抗血小板與消化道出血

抗血小板與消化道出血第1頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討第2頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁西洛他唑攝取第3頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直是熱點(diǎn)首個(gè)證實(shí)阿司匹林預(yù)防腦梗死的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究發(fā)表1977年FDA批準(zhǔn)阿司匹林用于缺血性卒中的防治1988年CAPRIE研究證明氯吡格雷預(yù)防缺血性卒中優(yōu)于阿司匹林ESPS2研究證明阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫療效優(yōu)于阿司匹林全球規(guī)模最大的IS二級(jí)預(yù)防試驗(yàn):PRoFESS發(fā)表，證明氯吡格雷與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫療效相當(dāng)1996年2008年2014年新型抗血小板藥Vorapaxar獲得FDA批準(zhǔn)，但因其出血風(fēng)險(xiǎn)被禁用于卒中/TIA/ICH史患者英國(guó)最新文章證實(shí)氯吡格雷對(duì)所有缺血性卒中患者療效均優(yōu)于阿司匹林2010年CSPS2研究證明西洛他唑預(yù)防IS療效與阿司匹林相當(dāng)MATCH研究證明氯吡格雷+阿司匹林不優(yōu)于氯吡格雷2004年第4頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林相關(guān)循證證據(jù)

證明其用于缺血性卒中治療的有效性1.RuthM.,etal.CurrNeurolNeurosciRep(2013)13:327US阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UKTIA研究DutchTIA研究ATC研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究第5頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ATC回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程FASTERCHANCESAMPPRIS氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗(yàn)和最新研究進(jìn)展第6頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個(gè)體化選擇的其他研究研究名稱(chēng)研究類(lèi)型研究時(shí)間研究藥物主要結(jié)果PRoFESS1隨機(jī)、雙盲、2×2析因試驗(yàn)2008阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫，氯吡格雷兩組療效（卒中復(fù)發(fā)，卒中、心梗及血管性死亡復(fù)合事件）相當(dāng)；氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更低CASISP2前瞻性隨機(jī)雙盲研究2008西洛他唑，阿司匹林西洛他唑療效不劣于阿司匹林，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；但西洛他唑組停藥率更高，頭痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率更高CSP23前瞻性隨機(jī)雙盲研究2010ASOP45年回顧性研究2011氯吡格雷，阿司匹林氯吡格雷較阿司匹林顯著提高缺血性卒中患者5年無(wú)復(fù)合血管事件生存率和5年總生存率臺(tái)灣研究5真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究2014氯吡格雷，阿司匹林對(duì)于正在服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者服用氯吡格雷較阿司匹林顯著降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低丹麥全國(guó)隊(duì)列研究6真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究2015氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林（ASA）+緩釋雙嘧達(dá)莫（DP）氯吡格雷與

ASA+DP無(wú)顯著差異；與ASA+DP相比，ASA顯著增加卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)；與ASA相比，氯吡格雷顯著降低卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)100.16.002.033NEnglJMed2008;359.2.LancetNeurol.2008;7(6):494-9.3.LancetNeurol2010;9(10):959-9684.MilionisHJ,etal.ArchMedRes,2011;42(6):443-4505.BMJOpen2014;4:e0066726.BMCNeurology(2015)15:225第7頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五各國(guó)指南一致推薦：

抗血小板治療是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分1.Stroke2014;45(7):2160-236;2.IntJStroke.2015;10(3):282-91;3.中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-2734.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20085.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010他汀類(lèi)藥物降壓藥物抗血小板藥物ASA/AHA=美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì)

*澳大利亞國(guó)家卒中基金會(huì)（NSF）一致推薦*100.16.005.003第8頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能

最大程度降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*堅(jiān)持抗血小板治療：為出院后未中斷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方

