了醫(yī)德行為中的動機與效果的辯證統(tǒng)一關(guān)系，導(dǎo)致道德評價中的片面性。第20頁/共60頁三、公益論（一）公益論1.含義：從醫(yī)學(xué)的角度看，公益論（Theoryofpublicinterest）是強調(diào)以社會公眾利益為原則，是社會公益與個人健康利益相統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)倫理理論。第21頁/共60頁一、人道觀（一）醫(yī)學(xué)人道觀及其歷史發(fā)展1.醫(yī)學(xué)人道觀釋義：醫(yī)學(xué)人道觀（Theviewofmedical–humanity）是指在醫(yī)學(xué)活動中，特別是在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來的同情和關(guān)心患者、尊重患者的人格與權(quán)力、維護(hù)患者利益、珍視人的生命價值和質(zhì)量的倫理思想。2.醫(yī)學(xué)人道觀的歷史發(fā)展P46第22頁/共60頁四、人道論（2）醫(yī)學(xué)人道觀的歷史發(fā)展古代醫(yī)學(xué)人道主義具有樸素的道德情感和明顯的反抗等級制度的進(jìn)步意義近代醫(yī)學(xué)人道主義是指資本主義歷史時期的醫(yī)學(xué)人道思想和人權(quán)觀。具有更加明顯的反封建等級制度及神學(xué)的科學(xué)精神，具有明顯的進(jìn)步意義。近代醫(yī)學(xué)人道思想和人權(quán)的理論基礎(chǔ)是生命神圣論、資產(chǎn)階級的人性論和人權(quán)論。當(dāng)代醫(yī)學(xué)人道主義是指19世紀(jì)末20世紀(jì)以來的醫(yī)學(xué)人道觀和醫(yī)學(xué)人權(quán)觀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道觀和人權(quán)觀的理論基礎(chǔ)是身心統(tǒng)一的病人義務(wù)論、公益公正論、生命質(zhì)量價值論。第23頁/共60頁p47第二節(jié)護(hù)理倫理學(xué)的主要觀點（一）生命神圣觀的含義及其產(chǎn)生的基礎(chǔ)1、含義：生命神圣觀（Theviewofholy‐life）是強調(diào)人的生命價值至高無上、人的生命神圣不可侵犯的觀點。天覆地載，萬物悉備，莫貴于人—《皇帝內(nèi)經(jīng)》人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾與此—孫思邈《千金藥方》生命即人的最高寶物—費爾巴哈一、生命觀第24頁/共60頁一、生命神圣觀（二）對生命神圣觀的歷史評價

1.生命神圣觀的歷史意義（1）使人珍重生命，有利于人類的生存和發(fā)展。（2）促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和職業(yè)的產(chǎn)生并促進(jìn)其發(fā)展。2.生命神圣觀的局限性（1）生命神圣觀僅重視生命數(shù)量，而忽視生命質(zhì)量。（2）生命神圣觀是一種抽象化的生命觀，缺乏辯證性。生命神圣觀強調(diào)對生命的尊重，這是正確的。但它具有較大的模糊性和矛盾性，實際上缺乏對生命的辯證分析。忽視生命質(zhì)量和價值、重視個體而忽視整體（3）生命神圣觀在現(xiàn)實中導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)倫理難題P48第25頁/共60頁二、生命質(zhì)量觀（一）生命質(zhì)量的含義及其種類1.生命質(zhì)量的含義

生命質(zhì)量，主要是指根據(jù)人的生命的自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣（在臨床實踐中通常指是從醫(yī)學(xué)上說主要指健康程度、治愈希望、預(yù)期壽命、智力狀況）智能和體能兩個方面而采取不同對待生命倫理觀。

2.生命質(zhì)量的種類：

主要質(zhì)量：指體力/智力狀況（如先天畸形、無腦兒）根本質(zhì)量：在生命目的和意義上與他人、社會在道德上的相互作用（如不可逆的昏迷病人、晚期腫瘤病人）操作質(zhì)量：用智力測定的方法/診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來測定智力、生理狀況。2.p48第26頁/共60頁

