房顫抗凝治療的重要性評(píng)價(jià)

房顫抗凝治療的重要性評(píng)價(jià)第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫抗凝治療的重要性評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍張澍陳新第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五在美國(guó)將近220萬(wàn)人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫人群死亡率加倍房顫是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫的死亡率第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會(huì)4.9–6.9%,不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素的研究

薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨(dú)立危險(xiǎn)因素：既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）

第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非瓣膜性房顫抗凝治療的重要性大規(guī)模臨床試驗(yàn)的啟示

（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入選：n=1007地點(diǎn)：丹麥哥本哈根時(shí)間：1985-11至1988-6，平均隨訪2年分組：華法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰劑組結(jié)果：（1）血栓栓塞事件的發(fā)生率，華法林組為每年2.0％，阿司匹林和安慰劑組為5.5％。（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥安慰劑組0.4％，華法林組0.8％。AFASAK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy)第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入選：n=1330地點(diǎn)：美國(guó)15個(gè)醫(yī)學(xué)中心時(shí)間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組：

可接受抗凝治療組：華法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206對(duì)照組：n=211

不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對(duì)照組：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67％

（2.3％vs7.4％，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42％

（3.6％vs6.3％，p=0.02）（3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均<1％SPAF第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五為隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)入選：n=378地點(diǎn)：加拿大11個(gè)醫(yī)學(xué)中心時(shí)間：1987-7至1990-4，平均隨訪15.2月分組：華法林及安慰劑組結(jié)果：華法林組血栓栓塞事件的發(fā)生率為3.4％， 安慰劑組為4.6％注：此研究提前終止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入選：n=420時(shí)間：1985-9至1989-6，平均隨訪2.2地點(diǎn)：美國(guó)波士頓地區(qū)32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與分組：隨機(jī)分為華法林和安慰劑組

BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五BAATAF結(jié)果

華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％（0.41％vs2.98％，p=0.0022）華法林組總死亡率低于對(duì)照組陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫腦卒中的發(fā)生率無(wú)差別房顫持續(xù)時(shí)間>1年和<1年的腦卒中發(fā)生率亦無(wú)差別嚴(yán)重出血并發(fā)癥兩組無(wú)差別第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)入選：n=571時(shí)間：1987，6-1993，5，平均隨訪1.7年地點(diǎn)：美國(guó)康涅狄格州16個(gè)醫(yī)學(xué)中心分組：華法林及安慰劑結(jié)果：華法林使腦梗塞的發(fā)生率降低79％（0.9％vs4.3％，p＝0.001）

嚴(yán)重出血的發(fā)生率，華法林組為每年，（1.3％

vs0.9％，p>0.05）SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68%

（女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）----------------- 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------

36%

5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果：華法林第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五發(fā)生率％嚴(yán)重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454

第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中的作用評(píng)價(jià)（SPAFII）第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林預(yù)防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無(wú)差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SPAFII入選：n=1100時(shí)間：1987－1992，平均隨訪2～2.3年地點(diǎn)：美國(guó)16個(gè)醫(yī)學(xué)中心分組：華法林及阿司匹林組結(jié)果：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對(duì)數(shù)降低很小。

第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

年齡>75歲年齡<75歲SPAFII（16個(gè)醫(yī)學(xué)中心，1100例患者，1987～1992）％％第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阿司匹林與華法林作用機(jī)制比較阿司匹林主要針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成，預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預(yù)防心源性栓子引起的嚴(yán)重的腦栓塞第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何確定合適的抗凝強(qiáng)度－合適的INR治療范圍？第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五日本房顫患者血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果

INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥 Stroke2000;31:817-821第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五％總事件發(fā)生率1.60～1.992.60薈萃分析結(jié)果顯示第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危因素的患者 INR在2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級(jí)預(yù)防） INR1.6～2.5在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測(cè)一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測(cè)一次INR。第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何選擇合適的藥物預(yù)防血栓栓塞,并評(píng)價(jià)抗凝治療的裨益與風(fēng)險(xiǎn)？第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五年齡 危險(xiǎn)因素*

建議<65y 無(wú) 阿斯匹林 有 華法林?65–75y 無(wú) 阿斯匹林或華法林

有 華法林?>75y 所有病人 華法林?*有TIA、腦卒中、外國(guó)動(dòng)脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜?

INR,2.5(范圍2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，對(duì)每例患者評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比例。除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間。

ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房顫的發(fā)生率？房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率？是否明顯低于歐美國(guó)家？是否必須進(jìn)行抗凝治療？最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？

我國(guó)的現(xiàn)狀和需要做的工作第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

國(guó)家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜外醫(yī)院牽頭、全國(guó)100多家醫(yī)院參加第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五研究?jī)?nèi)容非瓣膜性房顫的抗凝治療研究（共2400例，兩年內(nèi)完成）非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素研究

（共6000例，兩年內(nèi)完成）第35頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

第一部分：非瓣膜性房顫的抗凝治療研究隨機(jī)對(duì)照臨床研究華法林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝組華法林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林治療組非瓣膜性房顫患者（n=2400）INR1.5~2.0INR2.1~2.5第36頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第二部分：非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性