房顫治療策略及手術(shù)流程

房顫治療策略及手術(shù)流程第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五議程房顫機(jī)制治療策略手術(shù)流程第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫的流行病學(xué)臨床最常見的心律失常正常人群發(fā)病率0.15－2.3%，成人4%[1]2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77%

（全國約900多萬）發(fā)達(dá)國家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35歲人群<0.5%50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%

AccordingtotheFraminghanHeartStudyFeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469PSVT35/10萬（美國威斯康新州）0.035%第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫是最常見的心律失常2004年流調(diào)，900萬人參加：中國0.77%發(fā)達(dá)國家1.1%PSVT0.035%。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫發(fā)生率隨年齡增加第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五我們將面臨越來越多的房顫患者！人口增長人口老齡化第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫的危害房顫與血栓栓塞

——最大的危害，非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍

瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍[1]房顫與心力衰竭

——房顫能使心功能惡化房顫與心肌缺血

——房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動(dòng)過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫分類—2006

AHA指南名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型初發(fā)房顫（首次發(fā)現(xiàn)）有癥狀的無癥狀的發(fā)生時(shí)間不明可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)陣發(fā)性房顫能自行終止，<7d，最常見<48h反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫非自限性，持續(xù)時(shí)間>7d，或以前轉(zhuǎn)復(fù)的（藥物復(fù)律成功率低，常需電復(fù)律）反復(fù)發(fā)作永久性房顫不能終止的（復(fù)律失?。┙K止后又復(fù)發(fā)的（24h內(nèi)）沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定且持續(xù)第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫分類

（2008專家共識(shí)）1持續(xù)時(shí)間≤

7d，絕大多數(shù)<24

h2持續(xù)時(shí)間>7

h，或≤7

h但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1（能自行終止）持續(xù)性房顫2（不能自行終止）永久性房顫3長程持續(xù)性房顫4

3在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4.持續(xù)時(shí)間>1y第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

房顫機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動(dòng)”－20世紀(jì)提出的幾種AF機(jī)制假說示意圖多發(fā)子波折返假說局灶快速激動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容背景回顧治療策略手術(shù)流程第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目的射頻消融術(shù)抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作外科Cox迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù)哪個(gè)最好房顫的治療策略第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五永久起搏預(yù)防房顫？外科？2008ACC/AHA建議很少的數(shù)據(jù)支持對(duì)無癥狀心動(dòng)過緩的房顫患者采用心房起搏治療目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！外科手術(shù)或消融由于有創(chuàng)性和高的并發(fā)癥不被患者廣泛接受

JCE2003;14:S296第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五射頻消融PK藥物治療維持竇性成功率50%-65%1年后35%復(fù)發(fā)5年內(nèi)30%以上因副作用停藥藥物治療…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射頻消融第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五評(píng)價(jià)射頻消融和藥物治療的有效性和安全性的回顧性研究數(shù)據(jù)庫：EMBASE/MEDLINE;時(shí)間：1990---2007；RFCA63個(gè)相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個(gè)研究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥物57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%；多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者77%

AAD組

52%并發(fā)癥：RFCA

4.9%；藥物組30%結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全射頻消融安全有效第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五回顧分析所有對(duì)比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫：

EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注冊(cè)研究、藥理摘要、“科學(xué)”網(wǎng)站、FDA等，截至日期2008年1月，隨機(jī)對(duì)照6個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本試驗(yàn)研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘內(nèi)的不算）RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可以下降67%。AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P<0.001）結(jié)論：射頻消融治療后患者1年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者(JCardiovascElectrophysiol,2009Vol.pp.1-7)射頻消融復(fù)發(fā)率低第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五CPVA術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五Circulation.2008;118:2498-2505明顯改善生活質(zhì)量第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五A4STUDY得出的結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀體征、提高承擔(dān)社會(huì)角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢(shì)年輕人從中獲益更大，建議對(duì)患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.2008;118:2498-2505第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五大型、隨機(jī)、多中心研究（入選全球19個(gè)中心的167位患者

）比較藥物治療無效患者接受NAVISTAR?THERMCOOLRFCA同藥物治療對(duì)照研究成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p<0.0001)減少房顫復(fù)發(fā)率:75%(CA)vs21%(AAD)副作用發(fā)生率：早期18.4%(CA)vs35.1%(AAD)；

晚期10.7%(CA)vs15.8%(AAD)CA組無臨床嚴(yán)重肺靜脈狹窄（直徑丟失70％以上）結(jié)論：對(duì)于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用NAVISTAR?THERMCOOL治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。Late-BreakingClinicaltrail---HRS2009第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五19中心167患者（PAF,至少1種藥物無效，過去6月至少3次房顫發(fā)作）分組：106CA;