未堅(jiān)持治療：前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥美國(guó)大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中的回顧性報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年，評(píng)估堅(jiān)持抗血小板治療對(duì)卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%堅(jiān)持抗血小板治療vs.未堅(jiān)持治療*P<0.0004CurrMedResOpin.2010;26(5):1023-309100.16.005.004第9頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2010ChinaQUEST研究：中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，抗血小板治療依從性不高中國(guó)城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀：抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974ChinaQUEST研究（卒中照料與治療生活質(zhì)量）是一項(xiàng)在中國(guó)37個(gè)城市進(jìn)行的多中心、前瞻性、62家醫(yī)院參加的注冊(cè)研究，納入2006年連續(xù)5個(gè)月期間內(nèi)因急性缺血性卒中或腦出血被收治入院的患者(年齡≥15歲)。分別在基線(知曉后盡快評(píng)估)、出院時(shí)、卒中后3個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行四次評(píng)估治療患者比例*P<0.001******100.16.005.005第10頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2010ChinaQUEST研究：

醫(yī)生不處方是停止抗血小板藥物治療的主要原因52%醫(yī)生不處方19%病人拒絕使用12%醫(yī)生未考慮使用4%藥物不良反應(yīng)4%藥物禁忌7%其他未指出病人無(wú)法支付WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974100.16.005.006第11頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五在我國(guó)，消化道出血史是醫(yī)生對(duì)非心源性卒中患者不處方抗血小板藥物的主要原因之一2011.3.1-3.31在全國(guó)7個(gè)城市的29家（三級(jí)醫(yī)院27家）醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科同時(shí)進(jìn)行的一項(xiàng)研究，共連續(xù)納入非心源性卒中患者994例。研究還提示，女性、腦出血病史、消化道出血史是醫(yī)生不處方抗血小板藥物的主要原因。中國(guó)29家醫(yī)院研究：超過(guò)1/3有消化道出血史的非心源性卒中患者出院未應(yīng)用抗血小板藥物所占比例王林玉.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2013;16(23):29-31P<0.0001100.16.005.007第12頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”,一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡

。第13頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制PGE2合成

粘膜供血粘液合成與分泌碳酸氫鹽合成

胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜受損在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放正常胃粘膜第14頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氯吡格雷不良反應(yīng)機(jī)理第15頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五NSAIDs/ASA相關(guān)胃腸道損害上消化道 小腸大腸食管炎? 潰瘍潰瘍粘膜下出血點(diǎn) 狹窄狹窄糜爛 隔膜憩室出血或穿孔潰瘍(胃>十二指腸)腸病膠原性結(jié)腸炎?

出血(胃>十二指腸) IBD復(fù)發(fā)穿孔多發(fā)、無(wú)痛、可以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：第16頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五女，61歲，胃潰瘍男，66歲，胃潰瘍女，46歲，重度潰瘍性結(jié)腸炎男，63歲，十二指腸炎女，80歲，橫結(jié)腸粘膜充血水腫糜爛男，53歲，十二指腸球部潰瘍出血圖片來(lái)自C-GIVE病例收集項(xiàng)目第17頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃腸道出血是抗血小板藥物的主要不良反應(yīng)胃腸道出血患者比例FarrellB,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1991;54(12):1044-54.TheDutchTIATrialStudyGroup.NEnglJMed1991;325:1261-1266一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，從1979年~1985年，總計(jì)納入2435例TIA或缺血性卒中患者，隨機(jī)分組至阿司匹林1200mg/天組（n=815），阿司匹林300mg/天組（n=806），安慰劑組（n=814）。主要研究終點(diǎn)為嚴(yán)重血管性事件和死亡事件。研究結(jié)果顯示，阿司匹林1200mg/天組與阿司匹林300mg/天組未見(jiàn)明顯差異。P=NS胃腸道出血占主要出血性并發(fā)癥患者比例P=NS使用阿司匹林的患者易發(fā)生胃腸道出血1胃腸道出血是主要的出血性并發(fā)癥2一項(xiàng)隨機(jī)雙盲d對(duì)照研究，總計(jì)納入3131例TIA或缺血性卒中患者，隨機(jī)分組至阿司匹林30mg/天組（n=815），阿司匹林283mg/天組（n=1555），安慰劑組（n=1576）。主要研究終點(diǎn)所有血管性死亡、非致命性卒中、非致死性心肌梗死的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，阿司匹林30mg/天組與阿司匹林283mg/天組未見(jiàn)明顯差異。100.16.005.008第18頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)患者因胃腸道出血住院

