抗利尿不當(dāng)綜合征

抗利尿不當(dāng)綜合征第1頁/共31頁血漿滲透濃度調(diào)控受以下情況管理四個(gè)感受器：1，主動(dòng)脈體（頸動(dòng)脈竇）；2，腎小球旁器；3，下丘腦細(xì)胞；4，心房五種激素：1，腦鈉素；2，糖皮質(zhì)激素；3，甲狀腺激素；4，抗利尿激素；5，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)六個(gè)器官：1，心；2，肝；3，腎；4，下丘腦；5，腎上腺；6，甲狀腺。第2頁/共31頁DefinitionofSyndromeofInappropriateAntidiuresis由多種原因引起體內(nèi)精氨酸加壓素不恰當(dāng)分泌、或滲透壓調(diào)定點(diǎn)“重置”、或加壓素受體突變造成體內(nèi)胞外液的水>鈉的狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為不同程度的低鈉血癥；嚴(yán)重者可危及生命的一組臨床綜合征。第3頁/共31頁DefinitionofHyponatremia指胞外液的水>鈉狀態(tài)。根據(jù)血清鈉水平，分成輕、中、重度：輕度：血清鈉<135mmol/l;(占15%~22%)中度：血清鈉<130mmol/l;(占1~7%)重度：血清鈉<125mmol/l。第4頁/共31頁SIAD的發(fā)病機(jī)理1/3體內(nèi)的精氨酸加壓素的產(chǎn)生和分泌不受血漿滲透壓的調(diào)節(jié)，造成前者過多引起……由于“滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置”，雖然精氨酸加壓素的分泌被抑制，但因血液被稀釋，血漿鈉水平下降；由于加壓素受體突變，造成對水通道調(diào)節(jié)功能紊亂，即使在加壓素缺乏下也產(chǎn)生尿液濃縮和水儲留。因此近來有學(xué)者建議把SIADH改名為SIAD。第5頁/共31頁病理生理分型A型：血漿AVP分泌不受滲透壓等內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)；B型：盡管滲透壓調(diào)節(jié)正常，但基礎(chǔ)狀態(tài)下的血漿AVP水平明顯升高；C型：以“滲透壓調(diào)節(jié)點(diǎn)重排”為特點(diǎn)，使AVP分泌曲線左移，即在較低的滲透壓水平仍保持一定的分泌；D型：低AVP型SIAD第6頁/共31頁SIAD的病因惡性疾病肺部疾病CNS疾病相關(guān)性疾病其他：包括藥物、遺傳、一過性、特發(fā)性等隨年齡增加的人群，其發(fā)現(xiàn)率也增加，尤其在養(yǎng)老院中更多。第7頁/共31頁惡性病癌癥：肺(小細(xì)胞性、間皮瘤)、口咽部、胃腸道、泌尿生殖道(子宮、膀胱、宮內(nèi)膜、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胸腺瘤)，胰腺；淋巴瘤；肉瘤(尤因氏肉瘤)CNS惡性腫瘤等。第8頁/共31頁肺疾感染(細(xì)菌、霉菌、結(jié)核、膿腫)、炎癥；哮喘；囊樣纖維化；與正壓通氣相關(guān)的呼衰患者。第9頁/共31頁CNS相關(guān)性疾病感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、洛杉磯斑點(diǎn)熱；出血（如SAH、硬膜下出血、腦出血）、腦梗死病變；其他：多發(fā)性硬化、格－巴綜合征、Shy-DragerSyn.急性間歇性樸啉病、震顫性譫妄等。第10頁/共31頁其他病因藥物：刺激AVP釋放／增加其作用的有——氯磺丙脲、SSRIs、三環(huán)抗抑郁劑、胺碘酮atromide-S、卡馬西平、長春新鹼、異環(huán)磷醯胺、NSAIDs、搖頭丸(MDAM)AVP類似物：去氨加壓素(DDAVP,stimate)縮宮素(pitocin,syntocinon)、加壓素等。遺傳(血管加壓素受體V2受體功能性突變)、特發(fā)性、一過性(耐力訓(xùn)練、全麻、惡心、疼痛、應(yīng)激)。第11頁/共31頁臨床表現(xiàn)輕、中度低鈉血癥：癥狀可不明顯?？沙霈F(xiàn)味覺異常、乏力、頭痛、注意力不集中、記憶力下降、肌肉痛性痙攣等；重度(<125mmol/l)或短時(shí)間內(nèi)(<48h)迅速下降，出現(xiàn)：意識錯(cuò)亂、幻覺、驚厥、昏迷、去大腦強(qiáng)直、呼吸停止。慢性低鈉血癥的癥狀可不明顯；可出現(xiàn)NS受損、跌倒（dropping）等；受損閾值：女>男。第12頁/共31頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：低鈉血癥伴血漿有效滲透壓下降<275mosm/kg.H2O血低滲時(shí)，尿滲>100mosm/kg.H2O臨床上血容量正常：無脫水征、無胞外液過多征尿鈉>40mmol/l，而膳食鈉鹽量正常甲狀腺、腎上腺功能正常未使用利尿劑第13頁/共31頁

