廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2014年版)

廣東省義務(wù)教育階段學(xué)籍管理暫行規(guī)定廣東省義務(wù)教育階段學(xué)籍管理暫行規(guī)定頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）第一部分臨床護理質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱1.高危藥物外滲的

選擇對象所有使用C

判斷及依據(jù)

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備患者靜脈使用高危藥物發(fā)生外滲的例數(shù) 指標(biāo)或= ×10發(fā)生率（%）或例次類以上高危

物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織；

物外滲 高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)

例次下輸血/次

藥物的患者2.依據(jù)中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委2012319類及13種高危藥品目錄。所有使用輸1.患者在輸血過程中或之后，發(fā)生了血/輸液治與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，療的患者 包括溶血性和非溶血性兩大類臨床癥狀；2.符合根據(jù)醫(yī)療ICD10（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

或使用高危藥物發(fā)生外滲患者例次/月輸血/輸液反應(yīng)的住院患者例次/月

降例次下降率（‰）或例次

（

1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除

非計劃拔管

置管病人非計劃拔管例次 指標(biāo)或例×1000次下降□胃管□管□中心靜脈導(dǎo)管□□

管插管、中或?qū)Ч芤馔饷摮觯?.依據(jù)《臨床護心靜脈導(dǎo)理技術(shù)規(guī)范》P461判斷危險程度分管、引流管、類。

發(fā)生（‰） 導(dǎo)管留置總?cè)栈颍褐霉懿∪朔怯媱澃喂芾?月尿管尿管尿管）的患者指標(biāo)名稱4.導(dǎo)管相關(guān)血

選擇對象所有使用血

判斷及依據(jù)1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是指帶

導(dǎo)管相

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注中心靜脈插管患者中血流感染人 指標(biāo)下降×1000流 感

管內(nèi)置管的

48小（CLABSI）發(fā)生率（‰）5.尿管相關(guān)泌尿系感染率（‰）

住院患者所有使用導(dǎo)尿管的住院患者

（℃現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染致病菌；2.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)和《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號《靜脈治療護理技術(shù)(WS/T。患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)和《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

感染生 =

患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) 指標(biāo)下降×1000患者尿道插管總?cè)諗?shù)手術(shù)相手術(shù)相=肺部感染的總例數(shù) 指標(biāo)下降×100關(guān)肺部住院手術(shù)患者的總數(shù)感染發(fā)生率6.手術(shù)相關(guān)肺所有手術(shù)后1.指住院患者手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染；2.部感染發(fā)生率患者特別X（%）是胸部手術(shù)發(fā)熱等臨床癥狀發(fā)生下呼吸道感染的住或術(shù)后未能及時活動的院患者?；颊咧笜?biāo)名稱指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注7.患者入院前已有壓瘡（‰）所有入院的患者，1.入院時患者已有1-4患者入包括患者有一處或級壓瘡或懷疑深部組織=患者入院前已有壓瘡的總例數(shù) 指標(biāo)下降×1000院前已多處的各級壓瘡的損傷、無法界定壓瘡；住院患者人數(shù)有壓瘡總例次2.《壓瘡評估護理記錄0褥瘡診斷。（‰）8.8.壓瘡高風(fēng)險患者評估率（%）所有病情危重、意1.《臨床護理技術(shù)規(guī)范》P441壓瘡危險因素評估表進(jìn)行評估，分值屬壓瘡高識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙；運=屬高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù) 指標(biāo)上升×100風(fēng)險患入院時評估高風(fēng)險患者人數(shù)者評估動障礙營養(yǎng)不良、高風(fēng)險患者.壓瘡危險 率（）貧血、浮腫、大小因素評估表：包括便失禁、出汗；導(dǎo)WATERLOW 壓瘡危險管、支架或石膏外因素評估表、BRADEN固定者，醫(yī)源性限壓瘡危險因素評估表和制體位，以及高齡NORTON壓瘡危險因老人等患者 評估表。指標(biāo)名稱指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注9

所有住院期間發(fā)生壓

患者局部組織長期受壓，影

① 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) 指標(biāo)下降或高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（‰）

發(fā)生的壓瘡患者

響血液循環(huán)，導(dǎo)局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死；依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P446壓瘡的分期進(jìn)行判斷；

