抗心律失常藥修改

抗心律失常藥修改第1頁/共50頁2.治療措施：藥物治療、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等。第2頁/共50頁第一節(jié)心律失常的電生理學基礎(chǔ)一、心肌細胞的電生理現(xiàn)象二、心律失常發(fā)生電生理學機制第3頁/共50頁一、心肌細胞的生物電現(xiàn)象1.心肌細胞分類2.心肌細胞的膜電位靜息電位動作電位快反應(yīng)細胞動作電位及其形成機制慢反應(yīng)細胞動作電位及其形成機制3.心肌的自動節(jié)律性4.膜反應(yīng)性4.有效不應(yīng)期第4頁/共50頁1.心肌細胞的分類

從組織學、電生理特點和功能可將心肌細胞分為兩大類。一類是普通細胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱為工作細胞，屬于非自律細胞，它不能產(chǎn)生節(jié)律性興奮活動，但具有興奮性和傳導興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。

另一類是一些特殊分化了的心肌細胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無收縮功能。它們除具有興奮性、傳導性，還具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，稱為自律細胞，它們和另一些既不具有收縮功能又無自律性的細胞組成了心臟中的特殊傳導系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野細胞。第5頁/共50頁1.心肌細胞的分類根據(jù)心肌細胞動作電位的特征，特別是0相去極的速度，可將心肌分為快反應(yīng)細胞和慢反應(yīng)細胞。分別引起快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動。心臟工作肌和房室傳導系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值大），其除極由鈉內(nèi)流所促成，呈快反應(yīng)電活動。竇房結(jié)，房室結(jié)的細胞膜電位?。ㄘ撝敌。?，其除極由鈣內(nèi)流所促成，呈慢反應(yīng)電活動。第6頁/共50頁2.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動物心臟的非自律細胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mV左右。自律性細胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細胞電位不同。心肌細胞靜息電位產(chǎn)生的原理主要是由K+外流所形成的。第7頁/共50頁＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)第8頁/共50頁A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內(nèi)第9頁/共50頁2.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的去極化和復極化形成一次動作電位。動作電位（actionpotential,AP)可分為5個時相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的時程稱為動作電位時程（actionpotentialduration,APD);4相為靜息期，此時非自律細胞的Na+-K+ATP酶使膜電位維持在靜息水平，自律細胞則為自發(fā)性舒張期除極即Na+內(nèi)流而緩慢自動除極。第10頁/共50頁2.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應(yīng)細胞，其動作電位稱為快反應(yīng)電位。竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應(yīng)細胞，其動作電位稱為慢反應(yīng)電位。第11頁/共50頁第12頁/共50頁

快反應(yīng)細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速復極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越來越快，直至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自律細胞如心房肌、心室肌細胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張除極。又稱除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細胞外Na+內(nèi)流引起。緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內(nèi)流。第13頁/共50頁第14頁/共50頁3.心肌的自動節(jié)律性

在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性。心肌的自動節(jié)律性來自特殊傳導系統(tǒng)內(nèi)的自律細胞。其中以竇房結(jié)細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘約100次），因此竇房結(jié)總是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導整個心臟興奮的部位，稱為正常起搏點。由竇房結(jié)所控制的心律稱為竇性心律。其它部位的自律細胞都受到竇房結(jié)的控制，并不表現(xiàn)出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為潛在起搏點。第15頁/共50頁第16頁/共50頁3.膜反應(yīng)性**

膜反應(yīng)性**是0期上升最大速度Vmax與膜電位水平之間的關(guān)系。上升速度依賴于膜電位水平，膜電位高（負值大），0期上升速度快，傳導速度也快。膜反應(yīng)性是決定傳導速度的重要因素。第17頁/共50頁4.有效不應(yīng)期**

心肌去極后，必需復極到-60mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自除極到能引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP)。有效不應(yīng)期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應(yīng)期也延長。有效不應(yīng)期長，意味著心肌不起反應(yīng)的時間長，不易發(fā)生快速型心律失常?？剐穆墒СＫ幙山^對或相對延長有效不應(yīng)期，使異常沖動落入有效不應(yīng)期而不被傳播。第18頁/共50頁第19頁/共50頁二、心律失常發(fā)生的機制

心律失常的發(fā)病機制主要是由于心肌興奮沖動形成的異?；驔_動傳導的異常，或兩者兼而有之。（一）沖動形成障礙

1.自律性增高自律細胞4相自發(fā)性除極速率加快最大舒張電位變?。ㄉ仙╅撾娢蛔兇螅ㄏ陆担?/p>

2.后除極和觸發(fā)活動

(afterdepolarizationandtriggered)第20頁/共50頁2.后除極和觸發(fā)活動：后除極**是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動。復極2相或3相中的觸發(fā)活動為早后除極，主要是由Ca2+內(nèi)流增多所致。復極4相中的觸發(fā)活動為晚后除極，主要由細胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所致。第21頁/共50頁三、心律失常發(fā)生的機制第22頁/共50頁三、心律失常發(fā)生的機制（二）

