局部循環(huán)障礙課件

第四章局部血液循環(huán)障礙

(Disturbanceoflocal

bloodcirculation)1一、概述

心臟AVN-體液調(diào)節(jié)2返回體循環(huán)

3二、血液循環(huán)障礙分類

血液循環(huán)障礙類型:局部：冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬

化）→影響全身全身：心衰，可在身體局部表現(xiàn)

出來(lái)二者關(guān)系：互相聯(lián)系,互相影響5第一節(jié)充血(Hyperemia)概念:局部組織或器官的血管內(nèi)的血液含量增多稱充血。類型:1.動(dòng)脈性充血

（ArterialHyperemia）

2.靜脈性充血

（Venoushyperemia）又稱淤血(Congestion)6(二)常見(jiàn)的充血原因及類型：

1.原因:各種原因→經(jīng)神經(jīng)－體液

調(diào)節(jié)→血管舒張神經(jīng)興奮性升高或血管收縮神經(jīng)興

奮性降低→血管內(nèi)的血流

加快,使微循環(huán)動(dòng)脈血流灌注量增多，如炎癥早期。73.病變:肉眼:

大——組織器官體積輕度增大

紅——顏色鮮紅(RBC增多,氧

和血紅蛋白增多)

熱——代謝增強(qiáng)

鏡下:局部細(xì)動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。9二、靜脈性充血又稱淤血

(Congestion)(一)概念:器官或組織V.回流受阻、血

液淤積在小V.和毛細(xì)血管內(nèi)稱淤血。101.內(nèi)塞——V內(nèi)血栓形成、栓子

栓塞。（不能代償?shù)那闆r下）。2.外壓——V受腫瘤壓迫、過(guò)緊

繃帶。（不能代償?shù)那闆r下）。3.心衰——左心衰-肺淤血；

右心衰-肝淤血。

嚴(yán)重時(shí)全身淤血。(二)原因11組織器官缺氧→實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮

變性

壞死

間質(zhì)纖維組織增生

淤血性硬化血管壁通透性增高水腫

漏出性出血

2.長(zhǎng)時(shí)間淤血

(四)結(jié)局及后果

1.解除病因——可以恢復(fù)13三、重要器官淤血(一)慢性肺淤血

(ChronicCongestionofLung)1.原因:左心衰竭2.機(jī)制:左心腔內(nèi)壓力升高→肺V.回流受阻→肺淤血。3.病變：14肉眼:肺體積增大,暗紅色，切開(kāi)，有

泡沫樣液體流出鏡下:

1)肺泡壁變厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血2)肺泡腔內(nèi)有多量蛋白水腫液、RBC3)心衰C:左心衰時(shí),慢性肺淤血,肺泡腔內(nèi)吞噬含鐵血黃素的巨噬C4)巨噬細(xì)胞,單核細(xì)胞,游離含鐵血黃素等15慢性肺淤血17慢性肺淤血184.臨床表現(xiàn):氣促、缺氧、呼吸困難2)端坐呼吸:端坐的體位、減輕淤血3)粉紅色泡沫痰5.結(jié)局:

長(zhǎng)期慢性肺淤血→肺組織缺血乏氧→肺組織纖維增生→肺褐色硬化19鏡下：小葉中央V.肝竇淤血。

肝C.受壓萎縮甚壞死消失。小葉周邊帶肝C脂肪變性。4.臨床表現(xiàn):肝大、肝區(qū)壓疼、肝功

能下降5.結(jié)局:長(zhǎng)期慢性肝淤血：

塌陷的網(wǎng)狀纖維膠原化

肝竇儲(chǔ)脂細(xì)胞增生合成膠原

匯管區(qū)纖維增生肝硬化2122慢性肝淤血23淤血性肝硬化（早期）25第二節(jié)出血(Hemorrhage)一、概念

血液從血管或心腔內(nèi)逸出稱出血。263.血管壁受周?chē)∽兦治g：如結(jié)核、惡性腫瘤、潰瘍等。4.靜脈破裂：如肝硬化時(shí)食管靜脈曲張。

29(二)漏出性出血概念:血管壁通透性增高引起的

出血。原因:1.血管內(nèi)壓增高。

2.血管壁的損害

3.血小板減少或功能障礙4.凝血因子缺乏30三、病理變化(一)內(nèi)出血1.血液積聚于體腔內(nèi)

2.血液積聚于組織形成腫塊3.