（二）歷史意義（1）使醫(yī)學(xué)生命觀更加深刻與合理。（數(shù)量-

質(zhì)量（2）強烈的社會需求促使人們對生命神圣觀有所轉(zhuǎn)變（3）為醫(yī)護(hù)人員診斷治療方案提供新的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)（4）可實行計劃生育，促進(jìn)生態(tài)政策、環(huán)境政策的發(fā)展。第27頁/共60頁（三）局限性

單憑生命質(zhì)量決定對某一個體生命的延長、縮短、維持、結(jié)束是缺乏依據(jù)的。如有的人生命質(zhì)量低而存在價值大。有的人生命質(zhì)量高而存在價值小第28頁/共60頁斯蒂芬·威廉·霍金，畢業(yè)于牛津大學(xué)氣象學(xué)（OxfordUniversity）和劍橋大學(xué)（CambridgeUniversity），并獲劍橋大學(xué)哲學(xué)博士學(xué)位。他因為在21歲時不幸患上了會使肌肉萎縮的盧伽雷氏癥，所以被禁錮在輪椅上，只有三根手指可以活動。1985年，因患肺炎做了穿氣管手術(shù)，徹底被剝奪了說話的功能，演講和問答只能通過語音合成器來完成。第29頁/共60頁2010年3月23日，福建南平小城沉浸在悲愴的氣氛中。上午7時20分，南平市實驗小學(xué)門口發(fā)生重大兇殺案。一名中年男子手持砍刀，連續(xù)砍死砍傷13名等待入校的小學(xué)生，兇手當(dāng)場被幾位南平市民、教師合力抓獲。截至記者發(fā)稿，這起兇殺事件已造成8名學(xué)生死亡，5名學(xué)生重傷。當(dāng)天中午，警方公布了初審結(jié)果?，F(xiàn)年42歲的犯罪嫌疑人鄭民生原是南平馬站社區(qū)診所醫(yī)生，無精神病史，去年6月辭職，受審訊時稱其作案動機是報復(fù)社會。第30頁/共60頁三、生命價值觀（一）生命價值的含義（1）生命價值，主要是從人的社會學(xué)角度，判斷某一個體生命對他人以及社會的意義。（2）生命價值觀是主張以人對他人和社會的作用及意義的大小為標(biāo)準(zhǔn)，有效的控制人口數(shù)量及質(zhì)量，以保證人類和諧生存與發(fā)展的生命觀及理念。第31頁/共60頁（二）歷史意義完善了人類對于生命的醫(yī)學(xué)倫理理論。為全面衡量人的生命提供了科學(xué)的依據(jù)。為醫(yī)護(hù)人員化解當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德提供價值判斷第32頁/共60頁（三）局限性

根據(jù)人的價值對人區(qū)別對待，顯然違背了人人平等的觀念第33頁/共60頁典型案例

醫(yī)生該為誰使用呼吸機？

縣醫(yī)院僅有一臺呼吸機，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經(jīng)會診已無望康復(fù)，而且撤掉呼吸機很快就會死亡。一天，急診室來了一個有望康復(fù)的年輕病人也需要用呼吸機。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策？第34頁/共60頁典型案例