沖動傳導障礙

1.單純性傳導障礙：包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯。

2.折返激動（reentry）**：指一個沖動沿著曲折的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象，是引起心律失常的重要機制。單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動過速（陣發(fā)性室上性、室性心動過速或撲動），多個微小散亂折返引起顫動。第23頁/共50頁正常沖動傳導

單向阻滯和折返圖浦肯野纖維末梢正常沖動傳導，單向阻滯和折返第24頁/共50頁折返可分為解剖性和功能性兩種通路：

解剖性環(huán)形通路：①在竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)形通路，可形成房顫、房撲。②在房室結(jié)附近若有異常側(cè)支返回心房，可形成正向或逆向沖動環(huán)行通路，稱為預激綜合征（preexcitaionsyndrome），可發(fā)生頑固性陣發(fā)性心動過速，稱為WPW綜合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）。③在心室壁浦氏纖維終末，由心內(nèi)膜穿入，再伸向心外膜發(fā)出二支與心肌形成三角形的環(huán)行通路。

功能性環(huán)形通路：當沖動向前擴布途中若遇到心肌缺血區(qū)可使傳導受阻，使改道通過另一支，以較緩慢的速度擴布，又回到起始部位。相鄰細胞ERP長短不一也可引起折返。第25頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理心律失常的原因是沖動形成異?；?和沖動傳導異常，因此治療就是要減少異位起搏活動，消除折返?？剐穆墒СC制主要包括阻滯鈉通道；拮抗心臟的交感效應(yīng)；調(diào)節(jié)鉀通道；阻滯鈣通道。第26頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理（一）降低自律性增大最大舒張電位腺苷和乙酰膽堿激活乙酰膽堿敏感的鉀通道。2.降低動作電位4相斜率β腎上腺素受體拮抗藥阻滯Adr激活的If。3.上移閾電位鈉鈣通道阻滯劑。4.延長動作電位時程（APD）鉀通道阻滯劑第27頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理（二）減少后除極和觸發(fā)活動1.縮短APD→減少早后除極。2.鈉鈣通道阻滯劑（奎尼丁或者維拉帕米）→減少晚后除極。

第28頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導性，終止或取消折返激動

1促進K+外流→增大最大舒張電位→加快傳導，→取消單向傳導阻滯→終止折返激動。（利多卡因）

2鈉通道阻滯劑抑制Na+內(nèi)流→減慢0相除極化速率→減慢傳導→使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯→終止折返激動。（奎尼?。?/p>

3鈣通道阻滯劑和β腎上腺素受體拮抗藥減慢房室結(jié)的傳導性消除房室結(jié)折返導致的室上性心動過速。第29頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理（四）延長ERP，終止及防止折返激動的發(fā)生（鈉鉀鈣通道阻滯藥）

1延長APD及ERP，而以延長ERP更顯著，為絕對延長ERP。（奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮））

2縮短APD及ERP，而以縮短APD更顯著，為相對延長ERP。（利多卡因、苯妥英鈉）

3使相鄰細胞不均一的ERP趨向均一。第30頁/共50頁第二節(jié)抗心律失常藥的分類I類藥Na+通道阻滯藥Ia類適度阻Na+,тrecovery1-10s奎尼丁Ib類輕度阻Na+,тrecovery<1s利多卡因Ic類重度阻Na+,тrecovery>10s普羅帕酮II類藥β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾III類藥選擇性延長復極的藥胺碘酮IV類藥鈣拮抗藥維拉帕米其他類腺苷第31頁/共50頁Ia類藥物適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，減慢傳導。抑制快反應(yīng)細胞4相鈉內(nèi)流降低自律性。抑制鉀鈣通透性，延長APD和ERP?？岫?、普魯卡因胺第32頁/共50頁奎尼丁

quinidine【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】茜草科植物金雞納樹皮中所含的生物堿，屬于典型的鈉通道阻斷藥，是廣譜抗心律失常藥。低濃度阻滯INa，IKr。高濃度阻滯IKsIK1ItoICa。適度阻滯激活態(tài)心肌細胞膜鈉通道，所以顯著降低異位節(jié)律和除極化組織的傳導性、興奮性，使0相上升速率降低，減慢傳導速度。延長有效不應(yīng)期及動作電位時程。用于急、慢性室上性和室性心律失常，治療心房撲動、心房纖顫。胃腸道反應(yīng)（初期）、金雞納反應(yīng)（長期）。心血管反應(yīng)：低血壓（α阻斷），心臟毒性較為嚴重，治療濃度可致心室內(nèi)傳導減慢（Q-T延長）和尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常，不作一線藥物?？岫】鼓憠A作用可增加竇性頻率，加快房室傳導，治療心房撲動時能增加心室率，應(yīng)先給予鈣通道阻滯藥、β受體拮抗藥、或者地高辛減慢房室傳導。第33頁/共50頁圖22－5奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況第34頁/共50頁Ib類藥物輕度阻滯鈉通道：阻滯0相鈉內(nèi)流，減慢傳導。阻滯4相鈉內(nèi)流，降低自律性。鉀外流：促進3相鉀外流、縮短APD和ERP,但是ERP/APD比值較前增大。利多卡因、苯妥英、美西律第35頁/共50頁利多卡因