住院患者=或高風(fēng)險患者壓瘡住院患者或高風(fēng)險患者

×1000入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)×1000者手術(shù)室壓（‰）

.醫(yī)學(xué)診斷。所有手術(shù)患者 住院患者手術(shù)室發(fā)生壓瘡是導(dǎo)致壓瘡。

壓瘡發(fā)生率住院患者手=術(shù)室壓瘡發(fā)

住院患者例數(shù)有一處或多處壓瘡的患者例數(shù) 指標(biāo)下降×1000住院手術(shù)患者人數(shù)

所有排便失禁患者，特1.失禁性皮炎是指皮膚對糞便

排便失=患

失禁患者發(fā)生失禁性皮炎人數(shù) 指標(biāo)下降×1000禁患者失禁率（‰）□尿失禁

別是失禁性皮炎高風(fēng)24h現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，如腹

和（或）

者失禁性皮炎發(fā)生率

住院患者例數(shù)□大便失禁

瀉、大便失禁或（和）二次感染。失禁性皮炎發(fā)生的禁性皮炎或已愈合壓瘡留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o理或無法自我照顧及

肛周、大腿內(nèi)側(cè)。詳見《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇第二依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工溝通例如如廁依賴、具《臨床護理文書規(guī)范失禁轉(zhuǎn)移依賴、不能步行、護理單《臨床護理技術(shù)規(guī)范洗澡依賴等老年患者 壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮P448-P449；3.IAD-IT指標(biāo)名稱 選對

判斷及依據(jù) 計算公式 改善 備標(biāo)準(zhǔn)跌倒/

1.年齡＞65

跌倒/墜床高風(fēng)險是指具有跌 跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估陽性 指標(biāo)上升床高風(fēng)險患

年患者；2.臨床上有

跌倒/墜床=倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、例數(shù)高風(fēng)險患者

×100（%）

跌倒危險因素的患者

服用相關(guān)藥物、精神態(tài)狀異常、等患者；2.依據(jù)《臨床護理技術(shù)P455MORSE跌倒風(fēng)險評估量表得分>45分的患HENDRICH5分。

評估率入院時高風(fēng)險患者總認(rèn)識者跌倒發(fā)生

所有住院患者 1.跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更

=①住院患者跌

住院患者的跌倒人次 指標(biāo)下降×100率（%）

低的平面上。按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括2.ICD-10.W19.900

倒發(fā)生率 入院時評估屬高風(fēng)險患者數(shù)（%）住院患者的跌倒人次（跌倒、ICD-10.R29.600（跌倒傾向。

住院患者跌 =②倒發(fā)生率住院患者例數(shù)

×100選擇指標(biāo)名稱對象

判斷及依據(jù)

計算公式 改善 備注標(biāo)準(zhǔn)

1.所有發(fā)生

依據(jù)美國《病人安全事故的嚴(yán)重程度級 患者跌倒墜床傷害嚴(yán)重度 指標(biāo)或高風(fēng)險患者跌倒/墜床別統(tǒng)計各級占的比例

跌倒的住院高風(fēng)險住院患者

別》患者安全性事件的分級(nationalPatiEntSaFEtYaGEnCY，NPSA)：①①無：沒有傷害；②輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療的患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量

住院患者 =患者跌倒

（輕、中、重、死亡） 下降跌倒/墜床總?cè)藬?shù)患者跌倒墜床傷害嚴(yán)重度出血、腫脹、疼痛等；③中度：任何導(dǎo)致 住院患者適度增加治療的患者安全性事件．以及結(jié) 或高風(fēng)險

（輕、中、重、死亡）②果顯著但沒有永久性傷害．如失血過多、 患者跌倒需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；④嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件，如骨折、硬膜下任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。

首次評估高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)15.住院患者所有誤吸高15.住院患者所有誤吸高1.誤吸高風(fēng)險患者是指高齡、腦血管疾病誤吸高風(fēng)險風(fēng)險住院患和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌評估率（%）者放療后及使用鼻飼老年患者?；颊哂屑韧∈?，存在意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風(fēng)險因素的患者。（參照《護理管理工作規(guī)范》《臨床護理.術(shù)規(guī)范》第二版洼田飲水試驗和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者。誤吸高風(fēng)

誤吸高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù) 指標(biāo)上×100升入院時評估誤吸高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)險評估率指標(biāo)名稱16.住院患者或高風(fēng)險患

選擇對象1.