61

AAD成功率：

9個(gè)月隨訪中，CA組66%；AAD組16%

（未發(fā)生治療失敗事件）不良事件發(fā)生率:30天不良事件觀察中，CA組4.9%;AAD組8.8%CA組病人生活質(zhì)量明顯優(yōu)于AAD組（3月隨訪中，且始終保持）結(jié)論：對(duì)于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用CA治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療射頻消融治療起搏治療外科手術(shù)治療眾多研究提示CA優(yōu)于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建議

不接受CA最好房顫的治療策略有效性不盡人意竇性心律十分重要第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實(shí)建議

——2009專家共識(shí)陣發(fā)性房顫:癥狀明顯，尤為年輕—導(dǎo)管消融作為一線治療

以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力持續(xù)性房顫：時(shí)間<3年（尤為<1年）；對(duì)抗心律失常藥物治療無效或無法耐受；發(fā)作頻繁的癥狀性房顫；無器質(zhì)性心臟病—導(dǎo)管消融作為首選治療病史長，合并器質(zhì)性心臟病（包括經(jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性心衰患者）及高齡房顫患者—導(dǎo)管消融可以作為維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一左房內(nèi)徑<50mm左房/左心耳血栓是絕對(duì)禁忌癥，術(shù)前TEE不可或缺第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五射頻消融是房顫治療的趨勢(shì)第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容背景回顧治療策略手術(shù)流程第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備病例選擇年齡不限？最好<70歲；房顫持續(xù)時(shí)間、無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級(jí)（NYHA分級(jí)）近半年內(nèi)無腦卒中和其他血栓栓塞史TEE示無LAA血栓第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備病史

實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)凝血指標(biāo)：INR、PT、APTT、TT、Fib乙肝表面抗原Anti-HIV

第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備影像學(xué)檢查經(jīng)食道超聲檢查；普通心內(nèi)超聲（LVEF,LAsize）常規(guī)胸片檢查多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5T以上）掃描

，并提供DICOM3格式原始數(shù)據(jù)光盤心電圖ECGHolter第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備藥物治療抗凝治療持續(xù)、慢性房顫：院外口服華法令（INR2-2.5）3-4周，入院在術(shù)前三天停用，改為皮下注射低分子肝素每日2次，術(shù)前12小時(shí)停用陣發(fā)性房顫：術(shù)前三天皮下注射低分子肝素，術(shù)前12小時(shí)停用其它藥物：術(shù)前3-4周口服胺碘酮（CAF）；ACEI/ARB等第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前6-8小時(shí)禁食禁水術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿，碘過敏試驗(yàn)術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品充分溝通手術(shù)成功率（3個(gè)月后結(jié)果為準(zhǔn)）、并發(fā)癥、預(yù)后

術(shù)前準(zhǔn)備第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五8FSwartzSL1或R0房間隔穿刺鞘各1根，房間隔穿刺針1根十極Lasso電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線6F或7F動(dòng)靜脈短鞘管1根，1根十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線Carto大頭（D或F彎），Carto背部參考電極微量輸液泵1個(gè)和50mL注射器芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟馬西尼（2支0.5mg）非碘離子造影劑100~150mL500mL生理鹽水中加入肝素500U，4瓶術(shù)前準(zhǔn)備第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫CARTO手術(shù)流程背部參考電極定位；X線及磁場(chǎng)對(duì)位患者生命征監(jiān)測(cè)；留置導(dǎo)尿；麻醉多導(dǎo)儀設(shè)置；保證起搏病人資料錄入；通道設(shè)置；協(xié)助設(shè)置多導(dǎo)儀消毒、鋪巾、穿刺右頸內(nèi)靜脈/左股靜脈--CS房間隔穿刺；肺靜脈造影CARTOMERGE資料重建泵管連接；背參磁場(chǎng)對(duì)位標(biāo)測(cè)（左房重建）；肺靜脈定口；CARTOMERGE消融（肺靜脈電學(xué)隔離及經(jīng)驗(yàn)性線性隔離）術(shù)中心動(dòng)過速處理第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五肺靜脈口的確定進(jìn)行左右肺靜脈選擇性造影（LAO/RAO）根據(jù)造影確定肺靜脈開口導(dǎo)管到開口處采點(diǎn)做標(biāo)記消融線沿著標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五房顫術(shù)中CARTO的設(shè)置選用解剖圖重點(diǎn)標(biāo)記出：肺靜脈口部二尖瓣環(huán)心耳基底部左房后壁第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)測(cè)通道設(shè)置第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)測(cè)1-構(gòu)建MV第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)測(cè)2-構(gòu)建后外底部第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)測(cè)3-構(gòu)建間隔第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)測(cè)4-構(gòu)建RPV第