外科護(hù)理學(xué)第6章麻醉病人的護(hù)理課件

第6章麻醉與護(hù)理

盧森泉學(xué)習(xí)目標(biāo)1．列舉麻醉前準(zhǔn)備項(xiàng)目，并說(shuō)明其意義。2．列出麻醉前用藥的種類，并說(shuō)明其作用、適應(yīng)證和禁忌證。3．簡(jiǎn)述全麻、椎管內(nèi)麻和局麻方法。4．比較全麻、椎管內(nèi)麻和局部麻醉的護(hù)理特點(diǎn)。5．應(yīng)用各種麻醉的互利診斷及護(hù)理措施。6．說(shuō)出麻醉常見的并發(fā)癥和應(yīng)急處理的方法。7．在護(hù)理麻醉后病人時(shí)，表現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)致、關(guān)心的態(tài)度。第1節(jié)麻醉前準(zhǔn)備選擇麻醉方法評(píng)估病人對(duì)麻醉的耐受力心理護(hù)理飲食管理麻醉前用藥評(píng)估病人對(duì)麻醉的耐受力ASA病情分級(jí)分級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)耐受力

Ⅰ

體健,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好,各器官功能正常良好Ⅱ

重要器官輕度病變,功能代償健全尚好Ⅲ

器官病變較重,活動(dòng)受限,日常工作可勉強(qiáng)Ⅳ

器官病變嚴(yán)重,功能缺損,有生命危險(xiǎn)很差Ⅴ

無(wú)論手術(shù)與否,生命難以維持24小時(shí)極差心理護(hù)理解釋、說(shuō)服和安慰。消除對(duì)麻醉的恐懼與不安心理，以取得合作。麻醉前用藥1．抗膽堿藥：阿托品0.5mg瑤或東莨菪堿0.3mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。2．催眠藥：苯巴比妥鈉0.1g(成人劑量)，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。

3．安定、鎮(zhèn)靜藥：地西泮(安定)5—10mg或氟哌利多(氟哌啶)5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。

4．鎮(zhèn)痛藥①哌替啶50～100mg、

鎮(zhèn)痛新30mg肌內(nèi)注射。②芬太尼靜注0.05～0.1mg/次，為嗎啡的100倍。第2節(jié)全身麻醉與護(hù)理概述全麻病人的護(hù)理概述

全麻方法1．吸人麻醉(1)開放滴藥吸人麻醉：(2)密閉式吸入麻醉：

2．非吸人麻醉

(1)靜脈麻醉：①

硫噴妥鈉②

氯胺酮

(2)基礎(chǔ)麻醉：

3．復(fù)合麻醉經(jīng)口腔明視氣管插管全麻藥物

常用的吸入麻醉藥藥名理化性質(zhì)作用特點(diǎn)異氟烷（異氟醚）是最新的吸入麻醉劑，為安氟醚的異構(gòu)體，物理性質(zhì)穩(wěn)定誘導(dǎo)各蘇醒迅速，對(duì)肝腎性低，對(duì)心血管功能影響小，有肌松作用，手術(shù)后很少副作用。缺點(diǎn)：能抑制呼吸，可引起高熱，價(jià)格昂貴恩氟烷（安氟醚）為新的含鹵素不燃燒的吸入麻醉藥，化學(xué)性能穩(wěn)定誘導(dǎo)和蘇醒迅速，麻醉效能好，麻醉期間血壓和心律穩(wěn)定，但過(guò)深時(shí)可引起呼吸抑制和血壓下降，有明顯的肌松弛作用。氟烷無(wú)色透明液體，有蘋果香味，不會(huì)引起燃燒和爆炸作用快，用量小，恢復(fù)迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激。缺點(diǎn)是有擴(kuò)張血管和抑制心肌作用，可引起血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩；對(duì)肝有損害；肌松作用不夠。氧化亞氮（笑氣）CO2為不燃燒、不爆炸的氣體麻醉劑麻醉作用弱，必須與其他吸入麻醉藥合用。毒性小，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)抑制作用，不刺激呼吸，對(duì)肝腎無(wú)影響

全麻深度評(píng)估

吸入麻醉深度的臨床表現(xiàn)麻醉深度臨床體征意識(shí)消失由清醒至呼之無(wú)反應(yīng)，痛覺(jué)存在興奮抑制呼吸不規(guī)律，屏氣、喉痙攣，心律時(shí)常，痛覺(jué)過(guò)敏淺麻醉呼吸規(guī)則，竇性心律，血壓略降，對(duì)強(qiáng)刺激有呼吸加強(qiáng)、血壓升高和軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中度麻醉呼吸抑制，血壓下降，強(qiáng)刺激時(shí)仍有呼吸、循環(huán)等反應(yīng)，但較弱深麻醉呼吸極度抑制直至停止，嚴(yán)重低血壓，心律失常直至心臟停搏護(hù)理評(píng)估