占所有藥物不良反應(yīng)住院的36.8%患者比例患者因胃腸道出血住院比例因胃腸道出血住院為我國(guó)主要的藥物不良反應(yīng)1因胃腸道出血患者住院率，中國(guó)高于其他地區(qū)1221.THOMASY.K,etal.Pharmacoepidemiology&DrugSafety1995,4(3):165-1702.M.Levy,etal.EurJClinPharmacol.1980;17(1):25-31.1992年10月至1993年2月，總計(jì)納入925例患者，旨在研究藥物相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致住院的重要性。研究結(jié)果顯示，88例患者（9.5%）住院的主要原因是藥物相關(guān)問(wèn)題。其中，57例患者為藥物不良反應(yīng)，22例為藥物中毒，9例為不遵醫(yī)囑或不恰當(dāng)?shù)臏p少劑量導(dǎo)致的治療失敗。

一項(xiàng)比較研究，旨在比較耶路撒冷和柏林兩個(gè)地區(qū)患者住院與藥物相關(guān)問(wèn)題之間的關(guān)聯(lián)，耶路撒冷地區(qū)總計(jì)2499例患者入組，柏林地區(qū)總計(jì)2933例患者入組，總計(jì)納入925例患者。100.16.005.009第19頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃腸道出血的患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高卒中復(fù)發(fā)比例P=0.0001O'DonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655一項(xiàng)加拿大研究，總計(jì)納入6853例急性缺血性卒中患者，旨在研究急性缺血性卒中后胃腸道出血的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和臨床臨床預(yù)后。100.16.005.010第20頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五為什么胃腸道出血的患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高？作者在原文分析可能的作用機(jī)制：胃腸道大出血后的血流動(dòng)力學(xué)變化是缺血性卒中重要的決定因子胃腸道大出血發(fā)生后，停用抗栓藥物也顯著增加了缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)出血會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血反應(yīng)激活，從而引發(fā)前血栓狀態(tài)，從而增加血栓性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)O'DonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655100.16.005.011第21頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五所以，

必須重視缺血性卒中胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，

并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療！出血是抗血小板臨床治療上最常見(jiàn)的藥物不良事件。臨床醫(yī)生需要評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)，如有出血性疾病史、胃腸道出血、和/或潰瘍。RobertGuthrie.AdvTher.2011;28(6):473-82100.16.005.012第22頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估胃、十二指腸出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小腸（十二指腸、空回腸）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討100.16.005.013第23頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五使用抗血小板藥物胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012更新版）HP:幽門(mén)螺桿菌抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270使用抗血小板藥物胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化不良或胃食管反流病消化道出血史使用糖皮質(zhì)激素雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療

同時(shí)還指出——需檢測(cè)HP,如陽(yáng)性則給予治療100.16.005.014第24頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五服用低劑量阿司匹林（75mg/d），