判斷及依據(jù)患者進(jìn)食（或非進(jìn)食）有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進(jìn)入咽喉腔①

住院患者或

計算公式住院患者發(fā)生誤吸例數(shù)×

改善 備標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)下降者誤吸發(fā)生率（‰）

高風(fēng)險患者

及氣管內(nèi)；2.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；

高風(fēng)險患者誤吸發(fā)生率

住院患者總?cè)藬?shù)

10003.醫(yī)學(xué)診斷：ICD10.W78.900（吸入胃內(nèi)物）等。

住院患者或高 ② 風(fēng)險患者誤吸

住院患者發(fā)生誤吸例數(shù)×100高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：所有發(fā)生誤吸住院患者1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：所有發(fā)生誤吸住院患者1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；實驗室檢查影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果；①□首次（‰）2.ICD10.W78.951（誤吸并發(fā)窒息。□兩次或以上（%）②16.2誤吸并同上1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性發(fā)肺炎發(fā)生嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查①率提示肺部出現(xiàn)炎癥；實驗室檢查、纖維支□首次（‰）氣管鏡；2.醫(yī)學(xué)診斷ICD10.J69等吸入性□兩次或以肺炎。上（%）數(shù)②誤吸并發(fā)窒息兩次或以上發(fā)

住院患者首次并發(fā)窒息例數(shù) 指標(biāo)×下降住院患者誤吸總?cè)藬?shù)1000住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數(shù)×100誤吸并=發(fā)肺炎

住院患者誤吸總?cè)藬?shù)老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數(shù) 指標(biāo)×下降首次發(fā)

老年住院患者誤吸例數(shù)

1000誤吸并 老年住院患者兩次或以上并發(fā)肺炎例17.患者走失所有走失高風(fēng)1.走失高風(fēng)險患者是指≥65歲的老年患

發(fā)肺炎=兩次或

老年住院患者誤吸例數(shù)

×100指標(biāo)高風(fēng)險患者險的住院患者者、老年性腦萎縮、智障、嚴(yán)重腦外傷評估率遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺或一些代謝紊亂、藥物中毒有精神癥狀的患者；2.依據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》第二

患者走失高風(fēng)險患者評估率

走失高風(fēng)險住院患者評估陽性例數(shù)下降= ×100下降住院高風(fēng)險患者例數(shù)18.患者走失發(fā)生率（‰）所有住院的患者走失是指意識或定向障礙的患者，被動地范》第二版P43719.患者足下垂的發(fā)生率所有住院期間患者（‰）第二部分?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)第二部分?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)改善備注指標(biāo)名稱改善備注指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式標(biāo)準(zhǔn)1.住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)所有住院新1.醫(yī)學(xué)診斷:ICD10住院新生兒新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)×100生兒數(shù)=生率（%）(T20-T32)；2.發(fā)生燒傷或燙傷的直接原因:包括使用溫箱、輻射臺、紅外線加熱過燒傷、燙傷住院新生兒的總?cè)藬?shù)發(fā)生率（%）P88簡易智力狀態(tài)檢查表評估得分范圍進(jìn)行判斷患者認(rèn)知功能障礙程度?；颊咦呤Ц唢L(fēng)=住院患者的走失例數(shù)×1000險患者評估率指標(biāo)住院患者例數(shù)下降患者走失高=患者發(fā)生足下垂例數(shù)×指標(biāo)風(fēng)險患者評下降住院患者總例數(shù)1000估率（%）度、水溫過高等。2.鼻中隔壓傷度、水溫過高等。2.鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）所有使用鼻鼻中隔壓傷是指新生兒由于鼻中隔受壓塞新生兒=發(fā)生鼻中隔壓傷總例次×胃導(dǎo)管、100胃管等。癥狀。使用鼻塞新生兒的總?cè)藬?shù)指標(biāo)名稱 選擇對象 判斷及依據(jù) 計算公式

改善標(biāo)準(zhǔn) 備注產(chǎn)后出血發(fā)所有住院分娩1.產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24生率（%） 產(chǎn)婦總數(shù) 量≥500ML，剖宮產(chǎn)者失血量≥1000ML；出

產(chǎn)后出血發(fā) =

發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)

×100

指標(biāo)下降:伴O62.0-O62.2)；3.失血（第8版P212）的標(biāo)準(zhǔn)。

生率（%） 住院分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)產(chǎn)房陰道分所有住院陰娩產(chǎn)后出血發(fā)道分娩產(chǎn)婦生率（%）總數(shù)