1．呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(1)呼吸道阻塞(2)呼吸抑制(3)肺炎及肺不張：

2．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥(1)血壓下降：(2)心律失常：3．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(1)高熱與驚厥(2)蘇醒延遲或不醒護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1．有窒息的危險(xiǎn)2．低效性呼吸狀態(tài)3．心輸出量減少4．體溫過(guò)高或體溫過(guò)低5．有圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)1．病人呼吸道通暢、呼吸和循環(huán)功能維持正常。2．病人體溫在正常范圍。3．病人避免了意外損傷。護(hù)理措施2．維持呼吸功能(1)防治誤吸(2)防治舌后墜(3)呼吸道分泌物過(guò)多的處理：(4)喉痙攣的處理：(5)呼吸抑制的處理：護(hù)理措施3．維持循環(huán)功能進(jìn)行血壓、脈搏、心率、心律及心電圖、中心靜脈壓等循環(huán)功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。護(hù)理措施5．防止意外損傷全麻蘇醒前，應(yīng)安排專人守護(hù)對(duì)小兒及躁動(dòng)不安者需加床欄6．評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況麻醉病人恢復(fù)記分法項(xiàng)目分?jǐn)?shù)

2

1

0意識(shí)清醒，回答問(wèn)題正確呼其名時(shí)能醒來(lái)呼吸無(wú)反應(yīng)呼吸能深呼吸并咳嗽呼吸困難或間斷無(wú)自主呼吸循環(huán)與麻醉前基礎(chǔ)血壓相比，收縮壓變化率在±20%以內(nèi)與麻醉前基礎(chǔ)血壓相比，收縮壓變化率在20%-50%以內(nèi)與麻醉前基礎(chǔ)血壓相比，收縮壓變化率在50%以上活動(dòng)四肢均能活動(dòng)能活動(dòng)兩個(gè)肢體不能自主活動(dòng)皮膚色澤面、口唇、指（趾）端色澤正常蒼白、灰暗等改變明顯青紫（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．病人焦慮或恐懼的心理是否緩解，心理狀況改善的程度。2．病人全麻過(guò)程中是否順利，是否發(fā)生麻醉意外情況，經(jīng)處理后有否緩解。3．全麻術(shù)后是否發(fā)生呼吸道阻塞、血壓下降和蘇醒異常等情況，經(jīng)治療后有否緩解。并發(fā)癥是否得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)、正確處理。第3節(jié)椎管內(nèi)麻醉與護(hù)理

概述椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理一、概述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉1．穿刺及給藥方法：（1）側(cè)臥、低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)。（2）選第3、4或第4、5腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)（3）在5～10分鐘內(nèi)以調(diào)節(jié)麻醉平面。2、適應(yīng)癥：適用于手術(shù)時(shí)間在2-3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。3、禁忌癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等；②穿刺部位或臨近部位皮膚感染；③脊柱畸形、外傷；④嚴(yán)重休克、貧血、脫水；⑤急性心律衰竭或冠心病發(fā)作；⑥嬰幼兒及不合作的病人。（二）硬脊膜外腔阻滯麻醉1、穿刺及給藥方法：（1）準(zhǔn)備和體位與腰麻相同。（2）先給試探劑量，觀察5-10分鐘，若無(wú)腰麻征象，即可按手術(shù)需要正式給藥。

2．適應(yīng)證和麻醉特點(diǎn)(1)適應(yīng)范圍廣：頸、胸壁、腹部、會(huì)陰和四肢的各種手術(shù)，尤其對(duì)腹腔部和下肢手術(shù)更為適宜。（2）麻醉時(shí)間不受限制：3．適應(yīng)癥和禁忌證與腰麻基本相同。二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)(一)護(hù)理評(píng)估1．對(duì)循環(huán)功能的抑制2．對(duì)呼吸功能的抑制3．對(duì)消化系統(tǒng)功能的影響4．對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響5．疼痛不適6．肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙7．椎管內(nèi)感染（二）護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1．心輸出量減少2．低效性呼吸狀態(tài)3．排尿異常尿潴留4．不舒適頭痛5．有意外損傷的危險(xiǎn)6．有椎管內(nèi)感染的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目標(biāo)1．呼吸循環(huán)功能維持正常。2．尿潴留及時(shí)解除。3．病人無(wú)頭痛發(fā)生或頭痛明顯減輕。4．下床活動(dòng)時(shí)，無(wú)意外損傷發(fā)生。5．感染等并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。（四）護(hù)理措施1．觀察病情2．維持循環(huán)功能3．維持呼吸功能4．防治腰麻后頭痛5．對(duì)癥處理6.健康教育（四）護(hù)理措施

