抗菌藥物臨床指導原則

抗菌藥物臨床指導原則第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五目錄CONTENTS123延時符抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用的基本原則第一部分第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。抗菌藥物臨床應用的基本原則第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案?？咕幬锱R床應用的基本原則第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用的基本原則第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)臨床經(jīng)驗推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施?？咕幬锱R床應用的基本原則第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五例：中年女性患者，因咳嗽，發(fā)熱入院。診斷為肺部感染，經(jīng)驗性選用莫西沙星治療。同時查痰培養(yǎng)+藥敏試驗，3日后結(jié)果為鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦敏感，對氟喹諾酮類耐藥。3日治療期間患者發(fā)熱癥狀控制，咳嗽減輕。問：是否換藥？抗菌藥物臨床應用的基本原則第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物臨床應用的基本原則第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用的基本原則第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案在制訂治療方案時應遵循下列原則：（一）品種選擇（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。抗菌藥物臨床應用的基本原則第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的用法用量應根據(jù)其藥代動力學特點：

如濃度依耐性藥物：左氧氟沙星部分藥品說明書上用法用量為0.2gbid，但熱病上推薦為0.75gqd，國內(nèi)共識里也更改為0.4-0.5gqd。時間依耐性藥物：β-內(nèi)酰胺類，一般為一天2-4次?？咕幬锱R床應用的基本原則第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（三）給藥途徑能口服不肌注，能肌注不輸液。（四）給藥次數(shù)抗菌藥物臨床應用的基本原則第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、實驗室指標恢復正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)?？咕幬锱R床應用的基本原則第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征

單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。

4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病?？咕幬锱R床應用的基本原則第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則第二部分第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）預防用藥原則1．清潔手術（Ⅰ類切口）：手術部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物?？咕幬镱A防性應用的基本原則第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換、截骨、骨內(nèi)固定術等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者?？咕幬镱A防性應用的基本原則第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五明確不推薦預防使用抗菌藥物的手術：

甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術抗菌藥物預防性應用的基本原則第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇?？咕幬镱A防性應用的基本原則第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則（三）抗菌藥物品種選擇第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。

[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。抗菌藥物預防性應用的基本原則第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥?？咕幬镱A防性應用的基本原則第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加?？咕幬镱A防性應用的基本原則第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則第三部分第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用1．盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2．根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3．根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用1．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。2．藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬此類?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4．藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素等屬此類?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應用的基本原則

第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五三、老年患者抗菌藥物的應用1．主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物，可按輕度腎功能減退減量給藥；2．老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物。抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五四、新生兒患者抗菌藥物的應用1．避免應用毒性大的抗菌藥物；2．避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物；3．新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應用的基本原則

第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五五、小兒患者抗菌藥物的應用1．氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用；2．糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用；3．四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4．喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。抗