lidocaine【藥理作用及臨床應(yīng)用】【體內(nèi)過程】口服首關(guān)消除明顯（靜注靜滴肌注）?！静涣挤磻?yīng)】少而輕，對心血管作用輕：心率減慢，房室傳導阻滯，靜脈滴注過快，可出現(xiàn)中樞反應(yīng)：思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、癲癇狀態(tài)、呼吸停止。對激活和失活狀態(tài)的鈉通道都有阻滯作用，對靜息態(tài)通道無作用，因此對除極化組織（缺血區(qū)）作用強。降低自律性:竇房結(jié)功能不全時，抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流，對心肌自律性有抑制作用，提高致顫閾。改變傳導對受損心肌促鉀外流，可提高膜反應(yīng)性，消除阻滯和折返。對缺血區(qū)，抑制鈉內(nèi)流減少傳導，消除折返。促進3相K+外流，縮短浦氏纖維、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，使復極快而完全。主要用于治療室性心律失常，是防治心臟手術(shù)、心肌梗塞，強心苷中毒導致的室性心律失常的首選藥物。第36頁/共50頁圖22-6利多卡因?qū)π氖壹幼麟娢?、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況第37頁/共50頁Ic類藥物重度阻滯鈉通道，阻滯0相鈉內(nèi)流，減慢傳導。對復極過程影響很小。普羅帕酮、氟卡尼第38頁/共50頁普羅帕酮

（心律平）【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】引起低血壓、心功能不全，惡心、嘔吐，減慢傳導易引發(fā)心律失常，QRS延長超過20%以上或者Q-T間期明顯延長者，應(yīng)減量停藥。作用于快鈉通道，抑制Na+內(nèi)流，減慢心房肌、心室肌、浦氏纖維的傳導，延長APD和ERP。對室上性和室性心律失常有效。伴發(fā)心動過速和心房顫動的預激綜合征。第39頁/共50頁Ⅱ類－腎上腺受體阻斷藥1.阻斷β受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流、L型鈣通道電流，因此表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性。2.降低慢反應(yīng)細胞0相上升速率而減慢傳導。3.普萘洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾第40頁/共50頁普萘洛爾

（心得安）【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1．降低自律性，阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動對4相除極（If）和異位起搏的影響，對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常引起的心律加快有效。2．傳導速度：血藥濃度高達100ng/mg以上則有膜穩(wěn)定作用，能明顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導速度。3.還阻斷β受體，降低β受體激活的L型鈣通道降低自律性減慢傳導。適于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常：交感興奮、運動、情緒變動、甲亢、嗜鉻細胞瘤引起的竇性心動過速。

與強心苷和地爾硫卓合用治療房顫房撲導致的室速。外周：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血糖。長期應(yīng)用可引起脂質(zhì)代謝和糖代謝紊亂。中樞：精神壓抑、記憶力減退等。第41頁/共50頁Ⅲ類延長APD的藥物抑制多種鉀電流，選擇性延長所有心肌組織的APD和ERP。對動作電位幅度和除極化速度影響小。有胺碘酮和索他洛爾第42頁/共50頁胺碘酮【作用特點】【藥理作用及臨床應(yīng)用】延遲心肌的復極時間，因而延長心房肌、心室肌房室結(jié)的動作電位時程和有效不應(yīng)期。此藥可減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導性。降低自律性，可抑制Na+

、Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的自律性。廣譜抗心律失常藥，治療房顫、房撲和室性、室上性心動過速。不良反應(yīng)多且重。第43頁/共50頁維拉帕米

（異搏定）【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】口服安全，iv給藥可降低血壓，竇性停搏，傳導阻滯等。老年人慎用?？勺钄嘈募÷}通道，抑制Ca2+內(nèi)流。竇房結(jié)、房室結(jié)是由慢通道內(nèi)流去極，此藥可阻斷心肌慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，從而降低自律性，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，同時減慢0期上升最大速度，從而減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導性消除折返。阻滯血管平滑肌鈣通道，擴張冠脈和外周血管，降低血壓為陣發(fā)性室上性心動過速首選藥物應(yīng)用。治療心房顫動或撲動則能減少室性頻率。對房性心動過速也有良好效果。對室性心律失常雖也有效，但與其