1．觀察病情測(cè)血壓、脈搏、呼吸，并注意其意識(shí)狀況；以后酌情每隔15—30分鐘測(cè)量一次，并作詳細(xì)記錄；注意患者的尿量、各種引流量、體溫及肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況；注意有無(wú)惡心嘔吐、尿潴留、頭痛及穿刺處疼痛等。（四）護(hù)理措施

2．維持循環(huán)功能

麻醉后繼續(xù)應(yīng)用心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，防止病情惡化。必要時(shí)需測(cè)定中心靜脈壓若血壓下降、脈搏增快、中心靜脈壓低，應(yīng)大量快速輸液擴(kuò)充血容量。若血壓下降，心動(dòng)徐緩，則應(yīng)在加速輸液的同時(shí)靜脈注射麻黃堿15mg或阿托品0.5mg。尿量是循環(huán)監(jiān)測(cè)的最簡(jiǎn)便方法，麻醉后應(yīng)保持每小時(shí)尿量在30ml以上。（四）護(hù)理措施

3．維持呼吸功能術(shù)后仍有呼吸減弱或呼吸困難者，應(yīng)繼續(xù)吸氧或氣管插管。若麻醉中輔助藥物應(yīng)用過(guò)多或用量過(guò)大，術(shù)后尚未蘇醒者，應(yīng)將病人置于平臥位，頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，以保持其通暢。（四）護(hù)理措施

4．防治腰麻后頭痛多在術(shù)后1—2天內(nèi)開始，第3天最劇烈。選用細(xì)針穿刺，避免穿刺時(shí)出血，穿刺前皮膚上所涂碘酊用酒精洗凈，選用精制純凈的局麻藥。術(shù)后常規(guī)去枕平臥6～8小時(shí)等措施。對(duì)腦壓降低的頭痛，應(yīng)臥床休息，靜脈補(bǔ)液。對(duì)血管擴(kuò)張性頭痛，可用安鈉咖0.5g。其他原因所致的頭痛，可用鎮(zhèn)靜止痛藥或針刺止痛等對(duì)癥治療。（四）護(hù)理措施

5．對(duì)癥處理

惡心嘔吐者：應(yīng)查明原因，對(duì)癥處理有尿潴留者：熱敷、誘導(dǎo)和無(wú)菌導(dǎo)尿穿刺部位有感染者：應(yīng)采用抗生素治療，必要時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)切開椎板排膿。發(fā)現(xiàn)病人有下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙：盡量在血腫形成后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清除血腫。（四）護(hù)理措施

6.健康教育（1）術(shù)前向病人詳盡解釋椎管內(nèi)麻方法和操作進(jìn)程，減輕病人的陌生和恐懼感。（2）講述椎管內(nèi)麻操作中的配合要點(diǎn)及麻醉后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人的合作。（3）對(duì)椎管內(nèi)麻術(shù)后的病人，對(duì)穿刺部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、下肢活動(dòng)障礙等變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。（六）護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人焦慮或恐懼的心理是否緩解，心理狀況改善的程度。2．病人椎管內(nèi)麻過(guò)程中是否順利，是否發(fā)生麻醉意外情況，經(jīng)處理后有否緩解。3．椎管內(nèi)麻術(shù)后是否發(fā)生頭疼、尿潴留、穿刺部位感染、肢體麻痹等并發(fā)癥，是否得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)、正確處理，經(jīng)治療后有否緩解。第4節(jié)局部麻醉與護(hù)理一局麻方法簡(jiǎn)介二局麻病人的護(hù)理一局麻方法簡(jiǎn)介(一)表面麻醉(二)局部浸潤(rùn)麻醉(三)區(qū)域阻滯麻醉(四)神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉表面麻醉

將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉。

局部浸潤(rùn)麻醉

將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝徑路

常用局麻藥比較藥名麻醉效能常用濃度%一次限量（mg）毒性*強(qiáng)度*顯效min作用時(shí)間min表面麻醉局部浸潤(rùn)神經(jīng)組滯普魯卡因115-1045-60無(wú)作用0.51-21000丁卡因12121020-18-1-2不用0.15-0.340(表面麻醉)0.5-1(眼)80(神經(jīng)阻滯)利多卡因44<260-1202-40.25-0.51-2100(表面麻醉)400(局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯)布比卡因10163-5300-360無(wú)作用少用0.25-0.5150*毒性和作用強(qiáng)度以普魯卡因?yàn)?二局麻病人的護(hù)理(一）麻醉前護(hù)理(二)局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理(三)麻醉后護(hù)理(一）麻醉前護(hù)理1．飲食：一般小手術(shù)可不必禁食。估計(jì)手術(shù)范圍較大者，須按常規(guī)禁食和禁飲。2．術(shù)前用藥常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉，不宜用哌替啶。3．局麻藥皮膚過(guò)敏試驗(yàn)普魯卡因、丁卡因使用前需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；利多卡因免試。