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血指陰道分娩后2小時內(nèi)失血量≥500ml，多為胎盤娩出后陰克等臨床表現(xiàn)；2.醫(yī)學(xué)診斷:陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病(ICD-10:O72.1O62.0-O62.2(分娩)出血（ICD-10:067.801、分娩期內(nèi)出（1觀察及判斷方法：對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)每半小時觀察2小時陰道總出血量。依據(jù)《婦（8P213）的標(biāo)準(zhǔn)。

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出

陰道分娩后2小時內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)指標(biāo)下降×100陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)產(chǎn)科病房產(chǎn)所有住院分娩1.24

產(chǎn)科病房產(chǎn)=

產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù) 指標(biāo)×100后出血發(fā)生率產(chǎn)婦總數(shù)（%）

量≥500ml，剖宮產(chǎn)者失血量≥1000ml；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；或婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2.醫(yī)學(xué)診斷陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病(ICD-10:O72.1O62.0-O62.2觀察20.5h62h

下降后出血發(fā)生 分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)率（%）441h縮、傷口、陰道出血等；以后每2-4h觀察24小時內(nèi)班班根據(jù)評估觀察24依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（8P213）的標(biāo)準(zhǔn)。4.使用催產(chǎn)素使用催產(chǎn)素的1.催產(chǎn)素并發(fā)癥是指產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素后，出并發(fā)癥發(fā)生率孕婦現(xiàn)急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主的臨（%）致分娩伴子宮強直性收縮，子宮(病理性)激反應(yīng)的生物化學(xué)證據(jù)、胎兒宮內(nèi)缺氧

使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦例數(shù) 指標(biāo)×100下降并發(fā)癥發(fā)生 使用催產(chǎn)素產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)率（%）(ICD-10:O68.351-伴O68.951-O62.404-O62.301-P20.901)；3.觀察及判斷方法：觸診子宮收縮強度，宮縮過頻（≥5次/10分鐘，胎兒宮內(nèi)窘迫，電子胎兒監(jiān)護胎心（8P189）的標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩新所有陰道分娩1.陰道分娩新生兒產(chǎn)傷是指分娩過程中因

陰道分娩新生兒產(chǎn)傷例數(shù)

×100 指標(biāo)生兒產(chǎn)傷發(fā)生活嬰數(shù)率（%）

機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷；2. 陰道分娩新生兒= 下醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)傷引起的頭顱血腫顱骨骨折、產(chǎn)傷發(fā)生率所有陰道分娩活嬰數(shù)股骨的產(chǎn)傷、其他長骨的產(chǎn)傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒面神經(jīng)損傷、新生兒臂叢神經(jīng)損傷(ICD-10:P10.951-P13.051-P13.251-P13.351-P13.401-P11.301-P14.301)；3.表現(xiàn)及臨床X（8P208）的標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩新所有陰道分娩1.陰道分娩新生兒骨折是指胎兒在經(jīng)陰道分

陰道分娩新 =

陰道分娩新生兒骨折例數(shù) 指標(biāo)下降×100生兒骨折發(fā)生活嬰數(shù)率(%)

生兒骨折發(fā) 陰道分娩活嬰生率(%)(ICD-10:P13.051-P13.401-P11.552-1；.觀察及判斷方法：依據(jù)臨床X科學(xué)（2004.11第2版）的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2足月新生兒5.2足月新生兒所有足月新1.（陰道分娩重度窒息是指由（陰道分娩重生兒（陰道于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺度窒息發(fā)生率分娩）活嬰氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、（%）數(shù)循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾??；2.醫(yī)學(xué)診斷：經(jīng)陰道分娩的足月新生兒出現(xiàn)（