老年患者發(fā)生潰瘍穿孔的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加1潰瘍穿孔年發(fā)生率（1/10萬(wàn)）OR：10.1（95%CI6.1-16.8）大型回顧性分析，共納入1997-2006蘇格蘭西南部人口255,390例，其中，216,273例≤65歲，39,117例65歲以上。1.ASTAHAetal.AlimentPharmacolTher2008;878-85；2.鄭義.中國(guó)老年學(xué)雜志2013;33:4044-45;3.余凌云等.分子影像學(xué)雜志2014;37(3):175-177分析原因：可能是由于隨著年齡增長(zhǎng)血管彈性逐漸變差及硬化，而且肝臟血流及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，阿司匹林因此可能更容易蓄積在體內(nèi)2。老年人有動(dòng)脈粥樣硬化，胃黏膜下小動(dòng)脈增厚，動(dòng)脈腔變細(xì)，局部血流減少，從而導(dǎo)致胃粘膜變薄3；老年人十二指腸液、碳酸氫鹽分泌減少，胃排空液體有延緩，使胃粘膜的屏障保護(hù)作用降低3；老年人生長(zhǎng)抑素和前列腺素等保護(hù)性激素減少，非甾體類(lèi)抗炎藥的應(yīng)用，與細(xì)胞修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞因子減少可能是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加的綜合原因3。100.16.005.015第25頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五酸相關(guān)性疾病*（消化道潰瘍、胃食管反流病、消化不良等）是導(dǎo)致胃腸道出血的常見(jiàn)原因酸相關(guān)性疾病57.8%其他原因42.2%胃腸道出血原因分析1（N=413）余凌云等.分子影像學(xué)雜志2014;37(3):175-177*酸相關(guān)性疾病：是指胃酸作為主要致病因子的一類(lèi)上消化疾病，通常包括胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性胃炎和十二指腸球部炎、急性胃粘膜病變和一部分功能性消化不良。一項(xiàng)回顧性分析，共納入413例上消化道出血的老年患者。100.16.005.016第26頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃食管反流病與上消化道出血胃食管反流病包括非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和Barrett食管。主要是后兩者易發(fā)生上消化道出血。糜爛性食管炎由于食管粘膜糜爛可發(fā)生出血，且多為慢性少量出血。但食管炎嚴(yán)重者，則因食管潰瘍形成，引起大量出血。Barrett食管炎及Barrett食管潰瘍受胃酸的侵蝕可發(fā)生出血，與糜爛性食管炎一樣，多為慢性少量出血，但Barrett食管潰瘍?nèi)缜治g較大血管也可引起較大量出血。韋紅.醫(yī)學(xué)新知雜志2006;4(4):203-204100.16.005.017第27頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五幽門(mén)螺桿菌感染

是服用低劑量阿司匹林人群胃腸道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.LanasAetal.AlimentPharmacolTher2002;16:779-7862.林三仁.中華內(nèi)科雜志2002;41(9):577-578一項(xiàng)病例對(duì)照研究，連續(xù)納入因服用低劑量阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的患者695例，其中98例僅服用阿司匹林而未服用其他NSAIDS藥物對(duì)照組為147例服用低劑量阿司匹林未發(fā)送胃腸道出血的患者。HP陽(yáng)性率OR3.88（95%CI：1.84-8.15）分析原因，幽門(mén)螺桿菌多數(shù)菌株含有CagA和VacA2種毒素，可以使胃粘膜炎癥加重2。100.16.005.018第28頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)用、與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用均顯著增加阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)P<0.01P<0.01P<0.01大型數(shù)據(jù)庫(kù)分析，共納入服用阿司匹林的人群235,531例，其中1,295例發(fā)生胃腸道出血，其余234,236例為對(duì)照組。NicoletteL.deGrootetal.JGastroenterol2014);49:245–253胃腸道出血發(fā)生率100.16.005.019第29頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五持續(xù)服用小劑量阿司匹林也是胃腸道出血的危險(xiǎn)因素LanzaFL,etal.AmJGastroenterol2009;104:728-738ACG《NSAIDs相關(guān)潰瘍指南》指出：NSAIDs相關(guān)潰瘍高危人群有：既往的潰瘍病史高齡（＞65歲）持續(xù)小劑量阿司匹林NSAIDs藥物劑量使用過(guò)大與抗凝劑的聯(lián)合使用與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用心血管系統(tǒng)疾病史嗜煙酒史100.16.005.020第30頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，