其他特征：血漿UA<238umol/l(4mg/dl)，診斷低鈉血癥的陽性預(yù)測值73~100%FEna>1%,FEurea>55%注0.9%NaCL,不能糾正低鈉血癥(陽性預(yù)測值71~100%)；而限制水?dāng)z入可糾正水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)異常(4h內(nèi)對攝入20ml/kg水的排泄<80%)血漿AVP水平升高而血低滲、血容量正常。第14頁/共31頁診斷標(biāo)準(zhǔn)使用的注意點(diǎn)因血鈉測定使用間接法，會受血滲和溶質(zhì)的影響。有滲透壓活性的溶質(zhì)(葡萄糖、甘露醇)增加可致高滲性低鈉血癥。血漿糖每升高5.6mmol/l，血鈉下降1.6~2.4mmol/l;如用傳統(tǒng)的校正因子：1.6，可能被低估。滲透壓正?；蛏咭膊荒芘懦蜐B性低鈉血癥；因尿素是一種無效的滲克分子。因此要計(jì)算有效滲透壓。第15頁/共31頁有效滲透壓(又稱張力)=滲透壓測定值-（BUNmg/dl2.8）。低滲性低鈉血癥的有效滲透壓應(yīng)<275mosm/kg.H2O方可診斷；同時(shí)尿滲透壓應(yīng)>100mosm/kg.H2O，才能診斷SIAD。因尿滲透壓一般應(yīng)>100mosm/kg.H2O，常常血漿AVP升高，故不必常規(guī)測定AVP。第16頁/共31頁如診斷難以確定，當(dāng)基礎(chǔ)尿滲透壓<500mosm/kg.H2O,可行生理鹽水輸注試驗(yàn)。即在24~48hiv2000ml,可排除胞外容量不足。鑒別診斷：腦失鹽綜合征（簡稱CSWS,Cerebralsaltwastingsyndrome；BrainSaltDepletion）;

術(shù)后低鈉血癥。第17頁/共31頁腦失鹽綜合癥（CSWS）病因：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起鹽大量由腎排出。SAH、結(jié)腦、癌性腦膜炎、頭部和高位脊髓創(chuàng)傷、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、兒科CNS疾病，等。Herrigan認(rèn)為CSWS比SIAD要多見。第18頁/共31頁CSWS診斷要點(diǎn)（Uygun，等1996年）有CNS疾病存在；低鈉血癥（<130mmol/L）；尿鈉排出增加（>20mmol/L,或80mmol/24hr）；血滲透濃度<270mosm/H2O;尿/血漿滲透濃度比>1;尿量>1800ml/d;低容量性低血壓；全身脫水征明顯。第19頁/共31頁低血鈉伴多尿；尿鈉增多、尿量多、尿比重正常；CVP低，常<6cmH2O；低血壓，心率加快紅細(xì)胞壓積和BUN增高；補(bǔ)水、補(bǔ)鈉后好轉(zhuǎn)；腎、甲狀腺、腎功能正常；排除其他原因引起的低鈉血癥（如利尿劑、水腫等）。第20頁/共31頁CSWS可能的發(fā)病機(jī)制——間腦損傷