= 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù) 指標(biāo)×100 下降足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)的重度窒息(ICD-10:P21.001)；的重度窒息(ICD-10:P21.001)；3.判斷方1≤3分。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（8P183）5.3新生兒臂所有陰道分1.新生兒臂叢神經(jīng)損傷是指臂叢神經(jīng)行經(jīng)叢神經(jīng)損傷發(fā)娩活嬰數(shù)鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋生率（%）觀察及判斷方斷。依據(jù)《助產(chǎn)學(xué)》（王席偉編人民衛(wèi)生出版社2011.4第1版P227的標(biāo)準(zhǔn)。所有陰道分1.陰道分娩尿潴留是指產(chǎn)婦6～8h不能自（%）娩產(chǎn)婦行排尿或排尿不暢致尿液殘存；；2.醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)間尿潴留、產(chǎn)褥期無尿(少)(產(chǎn)后尿潴留)(ICD-10:O75.801-O90.453)；3.判斷方法：觸診膀胱上移于恥骨聯(lián)合上方可觸及，臨床腹部B超檢查或患者需采取導(dǎo)尿（鄭修霞編2008.114P167的標(biāo)準(zhǔn)。叢神經(jīng)損

新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)指標(biāo)下降×100傷發(fā)生率 陰道分娩活嬰數(shù)陰道分娩尿潴=

陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù) 指標(biāo)×下降留發(fā)生率陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)選擇改善備注指標(biāo)名稱 判斷及依據(jù) 計算公式對象 標(biāo)準(zhǔn)選擇改善備注指標(biāo)名稱 判斷及依據(jù) 計算公式對象 標(biāo)準(zhǔn)7.ICU中心靜脈CIU中所有定義：感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)置管相關(guān)血流使用中心靜管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥或真ICU 中心靜脈置管=血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù)×1000指標(biāo)下降感染發(fā)生率脈置管的患菌血癥和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，使用血管導(dǎo)管患者的總?cè)諗?shù)相關(guān)血流指標(biāo)=使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生人數(shù)×下降所有使用呼吸機的患者總?cè)藬?shù)（‰）者（（℃或低血壓等的感染源。8．使用呼吸機所有使用呼正確臥位是指使用呼吸機的患者抬高床頭使用呼患者臥位不正確發(fā)生率（%）吸機的患者（30-45℃）或半坐臥位。禁忌癥者除外，如休克、頸椎或脊柱創(chuàng)傷、ARDS俯臥位時等。吸機患四、血透護理選擇選擇改善備注指標(biāo)名稱 判斷及依據(jù) 計算公式對象 標(biāo)準(zhǔn)9.壓控制合所有維持血壓控制合格是指透析前的血壓控制在性血透患=血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例次 指標(biāo)上升×100格率（%）者140/90mmHg(血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)需考慮。維持性血透患者總例次依據(jù)（K/DOQIHD2006指南）10患者營養(yǎng)狀況合格率

同上 1.透析患者營養(yǎng)狀況是一個綜合判斷的過程、任何單個的指標(biāo)都不能充分精確的反映患者的營養(yǎng)狀況觀察及判斷方法①者營養(yǎng)狀況的判斷評估包括對患者飲食史、攝入改變、體重史、尿毒癥癥狀、人體測量、血清生化檢驗、社會文化背景等的綜合評估。依據(jù)《牛津透析手冊（第2版的標(biāo)準(zhǔn)及ID6指南。②生化指標(biāo)可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋≥4.0g/dl；依據(jù)K/DOQI NUTRITION CKD2003)g/dl，略低于國外標(biāo)準(zhǔn)。血清白蛋白也是一個很好的預(yù)測終末期腎臟病患者死亡率的指標(biāo)。依據(jù)《臨床檢驗診斷學(xué)。

患者營養(yǎng) =狀況合格

患者血清白蛋白合格人數(shù) 指標(biāo)上升×100維持性血透患者總?cè)藬?shù)11.透析充分性達(dá)標(biāo)11.透析充分性達(dá)標(biāo)同上1.充分透析是指通過透析最大程度提高患者生活質(zhì)量、減少合并癥、幫助患者保持透=維持性患者透析充分性合格人數(shù) 指標(biāo)上升kt/v值低于預(yù)期主要原因①率（%）生活和工作的能力。2.觀察及判斷方法：①患者身心健康狀況②患者營養(yǎng)狀況③小分充性分達(dá)維持性血液透析患者總?cè)藬?shù)實際血流低于處方值②透析子清除率（尿素動力學(xué)模型）④超濾充分標(biāo)率時間縮短③通性⑤血壓控制⑥蛋白分解代謝率⑦貧血、路再循環(huán)④透酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價指析器凝血⑤血標(biāo)kt/v≥1.20（URR≥65%）,適用于每周三樣采集有技術(shù)次每次≥4h透析的規(guī)律透析患者，已進(jìn)入性錯誤⑥外周維持性透析1個月以上患者。依據(jù)《牛津組織尿素向血析》第2版的標(biāo)準(zhǔn)及HD2006指南。12.患者血管通路（包同上血管通路感染是指血液透析靜脈留置導(dǎo)管或者自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管等發(fā)生括自體內(nèi)感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管瘺/人工血管/深靜脈置管中。動靜脈內(nèi)瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細(xì)菌菌血癥。2.觀察及判斷方法①導(dǎo)管局部感染：穿刺部患者留置導(dǎo)管感染發(fā)生