尤其是Hp感染患者低劑量阿司匹林?jǐn)?shù)目龐大的中國(guó)Hp陽(yáng)性人群幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）低劑量阿司匹林使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍1（OR:1.8;95%CI:1.18-2.75）服用低劑量阿司匹林同時(shí)伴Hp感染患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至4.7倍2（OR:4.7;95%CI:2.0-10.9）中國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌科研協(xié)作組從2002-2004年對(duì)全國(guó)19個(gè)省、市、自治區(qū)26341例Hp陽(yáng)性患者進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查：中國(guó)Hp總感染率高達(dá)56.22%3100.16.005.021KawasakiK,etal.DigDisSci.2015;60(4):1010-5.2.LanasA,etal.AlimentPharmacolTher.2002;16(4):779-786.3.中國(guó)幽門(mén)螺桿菌科研協(xié)作組.現(xiàn)代消化及介入診療,2010;15(5):265-270第31頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五低劑量阿司匹林導(dǎo)致上消化道損傷的情況HsuPI,etal.CurrPharmDes.2015;21(35):5049-55.侵蝕潰瘍復(fù)雜性潰瘍死亡發(fā)病率：60%3個(gè)月發(fā)病率：7%主要的胃腸道出血年發(fā)病率：0.6%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：2.6年死亡發(fā)生率：0.018%上消化道損傷類(lèi)型低劑量阿司匹林治療數(shù)據(jù)100.16.005.022第32頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五需要注意的是，阿司匹林不僅會(huì)造成胃、十二指腸粘膜的損傷，也會(huì)損傷空回腸黏膜，

增加小腸出血風(fēng)險(xiǎn)*臨床研究提示：長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的小腸損傷率高達(dá)88.5-100%11.HirokiEndoetal.JGastroenterol2015;50:378–386

2.陸云飛.世界華人消化雜志2007;15(26):2763-2767*小腸出血的病因包括：腫瘤、血管病變、炎癥性病變（包括小腸黏膜糜爛或潰瘍）、Meckel憩室及多發(fā)性小腸憩室、克羅恩病、小腸寄生蟲(chóng)病、小腸異位胰腺等100.16.005.023第33頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林導(dǎo)致小腸損傷的典型膠囊內(nèi)鏡影像小的侵蝕大的侵蝕潰瘍HirokiEndoetal.GastrointestEndosc.2014Nov;80(5):826-34100.16.005.026第34頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五小劑量阿司匹林導(dǎo)致小腸最常見(jiàn)的損傷是

糜爛和潰瘍EndoHetal.JGastroenterol.2009;44(6):544-9所占比例一項(xiàng)回顧性分析，共納入22例長(zhǎng)期（>3個(gè)月）服用小劑量阿司匹林且疑似發(fā)生小腸損傷的患者。100.16.005.027第35頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林導(dǎo)致小腸粘膜受損的可能原因腸粘膜在藥物吸收前和藥物全身分布時(shí)，多次接觸藥物；NSAIDS對(duì)腸細(xì)胞存在直接的毒性作用：NSAIDS可溶解腸粘膜表面磷脂的脂質(zhì)成分；可損傷線粒體消耗細(xì)胞能量，導(dǎo)致鈣外流和自由基的形成，因而，細(xì)胞間隙中斷，腸粘膜通透性增加；NSAIDS導(dǎo)致腸粘膜屏障功能減弱，同時(shí)腸管腔內(nèi)容物（如膽汁酸、腸道細(xì)菌及其講解產(chǎn)物，食物大分子和其他毒素）滲出，導(dǎo)致腸粘膜發(fā)生炎癥現(xiàn)在已證實(shí)COX-1缺乏或被抑制，COX-2被抑制，均不利于保持小腸的完整性，導(dǎo)致炎性腸病的發(fā)生HirokiEndoetal.JGastroenterol2015;50:378–386注：氯吡格雷無(wú)胃腸道粘膜直接損傷作用；對(duì)于放射性腸損傷，氯吡格雷對(duì)小腸有保護(hù)作用。100.16.005.028第36頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治療及

應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)家共識(shí)指出：BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的增加而增加100.16.005.030第37頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)從機(jī)制上看，阿司匹林腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用小，但目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片或緩釋劑型較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)1。另外，有研究提示，阿司匹林腸溶片是阿司匹林小腸損傷的獨(dú)立影響危險(xiǎn)因素2。1.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-2702.HirokiEndoetal.GastrointestEndosc2014:1-05.031第38頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板機(jī)制不同