淤點(diǎn)—皮膚、漿、粘膜較小出血4.紫癜—皮膚、漿、粘膜稍大出血5.淤斑—直徑超過(guò)2cm的皮下出血

31(二)外出血1.咯血—呼吸道出血2.嘔血—上消化道出血3.血尿—泌尿道出血4.血便—下消化道出血

321.少量出血—可自行止血

2.局部出血—可吸收或機(jī)化，纖維化。

3.重要器官引起嚴(yán)重后果

1)腦出血—內(nèi)囊出血、腦疝

2)眼底出血—失明

3)心包填塞—急性心功能不全

4.大量出血—失血性休克甚死亡。四.出血結(jié)局及后果33第三節(jié)血栓形成

Thrombosis

概念：活體心臟、血管內(nèi)，血液某

些成分析出、凝集形成固體

質(zhì)塊的過(guò)程稱血栓形成。形

成的固體質(zhì)塊叫血栓。34凝血抗凝血意義:出血時(shí)止血又防止血栓

形成動(dòng)態(tài)平衡35一.血栓形成條件及機(jī)制

（一）心血管內(nèi)膜損傷：

正常心血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩種功能，生理情況下以抗凝作用為主，使血液保持流動(dòng)狀態(tài)。

36內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用1、薄膜屏障作用：把血小板、凝血因子和內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)隔開(kāi)2、抗血小板粘集：如合成的前列腺環(huán)素和一氧化氮、ADP酶3、抗凝血酶或凝血因子：如合成的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等4、促進(jìn)纖維蛋白溶解：如合成的組織型纖維蛋白溶解酶原激活物37血小板在促發(fā)凝血和血栓形成過(guò)程中起關(guān)鍵性作用：主要表現(xiàn)為以下三種連續(xù)的反應(yīng):

(1)粘附反應(yīng)(adhesion)——在VW因子的參與下,將血小板表面整合素家族的多糖蛋白受體和膠原纖維聯(lián)接起來(lái)→介導(dǎo)血小板的粘附過(guò)程。

（2）釋放反應(yīng)（releasereaction）——粘附后的血小板被激活，釋放出其中所含的纖維蛋白原、纖維連接蛋白、V因子、VW因子、PDGF、TGF、Ca2+離子、組胺、5羥色胺、腎上腺素、ADP和血栓素A2等。（促使血液凝固、血小板間粘集）38（3）粘集反應(yīng)——在Ca2+離子、ADP和血栓素A2的作用下，血小板不斷地粘集又不斷釋放ADP和血栓素A2，→形成血小板粘集堆，凝血酶和血小板受體結(jié)合后，→使松散的可逆性血小板堆變成不可逆性血小板團(tuán)塊，成為血栓形成的起始點(diǎn)。

心血管內(nèi)膜損傷——為心臟和動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的主要原因

如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎→二尖瓣贅生物（血小板

血栓）動(dòng)脈粥樣硬化的繼發(fā)性病變→血栓形成39(二)血流狀態(tài)的改變血流狀態(tài)的改變通常表現(xiàn)為二個(gè)方面：①血流速度緩慢甚至停滯（靜脈血栓）②漩渦形成（心臟及動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓形成）

血栓形成的機(jī)制：

1、軸流消失→血小板進(jìn)入邊流，粘附于內(nèi)膜；

2、局部被激活的凝血因子和凝血酶達(dá)到凝血所需的濃度；3、缺氧致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，觸發(fā)了內(nèi)源性和外源性凝血過(guò)程

40靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓多4倍，下肢靜脈血栓的發(fā)生率比上肢靜脈多3倍。二尖瓣狹窄時(shí)的左心房、動(dòng)脈瘤內(nèi)和動(dòng)脈血管分支處，易并發(fā)血栓形成。靜脈較動(dòng)脈易形成血栓的原因：1、有靜脈瓣，靜脈血栓的起始點(diǎn)常在此處；2、靜脈血流時(shí)可出現(xiàn)短暫的停滯；3、靜脈壁較薄，易受壓；4、靜脈血液的粘性大。

41（三）血液凝固性增高

血液中血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)1.遺傳性:

第Ⅴ因子基因突變→使proteinC

失去抗凝性

抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝

血酶Ⅲ、蛋白C、S缺乏）422.手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、惡性腫瘤

使促凝因子釋放獲得性高凝

3.DIC

上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也是最常見(jiàn)的原因。huodexing43二、血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài)(一)血栓形成過(guò)程1.血小板粘附于裸露的膠原表面→血小板被膠原激活→釋放ADP、血栓素A2、5-HT及血小板第Ⅳ因子→血小板局部粘集形成血小板堆（可逆的）→啟動(dòng)了內(nèi)外源凝血途徑→凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶→凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白血小板牢固于血管內(nèi)膜(不可逆)形成血栓頭。442.由于血小板血栓的阻礙，血流在其下

游形成漩渦，形成新的血小板小堆。

如此反復(fù)進(jìn)行，血小板粘集形成不規(guī)

則的梁狀或珊瑚狀，血小板小梁間由有

大量紅細(xì)胞的纖維蛋白網(wǎng)填充。45血栓形成過(guò)程示意圖

46內(nèi)皮損傷、血小板粘集示意圖

47(二)血栓的類型和形態(tài)1.

白色血栓：動(dòng)脈內(nèi)、心瓣膜和靜脈血栓頭。呈灰白、質(zhì)實(shí)、表面粗糙與血管壁緊密粘著不易脫落鏡下，由血小板及少量纖維蛋白組成2.

紅色血栓:主要見(jiàn)于靜脈內(nèi),延續(xù)性血栓尾部。紅色，有一定的彈性與血管壁無(wú)粘連，鏡下，由纖維蛋白、紅細(xì)胞組成。483.混合血栓:延續(xù)性血栓的體部?；壹t相

間,表面波紋狀,與血管壁粘

連。鏡下由血小板梁、纖維蛋白網(wǎng)、大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞組成。4.透明血栓:組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)，

見(jiàn)于DIC時(shí)。主要由纖維蛋

白構(gòu)成。49心瓣膜白色血栓50混合血栓51靜脈血栓52播散性血管內(nèi)凝血綜合征53

四、血栓的結(jié)局1.軟化溶解吸收2.機(jī)化→再通3.鈣化→血管內(nèi)結(jié)石4.脫落→栓子→栓塞→梗死

54血栓機(jī)化再通551.阻塞血管:

動(dòng)脈內(nèi)血栓形成→梗死

靜脈內(nèi)血栓形成→淤血

2.心瓣膜贅生物(血栓)→瓣膜病

3.血栓脫落→栓塞→梗死

4.廣泛出血→DIC不利

有利:TB、潰瘍病出血時(shí)止血五、血栓對(duì)機(jī)體影響56

第四節(jié)栓塞(Embolism)概念：隨血運(yùn)行的異物，阻塞血管的

現(xiàn)象稱栓塞。阻塞血管的異物

稱栓子。

栓子可以是固體、液體或氣體。57一、栓子運(yùn)行途經(jīng)1.V系統(tǒng)和右心栓子:栓塞在肺動(dòng)脈

2.A系統(tǒng)和左心栓子:栓塞全身動(dòng)脈

3.門(mén)靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝

4.交叉栓塞：如先天心病時(shí)