愛琳案件

美國邁阿密市于20世紀(jì)70年代發(fā)生了一起不尋常的訴訟案。一名名叫愛琳的女孩，出生時其背部有個紅色腫瘤，若不采取手術(shù)，脊髓液體到腦中將造成致命感染或畸形發(fā)育。即便實施手術(shù)，其膝關(guān)節(jié)以下仍將麻痹。愛琳的父母說：“我們要想到孩子的前途，如將受到的社會壓力和心理壓力，以及對家庭的負(fù)擔(dān)等”。最后其父母決定不進(jìn)行手術(shù)，讓孩子自生自滅。而醫(yī)院方面不同意，認(rèn)為手術(shù)有成功的可能，愛琳可能長大成人。雖然承認(rèn)孩子將終生癱瘓，但堅持要為孩子實施手術(shù)。究竟讓愛琳自然死去還是使其盡可能長久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請求法官公斷。在愛琳是否手術(shù)的問題上，愛琳的父母與醫(yī)院發(fā)生沖突的原因為：愛琳的父母從生命質(zhì)量的角度出發(fā)，更多考慮的是愛琳存活后的生命質(zhì)量，而醫(yī)院則從生命神圣的角度出發(fā)，更多考慮的是保存愛琳的生命。值得指出的是，醫(yī)院的做法為愛琳、其雙親和社會將帶來喜還是憂，值得當(dāng)代人反思。第35頁/共60頁案例12010年2.21,湖北襄樊市第一人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室，護(hù)士給袖珍嬰兒喂奶。這名早產(chǎn)的袖珍嬰兒出生時體重僅1000克，出生后不久又遭遇顱內(nèi)出血、窒息缺氧、新生兒吸入綜合征、肺透明膜病、硬腫癥、敗血癥等12種疾病。家屬已放棄這個早產(chǎn)兒，經(jīng)襄樊市第一人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員近一個月的精心救治和照顧，目前嬰兒各項生命體征已基本正常，體重也正在迅速增長。如果你是醫(yī)護(hù)人員治還是不治？請根據(jù)護(hù)理學(xué)的理論進(jìn)行分析。

第36頁/共60頁案例分析一位５歲女孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商討，同意家人進(jìn)行活體移植。經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀(jì)小也不適宜，其父中年、組織類型符合。醫(yī)生與其父商量用為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，并懇請醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責(zé)他對子女沒有感情，醫(yī)生雖不大滿意還是按照他的意圖做了。討論：醫(yī)生“說謊”道德嗎？其父的做法對嗎？從倫理角度進(jìn)行分析，并說明理由。第37頁/共60頁１、醫(yī)生“說謊”是保護(hù)其父的自主權(quán)，為了維護(hù)家庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實原則。２、從倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務(wù)論，另一個是目的論即效果論。由于理論起點不同，對此案例可得出不同結(jié)論：Ａ、從義務(wù)論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責(zé)任，當(dāng)女兒生命處于危機之中，父親為了保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責(zé)，也影響家庭的和睦，在個人良心也是一件憾事。Ｂ、從效果論出發(fā)，女孩的生命質(zhì)量已很低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一方的器官喪失來挽救成活未卜的５歲孩子，從效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責(zé)任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由的。第38頁/共60頁有一艘船在海上遇險。船上有十二個人，但只有至多乘六個人的救生艇，你自己請結(jié)合生命觀，價值觀，道德觀選擇能逃生的六個人并闡述理由。1、72歲的醫(yī)生2、‘患絕癥的小女孩’3、船長4、妓女5、精通航海的勞改犯6、弱智的男孩7、青年模范工人8、天主教神父

9、貪污官員10、企業(yè)經(jīng)理11、新近暴發(fā)戶

12、你自己第39頁/共60頁第40頁/共60頁第二節(jié)基本原則和規(guī)范案例：2007年11月21日，肖某帶著已有9個多月身孕的妻子李某來到北京朝陽醫(yī)院京西分院，要求治療感冒。醫(yī)生經(jīng)過診斷，患者已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，要想保住胎兒，只有手術(shù)剖宮產(chǎn)。而且必須馬上手術(shù)?；颊弑救似鹣纫笮ぶ拒妬頉Q定，肖不同意手術(shù)。后來欲征求本人意見時，患者陷入昏迷，無法自主表達(dá)。醫(yī)院用盡各種方法，但肖始終拒絕手術(shù)，并拒絕提供李麗云其他親屬的聯(lián)系方式。21日晚上7點20分，22歲的孕婦因為嚴(yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。一尸兩命。問題：從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，談?wù)勀銓ι鲜霭咐目捶?？?1頁/共60頁一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（一）基本原則的含義