導(dǎo)致出血機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)不同.1.ScandJGastroenterol2000;5:464-469;2.中華內(nèi)科雜志.2013:52(3):264-70；3.Circulation2008;118:1894-1909對(duì)已存在潰瘍的患者其他：對(duì)既往無(wú)潰瘍的患者局部+全身?yè)p傷促進(jìn)潰瘍形成無(wú)直接損傷作用阿司匹林（ASA）直接刺激消化道黏膜破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障抑制環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修復(fù)肯定延緩愈合抑制血小板聚集，可能抑制內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，影響潰瘍的愈合可能延緩愈合如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛100.16.005.032第39頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CAPRIE研究：

氯吡格雷胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;

348(9038):1329-1339前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。不良事件發(fā)生率P<0.05P<0.05100.16.005.033第40頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五停藥患者比例CAPRIE研究：氯吡格雷因胃腸道不良反應(yīng)

導(dǎo)致的停藥率低于阿司匹林P<0.05CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;

348(9038):1329-1339100.16.005.034第41頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CRUSADE評(píng)分是預(yù)測(cè)ACS出血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具Circulation.2009;119(14):1873-82.

CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器/index.html第42頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Rockall評(píng)分

第43頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性上消化道出血的Rockall評(píng)分

0～2分死亡危險(xiǎn)很低

3～4分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％

≥5分最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)

根據(jù)Rockall評(píng)分調(diào)整抗血小板治療，1.積分≤4，中斷抗血小板治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)大于UGH，繼續(xù)行雙重抗血小板治療；2.積分≥5，繼續(xù)口服氯毗格雷，停用阿司匹林48h再評(píng)估，2周內(nèi)加用阿司匹林治療；持續(xù)出血者應(yīng)停用所有抗血小板。藥物，每天評(píng)估出血狀態(tài)，1～2周內(nèi)加用氯吡格雷第44頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五45Blatchford評(píng)分第45頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五46Blatchford評(píng)分為0可不行內(nèi)鏡治療blatchford評(píng)分對(duì)再出血率及手術(shù)率的預(yù)測(cè)優(yōu)于rockall積分

敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測(cè)值100%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值8.6%0分低危第46頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目錄抗血小板藥物選擇胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討胃腸道出血的預(yù)防措施懷疑胃腸道出血，該怎么辦？100.16.005.035第47頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物所致的消化道損傷的特點(diǎn)（一）發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，因此，建議長(zhǎng)期使用阿司匹林時(shí)應(yīng)選擇最低有效劑量(75～100mg/d)3.與劑型的關(guān)系：目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)。第48頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物所致的消化道損傷的特點(diǎn)（二）4.與年齡的關(guān)系：老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險(xiǎn)越大。5.與HP感染的關(guān)系：HP感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。在開(kāi)始長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測(cè)并根除HP。6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會(huì)使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2～7倍。第49頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012更新版）評(píng)估抗血小板治療適應(yīng)癥評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列≥1項(xiàng)）消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療預(yù)防性使用PPI或H2受體拮抗劑檢測(cè)HP,如陽(yáng)性則給予治療下列≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病是否HP:幽門(mén)螺桿菌PPI：質(zhì)子泵抑制劑抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270100.16.005.037第50頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（一）1．規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)證：一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防心血管病危險(xiǎn)分層：中高?；颊咧袊?guó)心血管病預(yù)防指南：有適應(yīng)證的患者應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間減少抗血栓藥物的長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用第51頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（二）2．識(shí)別消化道損傷的高危人群：年齡大于65歲——低劑量阿司匹林(100mg/d)既往消化道疾病的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者合用抗凝藥的患者合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者HP感染、吸煙、飲酒等第52頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（三）3．合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：

