抗心絞痛藥2的學(xué)習(xí)材料

抗心絞痛藥2的學(xué)習(xí)材料第1頁/共24頁

一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，使動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。冠狀動脈粥樣硬化第2頁/共24頁第3頁/共24頁病因及病理機(jī)制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率第4頁/共24頁二、心絞痛臨床分類臨床常用分類穩(wěn)定型：較常見，常在勞累或情緒激動或其他增加心肌耗氧量因素所誘發(fā)，與冠狀動脈內(nèi)斑塊形成有關(guān)。不穩(wěn)定型：不定時的頻繁發(fā)作，疼痛時間長且重，常由冠狀動脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。變異型：常在夜間或休息時發(fā)生，由冠狀動脈痙攣引起。第5頁/共24頁抗心絞痛藥的治療基礎(chǔ)1、增加冠狀動脈(缺血區(qū)心肌的)供血舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。2、降低心肌耗氧量降低心室壁肌張力、減慢心率、抑制心肌收縮力。3、抗血小板聚集和血栓形成。第6頁/共24頁三、臨床常用藥物按作用機(jī)制分為三類：硝酸酯類β-腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥第7頁/共24頁

第一節(jié)硝酸酯類(nitrateesters)硝酸酯類包括硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate）第8頁/共24頁硝酸甘油nitroglycerin【化學(xué)結(jié)構(gòu)】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治療心絞痛。第9頁/共24頁【體內(nèi)過程】口服：首過效應(yīng)明顯，生物利用度＜10%；舌下含服：避免“首關(guān)效應(yīng)”，生物利用度80%，1～2分鐘起效,持續(xù)20-30分。皮膚吸收：避免“首關(guān)效應(yīng)”（2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑），維持時間長，可預(yù)防發(fā)作。肝臟代謝，代謝物與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出。第10頁/共24頁【藥理作用與機(jī)制】作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀血管和體循環(huán)血管，這是防治心絞痛的藥理基礎(chǔ)。作用機(jī)制：硝酸甘油擴(kuò)血管機(jī)制抗心絞痛機(jī)制第11頁/共24頁1、擴(kuò)血管機(jī)制硝酸甘油血管內(nèi)皮NO鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP↑c(diǎn)GMP依賴性蛋白激酶內(nèi)鈣釋放↑、外鈣內(nèi)流↓→[Ca2+]i↓平滑肌舒張同時抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。第12頁/共24頁2、抗心絞痛機(jī)制1)降低心肌耗氧量治療量可擴(kuò)張容量血管（大靜脈），回心血量↓，心臟前負(fù)荷↓，室壁張力↓，耗氧↓。較大劑量舒張阻力血管（動脈），心臟后負(fù)荷↓。降低心肌耗氧量。第13頁/共24頁2)增加心肌供氧量選擇性擴(kuò)張心外膜輸送血管、輸送冠狀血管和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，增加心肌供氧量。3)保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞釋放NO,可促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素等物質(zhì)的生成，對心肌具有直接保護(hù)作用。2、抗心絞痛機(jī)制第14頁/共24頁心肌局部缺血時給硝酸甘油后輸送血管阻力血管側(cè)枝血管冠脈竊血現(xiàn)象第15頁/共24頁☆【臨床應(yīng)用】治療心絞痛：預(yù)防和緩解各類心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛急性發(fā)作首選藥治療急性心肌梗塞：降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，抑制血小板聚集和粘附，縮小梗塞范圍。血壓過低者慎用。治療心力衰竭：擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)，輔助治療急慢性心力衰竭。第16頁/共24頁【不良反應(yīng)及耐受性】血管擴(kuò)張反應(yīng)最常見：面紅（皮膚血管擴(kuò)張）、反射性心率加快（合用β阻斷劑）、搏動性頭痛（腦膜血管舒張）等。顱腦外傷，顱內(nèi)出血者禁用。高鐵血紅蛋白血癥：硝酸鹽→亞硝酸鹽（強(qiáng)氧化性），F(xiàn)e2+→Fe3+（用美藍(lán)對抗）耐受性：連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性（與體內(nèi)還原性巰基耗竭有關(guān)），停藥1-2周可消失。第17頁/共24頁硝酸異山梨酯(消心痛)：長效，作用弱但持久，用于預(yù)防

單硝基異山梨酯：消心痛代謝物，無首過消除，生物利用度高戊四硝酯：長效，作用較弱，起效較慢，作用維持時間長。其它硝酸酯類藥物第18頁/共24頁二、β受體阻斷藥種類繁多、作用廣泛、抗心絞痛一線藥物抗心絞痛國內(nèi)臨床常用藥物

普萘洛爾(propranolol)多用吲哚洛爾(pindolol)噻馬洛爾(timolol)美托洛爾(metoprolol)醋丁洛爾(acebutolol)第19頁/共24頁【抗心絞痛作用機(jī)制】1、減慢心率、降低心肌耗氧量（主要機(jī)制）阻滯心臟的1-受體,心率↓心肌收縮性↓心肌耗氧量↓。

普萘洛爾第20頁/共24頁2、改善心肌缺血區(qū)供血阻斷受體致冠狀動脈血管收縮的作用在非缺血區(qū)更為明顯，因此缺血區(qū)與非缺血區(qū)的血管張力差增加，促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，；此外,增加側(cè)支循環(huán),增加缺血區(qū)血流灌注量。3、改善心肌代謝情況：抑制脂肪分解,降低血中游離脂肪酸；改善糖的代謝,降低心肌耗氧量第21頁/共24頁【臨床應(yīng)用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)；尤其適用于伴有心律失常及高血壓者。也可與硝酸甘油合用，協(xié)同、互補(bǔ)。不適用于變異性心絞痛。對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍，慎用，抑制心肌收縮力。第22頁/共24頁三、鈣拮抗藥常用的鈣拮抗藥硝苯地平(nifedipine，心痛定)維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（