是指反映某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定的社會背景之中的醫(yī)學(xué)道德地根本精神，調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)關(guān)系都需遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求。（二）基本原則的內(nèi)容防病治病﹑救死扶傷﹑實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義﹑全心全意為人民健康服務(wù)。p34第42頁/共60頁二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則（一）尊重與自主（二）有利與不傷害（三）知情同意和保密（四）公正與互助p34第43頁/共60頁根據(jù)倫理原則作出決策的矩陣第44頁/共60頁（一）尊重與自主1、尊重原則狹義講,醫(yī)患雙方交往時應(yīng)該真誠地尊重對方的人格，并強調(diào)醫(yī)務(wù)人員尊重病人及其家屬的獨立而平等的人格與尊嚴(yán)。廣義講,除尊重病人的人格外,還包括尊重病人自主權(quán)。2．自主原則。

醫(yī)師尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策的倫理原則。p35第45頁/共60頁尊重Respect：自主性、知情同意、保護(hù)隱私和保密

第46頁/共60頁醫(yī)方代替患者做主的兩種情況1、全權(quán)做主，指在選擇重大醫(yī)療決策時，事先不征求（不能征求或不宜征求）病人意見，而由醫(yī)方全權(quán)代替病人做決定。2、半權(quán)做主，指在選擇重大醫(yī)療決策時，先征得病人或其家屬同意，或者先征得病人或其家屬授權(quán)，然后由醫(yī)方代替病人做決定。p35第47頁/共60頁當(dāng)遇到下列情況時，醫(yī)方做主既是合理的，又是必需的：（1）病人病情十分危急，需要立即進(jìn)行處置和搶救，因而來不及知情同意；（2）病人患“不治之癥”，本人或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生；（3）“無主”（身邊沒有任何人代行其自主權(quán)）病人需要急診急救，而本人不能行使自主權(quán)；（4）病人患有對他人、社會有危害的疾病而又有不合理要求和做法。p35第48頁/共60頁（二）有利和不傷害原則1、有利原則把有利于病人健康放在第一位并切實為病人某利益的倫理原則?！度諆?nèi)瓦宣言》明確規(guī)定：在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時，我嚴(yán)肅的保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。我的病人健康將是我首先要考慮的。p35第49頁/共60頁2、不傷害原則(1)不傷害原則的含義：指在診治護(hù)理的過程中，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)避免對患者的損傷。這是醫(yī)療的底線原則。(2)不傷害原則的意義：不在于消除任何醫(yī)療傷害（這樣的要求既不現(xiàn)實，又不公平），而在于強調(diào)培養(yǎng)為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理理念和作風(fēng)，正確對待醫(yī)療傷害現(xiàn)象，在實踐中努力使病人免受不應(yīng)有的醫(yī)療傷害。p36第50頁/共60頁（三）知情同意和保密1、知情同意原則：向病人提供真實、充分的病情及治療信息。2、保密原則保護(hù)病人的隱私權(quán)。p37第51頁/共60頁但保密不是絕對的義務(wù)。兩種例外：

－繼續(xù)保密對確定的第三者的生命健康造成嚴(yán)重威脅；－繼續(xù)保密對公共衛(wèi)生造成危害：危害公眾的概率高危害公眾的數(shù)量大危害與確定的人群有關(guān)第52頁/共60頁（四）公正與互助醫(yī)學(xué)服務(wù)公正觀，應(yīng)該是形式公正與內(nèi)容公正的有機統(tǒng)一。公正的倫理學(xué)依據(jù)：病人與醫(yī)師（患方與醫(yī)方）在社會地位、人格尊嚴(yán)上是相互平等的；病人雖有千差萬別，但人人享有平等的生命健康權(quán)和醫(yī)療保健權(quán)；病人處于醫(yī)患交往雙方中的弱勢地位，理應(yīng)得到醫(yī)學(xué)所給予