5.逆流栓塞：極罕見(jiàn)58栓子運(yùn)行路徑與栓塞模式59（一）血栓栓塞：

1.肺動(dòng)脈栓塞：95％以上栓子來(lái)自下肢

膝以上的深部靜脈，其結(jié)果如下：

（1）中小分支的栓塞→不引起嚴(yán)重后果

（2）有慢性肺淤血→肺出血性梗死（3）肺動(dòng)脈大分支及主干→呼吸循環(huán)衰

竭→猝死

（4）多數(shù)小栓子栓塞→右心衰→猝死二、栓塞的類型及對(duì)機(jī)體的影響60猝死的機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加，導(dǎo)致急性

右心衰竭。（2）肺栓塞刺激迷走神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和支氣管的痙攣，導(dǎo)致

窒息和急性右心衰竭。61肺栓塞時(shí)血流變化示意圖62肺動(dòng)脈血栓栓塞63體循環(huán)動(dòng)脈栓塞：80％栓子來(lái)自左心常見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣狹窄時(shí)左心房附壁血栓和心肌梗死的附壁血栓。其余為發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍或動(dòng)脈瘤的附壁血栓。64（二）脂肪栓塞:常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折，脂肪組織嚴(yán)重挫傷入血→右心→肺栓塞。

1.直徑＞20μm脂滴栓子→肺動(dòng)脈及

毛細(xì)血管栓塞

2.直徑＜20μm脂滴栓子→肺泡壁毛

細(xì)血管→肺靜脈→左心→體循環(huán)→全身多器官栓塞65后果：1.少量脂滴入血→被巨噬細(xì)胞吞噬、吸收或被脂酶分解清除→無(wú)不良后果。2.多的脂滴入血→使大部分肺循環(huán)面積受阻→因窒息和右心衰死亡。66脂肪栓塞67（三）氣體栓塞：

1.空氣栓塞：大量空氣入血。

2.減壓?。ǔ料洳。涸诟邏涵h(huán)境急速轉(zhuǎn)到低壓環(huán)境時(shí)，原溶解在血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞心血管。

68后果：大量氣體經(jīng)體靜脈到右心，因心臟搏動(dòng)，將空氣與血液攪拌形成大量的泡沫樣血液，并充滿心腔，阻礙了靜脈回流和向肺動(dòng)脈的輸出，造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙，導(dǎo)致猝死。69（四）羊水栓塞：

分娩過(guò)程中一罕見(jiàn)嚴(yán)重合并癥

1.機(jī)理:

羊膜破裂或胎盤(pán)早剝，胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí)，子宮強(qiáng)烈收縮→宮內(nèi)壓增高→羊水被壓入子宮壁破裂V.竇內(nèi)→引起肺及體循環(huán)栓塞

702.病變:肺小A.和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水

成份(角化鱗狀上皮、胎毛、

胎脂、胎糞、粘液)3.后果:肺動(dòng)脈栓塞、過(guò)敏性休克、

DIC→母子雙亡（五）其它栓塞:腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及其蟲(chóng)

卵等栓塞。71癌細(xì)胞（肺）栓塞72第五節(jié)梗死(Infarction)概念:因動(dòng)脈阻塞引起的缺血性壞死稱梗死。73(一）梗死的原因：

1.內(nèi)塞:A內(nèi)血栓形成;外來(lái)栓子栓塞

2.外壓:過(guò)緊繃帶(如鋼絲止血)

3.痙攣:A持續(xù)性痙攣(如心肌梗死)

（且側(cè)枝循環(huán)不能代償?shù)那闆r下）一.梗死的原因和條件74（二）梗死的條件：

1.動(dòng)脈血供應(yīng)阻斷：2.供血血管的類型：1)雙重血液循環(huán)供血不易發(fā)生梗死2)單一血管供血相對(duì)易發(fā)生梗死3.局部組織對(duì)缺血的敏感程度：

缺血耐受性：

神經(jīng)細(xì)胞<心肌<骨骼肌75二、梗死的病變及類型(一)梗死的病變(形態(tài)特征)

肉眼:不同組織或器官而有差異。

錐體形—脾、腎、肺等

地圖形—心肌

節(jié)段形—腸1.形狀76