可編程嗎啡緩釋泵課件

可編程嗎啡緩釋泵在疼痛治療中的應(yīng)用(兩例報(bào)告)

錢(qián)超()2007.8.湖北.宜昌新門(mén)診大樓已落成，即將建成現(xiàn)代化的層流手術(shù)室和擁有6-8張病床的現(xiàn)代化的ICU病房(2008.6)住院大樓全面裝修(2008.12)將于2009.8審報(bào)“國(guó)家三級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院”例一80歲女性患者。2003.5入院診斷:直腸癌(晚期),因局部轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)，隨予以局部放療、抗感染等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2004.2.因“直腸癌放療后肛管癌復(fù)發(fā)”再入院，入院體檢：左側(cè)臥位，肛周位于3點(diǎn)~10點(diǎn)范圍紅、硬，范圍較以前擴(kuò)大；潰瘍面由4點(diǎn)~8點(diǎn)，亦較前擴(kuò)大（3點(diǎn)~8點(diǎn)）、變硬，位于12~2點(diǎn)處皮膚結(jié)節(jié)狀改變，腫塊直達(dá)直腸后壁縱向4cm。,CT：“直腸癌放療后改變，腹、盆腔無(wú)腫塊”。2004.3肛周劇烈疼痛難忍，予以硫酸嗎啡控釋片(美施康定)、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉，宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)）對(duì)癥止痛治療。隨著疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮貼劑劑量逐漸加，而疼痛控制欠佳，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)10分，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等藥物副作用。在積極行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的同時(shí)，積極尋求新的疼痛治療方案．。導(dǎo)管插入切斷過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管ImageCourtesyofDr.J.DunnandDr.P.Kosek,PainConsultantsofOregon,EugeneOR.導(dǎo)管固定先進(jìn)性和科學(xué)性先進(jìn)性：這是湖北省第一例（全國(guó)第六例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在晚期癌癥的鎮(zhèn)痛效果、副作用、生活質(zhì)量、生存時(shí)間等均為全國(guó)首例科學(xué)性：根據(jù)患者的生活規(guī)律：6AM-1PM起床、大便、早餐、傷口換藥、疼痛加重1PM-4PM午睡疼痛稍輕4PM-10PM床、大便、傷口換藥、疼痛加重10PM-6AM入睡疼痛稍輕采用分段控制和個(gè)性化劑量調(diào)節(jié)方式能最大限度增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少副作用、提高生活質(zhì)量例二32歲女性患者，

2004年3月20日因“孕足月待產(chǎn)”在常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù),麻醉穿刺順利,效果良好,手術(shù)順利,出手術(shù)室時(shí)麻醉平面在T8-L3,4.術(shù)后第二天麻醉平面消退后腸蠕動(dòng)恢復(fù),但出現(xiàn)大小便失禁,右下肢感覺(jué)及肌力均正常,左

下肢麻木,肌力

Ⅲ

～

Ⅳ級(jí);予以復(fù)合維生素、激素等治療,大小便失禁及左

下肢麻木無(wú)明顯好轉(zhuǎn).隨請(qǐng)省內(nèi)外麻醉及神經(jīng)科專(zhuān)家會(huì)診,診斷為:“馬尾綜合癥”。自2005年12月開(kāi)始用PCEA（連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛）疼痛劇烈時(shí)口服“凱扶蘭”2片,疼痛緩解.2006年4月15日在局部麻醉+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔可電腦編程嗎啡泵植入術(shù)：此例為湖北省第二例（全國(guó)第七例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在術(shù)后約半年內(nèi)疼痛控制良好，生活質(zhì)量明顯提高。自2006年10月開(kāi)始，出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛，每次用芬太尼、凱扶蘭、凱芬或嗎啡等疼痛緩

2007年2月，每日出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛的次數(shù)增加，每次疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，靠藥物（見(jiàn)附表）及間斷骶管或EA控制

2007年5月底行胸、腰段X-線(xiàn)及MRI檢查發(fā)現(xiàn)：L3-4處導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管原端飄移至T5-6水平

6月3日再次在+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔斷管取出、新導(dǎo)管置入術(shù)

因等于是重新上泵，故初量從0.5mg/d逐漸增加。慢性疼痛的測(cè)量疼痛治療鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛何時(shí)采用鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物或手術(shù)治療效果不佳傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用混合性疼痛鞘內(nèi)藥物輸注治療療效—癌性/非癌性疼痛ReferenceNo.PtsCancerNon-cancerGood-ExcellentPainReliefPaiceetal1996 4291/32/395%Devulder1994 33All-76%Follettetal1992 3735277%Onofrio,Yakash1990 53All-64%Penn,Paice19874335884%Shetter,1986 14All-79%Krames,Gershow1985 17All-88%鞘內(nèi)藥物輸注治療適應(yīng)癥癌痛手術(shù)后頑固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨質(zhì)疏松性疼痛復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征CRPS軸性軀干性疼痛彌散性疼痛鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢(shì)用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，副作用少而輕微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式藥物治療非甾體類(lèi)消炎止痛藥(NSAID)：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）、抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、局部麻醉藥物、其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin)。鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過(guò)埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點(diǎn),從而治療慢性疼痛采用鞘內(nèi)藥物輸注治療的適應(yīng)癥：藥物或手術(shù)治療效果不佳，傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用，混合性疼痛癌如癌痛