血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染人數(shù) 指標(biāo)下降=×1000=發(fā)生率（‰）

位2CM內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。②隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部

患者留自身內(nèi)瘺或人造②

所有血透患者留置導(dǎo)管總?cè)諗?shù)=患者自身內(nèi)瘺或人造血管感染人數(shù)=×1000患者自身內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)位大于2CM腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。（CLABSI取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CLABSI的間接證據(jù)。④內(nèi)瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內(nèi)瘺閉塞。全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導(dǎo)管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎及管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南以及王玉柱（113.內(nèi)瘺、人造血管同上1.內(nèi)瘺或人造血管堵塞（栓塞）是指內(nèi)瘺、人造血管等血管通路中血栓形成、常發(fā)生堵塞（塞發(fā)生率于血管狹窄處。早期血栓是指手術(shù)后30天內(nèi)血管通路內(nèi)血栓形成。晚期血栓形成是（%）302.①血管通路震顫和雜音減弱或消失②沿自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）③人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管內(nèi)壓力（靜脈回流壓）逐漸升高④再循環(huán)分?jǐn)?shù)增加大于20%，透析效率降低、透析時間延長⑤恒定流速下回血壓力升高⑥通路側(cè)肢體水腫。依據(jù)K/DOQIHD2006指南和郁正亞患者內(nèi)瘺=患者內(nèi)瘺=患者內(nèi)瘺或人造血管堵塞人數(shù)×1000指標(biāo)下降或人造血患者內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)管堵塞發(fā)《透析用血管通路建立手冊（第1版4。改善改善備注指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式標(biāo)準(zhǔn)14.手術(shù)患所有手術(shù)者、手術(shù)部位手術(shù)患者、手術(shù)部位或手術(shù)方式錯誤；2.3.手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標(biāo)。無發(fā)生患者每月發(fā)生的總例數(shù)。及術(shù)式錯誤=發(fā)生例數(shù)（例）14.1 =發(fā)生例數(shù)（例）14.1 手術(shù)患所有手術(shù)護士確認(rèn)手術(shù)患者唯一身份標(biāo)識：患者手腕者身份信息患者帶所寫的姓名、住院號與手術(shù)同意書、手術(shù)正確率（%）通知單、手術(shù)安排表的信息完全一致。14.2 手術(shù)部所有手術(shù)手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時，手術(shù)室護士與患者位標(biāo)識正確患者或家屬共同查看即將手術(shù)患者的身體切口率（%）的劃線標(biāo)記與手術(shù)同意書填寫的手術(shù)部位一致。14.3 手術(shù)同所有手術(shù)手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時，手術(shù)室護士核對手意書內(nèi)容患者格率（%）手術(shù)時間、手術(shù)名稱、醫(yī)生簽名、患者或家屬簽名。14.4 TIME抽 查TIMEOUT正確執(zhí)行是指手術(shù)開始前，由巡×100 上升份信息正確手術(shù)部位

每月手術(shù)患者總例數(shù)每月手術(shù)部位標(biāo)識正確例數(shù) 指標(biāo)×100上升標(biāo)識正確 每月需手術(shù)部位標(biāo)記患者總?cè)藬?shù)率（%）手術(shù)同意書內(nèi)

=每月患者手術(shù)同意書正確例數(shù)

指標(biāo)×100上升每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)o合格每月抽查TIMEOUT執(zhí)行正確例數(shù) 指標(biāo)OUT 正確執(zhí)

TIMEOUT

回護士主導(dǎo)，在麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生的參與

TIMEO =

×100上升行率（%）15

執(zhí)行的總例數(shù)所有手術(shù)

下，三方依次核查患者身份姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。手術(shù)過程中異物遺留是指由于各種原因?qū)?/p>

UT 正 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行的總?cè)藬?shù)