交感神經(jīng)興奮性降低腎近曲小管重吸收鈉和尿酸減少、遠(yuǎn)曲小管排鈉增加；腎小管旁器分泌腎素減少，醛固酮減少尿鈉增多，血鈉減低，有效血容量減少，代償性AVP增加，尿比重正常利鈉因子（ANP、BNP、CNP、DNP）分泌增多腎小管排鈉增加，髓質(zhì)內(nèi)層集合管鈉重吸收減少，排鈉增加低鈉、低容量、低血滲透濃度第21頁/共31頁SIADH和CSWS鑒別SIADHCSWS細(xì)胞外液正?；蛟龆嘟档湍蜮c>30mmol/L>30mmol/L血尿酸降低，糾正血鈉后可恢復(fù)降低，糾正血鈉后不恢復(fù)尿滲透濃度增高增高血滲透濃度降低降低血BUN/Cr正?；蚪档驮龈吣蛄?lt;1800ml/d>1800ml/dCVP及血壓正?；蛏呓档?lt;6mmHg肺動(dòng)脈嵌壓正常或增高降低<8mmHgNT-proBNP正常增高第22頁/共31頁SAID的治療病因治療：如抗腫瘤治療、抗感染治療、停用相關(guān)的藥物等；急性嚴(yán)重的低鈉血癥的治療；慢性低鈉血癥的治療。第23頁/共31頁

急性低鈉血癥的處理程序嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<125mmol/l)急性(<48h)有昏迷、驚厥1,3%NaCL1~2mg/kg/miv,每小時(shí)升血鈉1~mmol/l2,呋塞米20mgiv3,測血鈉q2h4,一旦緩解，停用，開始診斷評估中度癥狀病程不明 1，開始診斷評估2，0.9%NaCLiv+呋塞米20mgiv頭24h血鈉增8~10mmol/l,改用考尼伐坦測血鈉q4h無癥狀開始診斷性評估第24頁/共31頁慢性低鈉血癥的治療限制液體攝入：根據(jù)尿鈉+鉀量/血鈉比值如>1，每日攝入液量<500ml

如=1，每日攝入液量500~700ml

如<1，每日攝入液量<1000ml攝入充足的蛋白質(zhì)和鹽；口服尿素15~60gm,qd，雖然療效好，但病人不易耐受；地美環(huán)素(declomycin)300~600mg,bid;可降尿滲，增加血鈉；缺點(diǎn)：注意腎毒性；鋰鹽現(xiàn)已少用；加壓素受體拮抗劑可應(yīng)用。第25頁/共31頁FDA批準(zhǔn)的V受體抑制劑藥物廠家劑量加壓素受體給藥途徑尿量尿滲透壓24h尿鈉排泄量考尼伐坦conivaptanAstellas公司20~40mg,qdV1A,V2Iv無改變托伐普坦TolvaptanOtsuka公司16~60mg,qdV2Po無改變利希普坦Cardiokine產(chǎn)品100~200V2Po大劑量可增加SatavaptanSanofi-Aventis12.5~50mgV2Po無改變第26頁/共31頁注意點(diǎn)：由于conivaptan是非選擇性V受體抑制劑，當(dāng)V1受體抑制，使血管擴(kuò)張，使血壓下降；該藥通過CYP4503A4代謝，注意藥物相互作用；注射部位高反應(yīng)率，達(dá)50%；對低鈉血癥病程>48hr者，如在<24hr迅速糾正>12mmol/l，會產(chǎn)生滲透性脫髓鞘神經(jīng)病變(中央橋區(qū)和腦橋外區(qū))。臨床上出現(xiàn)：嗜睡、情感變化、咸默癥、構(gòu)音困難、痙攣性四肢輕癱、假性球麻痹。預(yù)防：糾正低鈉速率在24hr內(nèi)，<8mmol/l,即0.5~1mmol/l/h,48hr內(nèi)，升18mmol/l;應(yīng)q2~3h測血鈉，糾正過度，發(fā)生腦水腫。第27頁/共31頁一旦發(fā)生滲透性神經(jīng)脫髓鞘病變，治療：再降低血清鈉，可能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變。藥物可用DDAVP(Rhone-PouleneRover公司產(chǎn))或Stimate(Centeon公司產(chǎn))等去氨加壓素和5%甘露醇使血鈉輕