癌癥病人的特殊考慮（如例1）功能評(píng)價(jià)可能不如良性腫瘤疼痛病人重要.，疼痛可能由腫瘤引起.系統(tǒng)植入及初始治療通常比較緊急.心理學(xué)鑒定可不需要.放射治療可能對(duì)泵有影響.脊髓腫瘤可能影響或阻礙導(dǎo)管的放置.鞘內(nèi)輸注嗎啡的優(yōu)勢(shì)(續(xù)上)鞘內(nèi)藥物輸注:藥物起效快，止痛的效果和時(shí)間要比其他常規(guī)的療法更好。由于使用的劑量很小，副作用也(鞘內(nèi)

=1/300口服)微創(chuàng)可程控的治療:將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時(shí)調(diào)整降低感染的風(fēng)險(xiǎn)

(與長(zhǎng)期使用的非植入系統(tǒng)比較):由于沒(méi)有外露的部分，所以整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作不會(huì)影響日常生活.長(zhǎng)期使用的經(jīng)濟(jì)核算測(cè)試方法

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuousintrathecal連續(xù)硬膜外給藥Continuousepidural單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥SingleShotIntrathecal

間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥IntermittentBolusTrialing單劑的鞘內(nèi)給藥是最常用的方法，特別是對(duì)于癌痛病人SynchroMed輸注系統(tǒng)

18ml或10ml的貯藥庫(kù)

可體外調(diào)節(jié)

根據(jù)病人情況給予不同輸注模式

電池供能鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管皮下隧道組件藥物輸注泵初始程控:

泵的程控

在輸注藥物之前,醫(yī)生必須再次核對(duì)藥物醫(yī)生打開(kāi)程控儀

在PrimingBolus之后,治療開(kāi)始定期進(jìn)行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速藥泵的再注嗎啡的不良反應(yīng)呼吸抑制瘙癢尿潴留便秘惡心/嘔吐水腫(Paice,Penn,andSchott1996)出汗(Ibid.)虛弱無(wú)力(Ibid.)體重增加(Ibid.)性欲減退(Ibid導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防導(dǎo)管移出導(dǎo)管過(guò)緊(導(dǎo)管從固定錨出滑出)筋膜固定過(guò)松導(dǎo)管破裂/斷裂（如例2）導(dǎo)管放置在正中導(dǎo)管被針頭滑破導(dǎo)管打結(jié)術(shù)后并發(fā)癥感染腦脊液漏頭痛水腫出血切口痛鞘內(nèi)藥物輸注（Pump）治療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況：（2006.12）2000年，鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)獲得了SFDA的批準(zhǔn)，并于2003年底在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，目前已有四十八例左右的疼痛患者接受了植入，（其中33例為癌痛患者，15例為其他慢性痛患者）并獲得了較為滿(mǎn)意的效果。由于鞘內(nèi)藥物輸注的藥物起效快，止痛的效果和時(shí)間要比其他常規(guī)的療法更好。其使用的極量很小，副作用也(鞘內(nèi)=1/300口服)。微創(chuàng)可程控的治療，將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時(shí)調(diào)整降低感染的風(fēng)險(xiǎn)(與長(zhǎng)期使用的非植入系統(tǒng)比較)，由于沒(méi)有外露的部分，所以整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作不會(huì)影響日常生活。長(zhǎng)期使用的經(jīng)濟(jì)核算。目前已為大部分醫(yī)生和患者接受，改善了他們的生活。脊髓電刺激治療

SpinalCordStimulation(SCS)

什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激原理主要是依據(jù)Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的門(mén)控理論(GateControlTheory)以一種麻刺感或異常感覺(jué)覆蓋疼痛的區(qū)域痛覺(jué)的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周?chē)窠?jīng)末梢神經(jīng)感受器脊髓電刺激治療

（SpinalCordStimulationSCS）非癌癥病人心理學(xué)評(píng)估（如例2）：患者是否能通過(guò)藥泵來(lái)減輕緩解疼痛?現(xiàn)有的治療，心理狀態(tài)能提供滿(mǎn)意的治療效果?大部分植入藥物泵后效果很好的病人，他們都有異常的MMPI評(píng)分.(Minnesotamultphasicpersonalityinventory，MMP主要臨床適應(yīng)癥慢性頑固性腰腿痛(背部手術(shù)失敗綜合征,FBSS)復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)周?chē)毖蕴弁措y治性心絞痛殘肢痛/幻肢痛其他:神經(jīng)根病,蛛網(wǎng)膜炎,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

脊髓電刺激系統(tǒng)的組成神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖電極傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線(xiàn)連接電極和神經(jīng)刺激器體外程控儀體外程控儀--