無發(fā)生中異物遺留患者

致的手術(shù)相關(guān)物品術(shù)后遺留患者體內(nèi)，主要每月發(fā)生的總例數(shù)。改善標(biāo)指標(biāo)名稱改善標(biāo)指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式備注準(zhǔn)術(shù)中物品=每月發(fā)生的總例數(shù)指標(biāo)下×100清點不符降每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)無發(fā)生每月發(fā)生的總例數(shù)。手術(shù)標(biāo)本=每月發(fā)生的例數(shù)指標(biāo)下×100留置不合降每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)手術(shù)標(biāo)本漏=每月發(fā)生的例數(shù)×100指標(biāo)下送的發(fā)生率降每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)生例數(shù)指紗布、器械等。（例）15.1 術(shù)中物所有手術(shù)術(shù)中物品清點不符是指手術(shù)器械、物品于手品清點不符患者術(shù)操作過程中遺失或手術(shù)結(jié)束后清點與術(shù)發(fā)生率（%）前不符。16.手術(shù)標(biāo)本所有手術(shù)手術(shù)標(biāo)本遺失是指：①標(biāo)本丟失；②因標(biāo)本遺失發(fā)生例留取標(biāo)本未及時送檢而無法檢驗；③手術(shù)護士未妥善數(shù)（例）遺失例數(shù)保管術(shù)中切下的手術(shù)標(biāo)本或交接不清楚導(dǎo)致標(biāo)本去向不明，尋找未果。16.1 手術(shù)標(biāo)所有手術(shù)手術(shù)標(biāo)本留置不合格是指：①手術(shù)病理標(biāo)本本留置不合留取標(biāo)本送檢核對單項目未執(zhí)行或漏執(zhí)行；②不符合格率（%）總例數(shù)“手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標(biāo)”要求。16.2 手術(shù)標(biāo)所有手術(shù)手術(shù)標(biāo)本漏送是指：①快速冰凍病理標(biāo)本未本漏送的發(fā)例數(shù)做到立即送檢；②常規(guī)病理標(biāo)本未按送檢時生率（%）間要求送檢。六、急診護理第三部分護理工作質(zhì)量指標(biāo)改善第三部分護理工作質(zhì)量指標(biāo)改善備注指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式標(biāo)準(zhǔn)17接診護急診護士接診分診分診準(zhǔn)確是指分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿?zhǔn)確，使患者在合適的時間到達(dá)合適的接診護士=接診護士分診準(zhǔn)確的例數(shù) 指標(biāo)上×100分診準(zhǔn)確升確率（%）的總例數(shù)區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿急診護士接診分診的總數(shù)診標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)。18.急性心所有急性肌梗死綠1.AMI32條:①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。按心電ST段抬高心肌梗死進(jìn)入急診至指標(biāo)上ST 段抬高心肌梗急性心肌獲得決定性治療超過規(guī)定時間的例升梗死綠色數(shù)通道平均=×100停留時間ST段抬高心肌梗死病總?cè)藬?shù)死病例數(shù)圖是否有TI分為急性T段抬高心肌梗死和非ST此處決定性治療指的是溶（%）2011中華醫(yī)學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南就診后30分鐘內(nèi)開始；急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)：患者在就診后90分鐘內(nèi)開始；4.護理準(zhǔn)備工作不足導(dǎo)致患者治療時間大于規(guī)定的停留時間。廣東省義務(wù)教育階段學(xué)籍管理暫行規(guī)定廣東省義務(wù)教育階段學(xué)籍管理暫行規(guī)定1.查對制度所有查對1.查對制度所有查對1.查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、手落實合格率制度的總術(shù)患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；2.至（%）條款少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，有唯一身份標(biāo)識；3.依據(jù)《護理管理工作規(guī)范》《患者安全》查對制度“”要求，2.不良事件所有不良或漏項；4.不符合5項查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。1.依據(jù)《不良事件報告處理制度》，不良事件報告不符（%）

查對制度不合格條款數(shù) 指標(biāo)上×100檢查查對制度的總條款

統(tǒng)計時間為每月一次報告處理符合率（%）

不良事件報告處理告及處理2.不符合《妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件》的要求。

不良事件報告處理不合格數(shù) 指標(biāo)上升×100檢查總次數(shù)3.使用藥物所3.使用藥物所有使護士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。錯誤的發(fā)生用靜脈藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，率（‰）或治療的包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給