長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d，華法林劑量將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)定在2.0-2.5，但對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270100.16.005.044第53頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五有潰瘍病使的患者,在開(kāi)始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前,建議首先檢查幽門(mén)螺桿菌,若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門(mén)螺桿菌治療。長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（四）

4．篩查與根除Hp：目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗(yàn)、糞便HP抗原檢測(cè)。檢測(cè)前

需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。

ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治療及

應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)家共識(shí)指出1：國(guó)內(nèi)NSAIDs臨床應(yīng)用調(diào)查也發(fā)現(xiàn)2：處方NSAID前會(huì)檢查患者Hp的醫(yī)師比例為37.4％；若患者Hp為陽(yáng)性，在使用NSAID前會(huì)選擇進(jìn)行HP根除治療的醫(yī)師比例為76.3％。BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909諸琦等.中華消化雜志.2008:28(12):842-846100.16.005.043第54頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（五）5．應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2RA)預(yù)防消化道損傷：H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用法莫替丁與氯吡格雷之間無(wú)藥物相互作用，且同時(shí)有保護(hù)胃黏膜的作用應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化6．應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損：PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI第55頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五由于NSAIDs與抗血小板制劑(特別是阿司匹林)可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn),故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療。使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血事件危險(xiǎn)性增加2~4倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對(duì)于胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者,需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。對(duì)于高危胃腸道出血患者，

應(yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909100.16.005.036第56頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五關(guān)于胃腸道保護(hù)劑的選擇，

我國(guó)醫(yī)生H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑使用多于PPI一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解目前國(guó)內(nèi)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)的臨床應(yīng)用情況。對(duì)我國(guó)上海、北京、天津、沈陽(yáng)及廣州5個(gè)城市約50家醫(yī)院消化科、風(fēng)濕／骨科、心內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)科及全科醫(yī)師進(jìn)行間卷調(diào)查，獲得有效問(wèn)卷575份。調(diào)查藥物類(lèi)別：分為阿司匹林、傳統(tǒng)NSAID及COX-2選擇性抑制劑。諸琦等.中華消化雜志.2008:28(12):842-846預(yù)防阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷時(shí)處方的藥物比例質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑前列腺素衍生物胃粘膜保護(hù)劑其他處方比例100.16.005.038第57頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治療及

應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)家共識(shí)指出1：沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明H2受體阻滯劑及硫糖鋁能減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)盡管部分臨床試驗(yàn)并未證實(shí)H2受體阻滯劑能明顯減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能由于藥物具有與PPI類(lèi)似的抑酸作用，中國(guó)臨床醫(yī)師仍較高比例的選擇使用這類(lèi)藥物為預(yù)防NSAIDS上消化道損傷，PPI應(yīng)是首選藥物!專(zhuān)家指出2：NSAIDs：非甾體類(lèi)抗炎藥PPI：質(zhì)子泵抑制劑BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909諸琦等.中華消化雜志.2008:28(12):842-846100.16.005.039第58頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PPI包括奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等，用法通常都是每天服用1片,在進(jìn)餐之前或之后半小時(shí)內(nèi)服用效果最好。PPI不良反應(yīng)比較少見(jiàn)，故對(duì)于有適應(yīng)證的患者，可以較長(zhǎng)期的聯(lián)合服用阿司匹林與PPI（1年或1年以上）。如發(fā)生不良反應(yīng)，則須及時(shí)咨詢心臟科和消化科醫(yī)師。施仲偉.心血管病防治知識(shí).2009,(05):14-17質(zhì)子泵抑制劑

使用注意事項(xiàng)100.16.005.040第59頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五但需要注意的是，PPI