(二)局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理

1．常見原因

①藥液濃度過(guò)高②用量過(guò)大③不慎將藥液注入血管④局部組織血運(yùn)豐富，吸收過(guò)快⑤病人體質(zhì)差，對(duì)局麻藥耐受力低⑥藥物間相互影響使毒性增高(二)局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理

2．毒性反應(yīng)類型（1）興奮型：較多見。表現(xiàn)為精神緊張，出冷汗、呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉震顫、血壓升高，甚至意識(shí)喪失、驚厥、紫紺、心律失常。倘驚厥不止，可發(fā)生窒息。（2）抑制型：較少見，但后果嚴(yán)重。表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降。嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺，甚至休克和呼吸心跳停止。(二)局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理

3．局麻藥毒性反應(yīng)急救處理立即停用局麻藥。確保呼吸道通暢。興奮型病人可肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉或地西泮(安定)有驚厥時(shí)應(yīng)立即靜脈注射地西泮或硫噴妥鈉。抑制型病人以面罩給氧，機(jī)械人工呼吸，靜脈輸液加適當(dāng)血管收縮劑(如麻黃堿、間羥胺)以維持循環(huán)功能。如發(fā)生心跳呼吸停止，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇搶救。(二)局麻藥毒性反應(yīng)及護(hù)理

4．局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防①麻醉前用巴比妥類、地西泮、抗組胺類藥物，可預(yù)防或減輕毒性反應(yīng)。②限量使用，一次用量普魯卡因不超過(guò)1g，利多卡因不超過(guò)0.4g，丁卡因不超過(guò)0.1g。③注藥前均須回抽，以防注入血管。④在每100ml以局麻藥中加人0.1％腎上腺素0.3ml，可減慢局麻藥的吸收，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，并能延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。但不能用于指(趾)、陰莖神經(jīng)阻滯，因其動(dòng)脈為末梢血管，腎上腺素引起血管痙攣，可使其缺血而發(fā)生壞死。高血壓、心臟病、老年病人忌用腎上腺素。(三)麻醉后護(hù)理局麻藥對(duì)機(jī)體影響小，一般不需特殊護(hù)理。如術(shù)中出現(xiàn)中毒性反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，直到完全恢復(fù)為止。術(shù)后應(yīng)囑咐病人在手術(shù)室外休息片刻（15～30min），觀察無(wú)主觀不適及異常反應(yīng)后方可離去。小結(jié)：麻醉是應(yīng)用藥物或其他方法，使病人在手術(shù)時(shí)痛覺(jué)暫時(shí)消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)，要求對(duì)病人做到安全、無(wú)痛、精神安定和適當(dāng)?shù)募∪馑沙?。常用的麻醉方法有全身麻醉、椎管?nèi)麻醉和局部麻醉，他們是手術(shù)必不可少的組成部分，但是麻醉藥物卻對(duì)機(jī)體的生理功能有不同程度的干擾，有時(shí)還會(huì)發(fā)生意外，甚至危及生命。因此為提高麻醉和手術(shù)過(guò)程中病人生命的安全性，必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中配合和麻醉后護(hù)理。目標(biāo)檢測(cè)

一、填空題1．麻醉前禁食禁飲的主要目的是防止發(fā)生

。2．麻醉前應(yīng)常規(guī)禁食

小時(shí)，禁飲

小時(shí)。3．腰麻后的常見護(hù)理問(wèn)題“不舒適”是指

，其預(yù)防的措施是術(shù)后

。4．局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)可分為

和

兩種類型。二、單項(xiàng)選擇題(A1型題)

1．麻醉前禁食、禁飲的主要目的是

A．預(yù)防嘔吐物誤吸B．防止術(shù)中排便

C．防止術(shù)后腹脹D．利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

E．防止術(shù)后尿潴留2．麻醉前的用藥目的，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)的A．消除緊張、恐懼B．提高痛閾

C．使病人安靜D．減少麻藥過(guò)敏反應(yīng)

E．減少麻藥毒性反應(yīng)3．術(shù)前不必用阿托品的麻醉是

A．吸人麻醉B．腰麻C．靜脈麻醉

D．硬膜外麻E．臂叢神經(jīng)阻滯

4．氣管內(nèi)麻的優(yōu)點(diǎn)是

A.能始終保持呼吸道通暢B．利于控制麻醉平面C．適應(yīng)于多種手術(shù)D．減少術(shù)