急性腎衰竭護(hù)理課件

Case王××，男性，27歲。主訴：惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。現(xiàn)病史：15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時(shí)就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點(diǎn)加替沙星0.2g，每日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼眶痛，就診于“”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時(shí)尿量約200ml，為求進(jìn)一步診治今日到我院門診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540μmol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常Case-cont既往史：無高血壓、慢性腎臟病史，無肝病病史體格檢查：T36.7℃，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L、PLT177×109/L；尿比重1.010，腎功能Cr650μmol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6μmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.85mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.81mmol/L

腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖家族史：無高血壓、糖尿病家族史問：少尿----尿量？水腫----腎性水腫？病因---腎前性？腎性？腎后性？高血鉀---原因？臨床表現(xiàn)？緊急處理？疾病可能診斷及依據(jù)?護(hù)理問題及措施?

【分類】

廣義急性腎衰竭：

①腎前性②腎性③腎后性

狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）記住，是ATN，不是銀行的ATM哦~~【病因】1．腎前性(1)血容量減少

(2)有效動(dòng)脈血流量減少腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2．腎性腎實(shí)質(zhì)損傷如急性腎小管壞死3.腎后性急性尿路梗阻腎性急性腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白ATN病理改變?nèi)庋塾^：【病理】一.起始期進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至1--2天早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)二.維持期

典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周三.恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害【臨床表現(xiàn)】

二、維持期表現(xiàn)1.全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)

（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等

呼吸系統(tǒng)

呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等

神經(jīng)系統(tǒng)

疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識(shí)障礙，躁動(dòng)，抽搐，昏迷等循環(huán)系統(tǒng)

高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫等血液系統(tǒng)有出血傾向，輕度貧血其他

感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率７０％以上）尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量可達(dá)3~5L/d(持續(xù)1~3周)早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉【臨床表現(xiàn)】三、恢復(fù)期1.血液檢查輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前）混濁、尿蛋白+~++

血尿、管型尿

3.影像學(xué)檢查X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）【實(shí)驗(yàn)室檢查】【治療要點(diǎn)】1.起始期糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷2.維持期①保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml②飲食與營(yíng)養(yǎng)

③高鉀血癥處理④糾正酸中毒⑤積極控制感染⑥透析療法高鉀血癥處理：對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性，降低血鉀1、立即停止補(bǔ)鉀2、10%葡酸鈣10~20ml稀釋后靜注3、5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉靜滴4、50%葡萄糖50ml+RI10U靜注5、鈉型離子交換樹脂口服減少腸道吸收6、呋塞米靜推7、血液透析或腹膜透析8、及時(shí)復(fù)查鉀血液透析血液通路血泵人工腎透析液凈化水肝素恒溫器血液透析概念利用半透膜的物理特性，使兩種不同濃度及性質(zhì)的溶液（血液和透析液）在（人工腎）通過滲透、自由擴(kuò)散和超濾作用而發(fā)生物質(zhì)交換，從而清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。血液半透膜透析液內(nèi)瘺護(hù)理術(shù)后2—3周后內(nèi)瘺成熟后方可使用；穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3cm；需同一條血管穿刺時(shí)要相距7—8cm以上；要求一次穿刺成功率高，定點(diǎn)交叉穿刺；內(nèi)瘺側(cè)手臂不能輸液、抽血、測(cè)血壓、側(cè)睡壓迫；內(nèi)瘺血管雜音，一旦消失立即報(bào)告；教會(huì)正確壓迫穿刺點(diǎn)止血法；手臂皮膚清潔衛(wèi)生；

內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)：足夠血流量可重復(fù)穿刺有較長(zhǎng)的使用壽命腹膜透析概念

是利用人體內(nèi)腹膜作為自然半透膜，輸入透析液，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物或毒物擴(kuò)散到入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分的目的。3.恢復(fù)期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。

4.其它處理

合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療?！局委熞c(diǎn)】【常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護(hù)理措施：（1）飲食護(hù)理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對(duì)癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)4.恐懼焦慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)護(hù)理措施：（1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃（2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼（3）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心【健康指導(dǎo)】飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：

1.嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”

2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。

3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。

4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素?！窘】抵笇?dǎo)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)：

1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)

2.當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量

3.調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療【健康指導(dǎo)】出院指導(dǎo)：

1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物

2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟

3.對(duì)接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護(hù)措施

4.預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合。Case1患者女性，47歲，農(nóng)民，初中文化慢性腎功能不全6年余，胸悶氣促9小時(shí)急診入院?；颊哂新阅I炎、慢性腎功能不全病史6年，維持性血液透析2月余（左前臂有A-V內(nèi)瘺），少尿，尿量200ml/日左右，每周2次血液透析，除血液透析在醫(yī)院外平時(shí)請(qǐng)假在家。昨天下午在家吃了新鮮冬棗一大碗及半杯開水后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣促伴口唇發(fā)麻。Case1-cont體格檢查：

體溫37.0℃，心率125次／分，R28次／分，血壓22.6／13.3kpa(170/100mmHg)。痛苦面容，煩操不安，端坐呼吸，咯少量粉紅色痰，雙肺濕羅音明顯，心律不齊，心功能3級(jí)，眼瞼及雙下肢浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.7×109／L，Hb60g/L；血：Bun28.8mmol/L，Cr788umol/L，Ccr15ml/min；血K+6.8mmol/l；血?dú)夥治觯旱脱跹Y，代謝性酸中毒；心電圖：T波高尖、QRS波群漸寬左室肥大。Case1-cont急性心力衰竭緊急處理體位高流量吸氧嗎啡快速利尿（此病人腎衰）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油速效洋地黃制劑氨茶堿其他病情觀察Case2黃××，女性，67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。現(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常。患者3個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。Case2

-cont既往史身體健康體格檢查Bp130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫Case3已婚女性，34歲，發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛3天?；颊?天前勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無