是阿司匹林小腸損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素EndoH,etal.GastrointestEndosc.2014;80(5):826-34.一項(xiàng)橫截面研究，共納入5家醫(yī)院205例長(zhǎng)期（>3個(gè)月）服用阿司匹林的患者。分析原因：腸道細(xì)菌在NSAIDS藥物誘導(dǎo)的腸損傷中有著重要的作用。胃酸對(duì)腸道細(xì)菌有抑制作用，PPI抑制胃酸分泌會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，從而損傷腸粘膜100.16.005.041第60頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何降低阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷？專(zhuān)家指出：防治阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇,干酪乳桿菌,瑞巴匹特和L-肌肽鋅對(duì)阿司匹林造成的小腸損傷有治療作用，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)。EndoH,etal.JGastroenterol.2015;50(4):378-05.042第61頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目錄抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討胃腸道出血的預(yù)防措施懷疑胃腸道出血，該怎么辦？100.16.005.050第62頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非靜脈曲張上消化道出血診治流程《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)等.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2012;19(24):6-9中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2012《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)《中華消化雜志》編委會(huì)《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì)100.16.005.051第63頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五關(guān)于胃鏡檢查是否需要

停用抗血小板藥物的推薦意見(jiàn)——日本指南FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-14.診斷用途的內(nèi)鏡檢查，不取活檢，就不需要停用抗凝血藥物（抗血小板藥物或者其他抗凝藥）對(duì)于內(nèi)鏡活檢，進(jìn)行單一抗血栓治療的患者無(wú)需停藥抗血栓藥物。對(duì)于服用華法林作為單一抗凝藥物的患者，要確保凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在所需的治療范圍100.16.005.052第64頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同藥物在做內(nèi)鏡或活檢時(shí)

是否需要停藥的推薦意見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡活組織檢查胃腸內(nèi)鏡手術(shù)出血低風(fēng)險(xiǎn)胃腸內(nèi)鏡手術(shù)出血和高風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林無(wú)需停藥根據(jù)情況而定根據(jù)情況而定根據(jù)情況而定或停藥3~5天噻吩吡啶無(wú)需停藥根據(jù)情況而定根據(jù)情況而定更換阿司匹林/西洛他唑或停藥3~5天其他抗血小板藥物無(wú)需停藥根據(jù)情況而定根據(jù)情況而定停藥1天華法林無(wú)需停藥根據(jù)情況而定治療范圍根據(jù)情況而定治療范圍更換肝素達(dá)比加群無(wú)需停藥根據(jù)情況而定根據(jù)情況而定更換肝素FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-05.053第65頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療使用抗血小板藥物內(nèi)鏡下治療時(shí)，明確適應(yīng)癥，評(píng)價(jià)患者疾病及內(nèi)鏡操作出血危險(xiǎn)心血管疾病出血風(fēng)險(xiǎn)方法低高至少停用抗血小板藥物5d高高內(nèi)鏡檢查，避免取活檢或內(nèi)鏡治療高低不停用抗血小板藥物第66頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如果缺血性卒中患者服用抗血小板藥物的同時(shí)

發(fā)生消化道出血，那么——發(fā)生胃腸道出血是否必須停用抗血小板藥物呢？如果停用抗血小板藥物，多久可以再次恢復(fù)使用呢？100.16.005.054第67頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥理學(xué)研究提示：心血管病患者停用抗血小板藥物（氯吡格雷）后，血小板功能在第7天就可回復(fù)到基線水平共納入171例長(zhǎng)期接受阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷75mg/d或安慰劑，28天后，停用氯吡格雷。在停藥后第7天，14天和28天測(cè)定ADP活化的血小板功能指標(biāo)。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停藥7天后就回到基線水平。血小板活化百分比JAmCollCardiol.2014;63(3):233-05.055第68頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床研究也提示：缺血性卒中患者停用抗血小板藥物（氯吡格雷）后，卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高CerebrovascDis2013;35:538–543卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥7天）卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥30天）卒中、心梗和心血管死亡發(fā)生率（氯吡格雷停藥組停藥30天）P<0.001P=0.002P<0.001事件發(fā)生率（單位：每1000患者·日）在PRoFESS事后分析研究中，堅(jiān)持服用氯吡格雷的患者腦卒中發(fā)生率為0.11/1000患者·日；氯吡格雷停藥后，停藥7天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5倍，停藥30天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5.3倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N=7,864N=2,176一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、2×2析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天。該事后分析研究