《肺炎的護理查房》

護理查房

編輯ppt病例介紹

患者，女性，56歲，小學(xué)文化，務(wù)農(nóng)，已婚，育有一子一女。編輯ppt主訴2015-4-24：突發(fā)意識不清、口角抽搐6小時。編輯ppt既往史

患者5個月前出現(xiàn)右上肢麻木感，當(dāng)?shù)鼐驮\，癥狀無好轉(zhuǎn)，于2個月前逐漸出現(xiàn)右上肢無力麻木，就診于滄州市中心醫(yī)院，考慮“脫髓鞘疾病”癥狀無好轉(zhuǎn)出院。否認藥物過敏史。編輯ppt現(xiàn)病史患者于6小時前，無明顯原因及誘因突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，口角抽搐，翻白眼，尿失禁。當(dāng)?shù)匦蓄^部CT檢查后予以地西泮輸液治療，具體劑量不詳，目前處于昏睡狀，未再抽搐，為進一步治療遂來我院。患者自發(fā)病以來，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱癥狀，無大便。查體:T:36.4P:84次/分R：20次/分BP：90/61mmHg昏睡，無語，上瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等圓，直徑約1mm，光反射存在，疼痛刺激下右肢無反應(yīng)，可見左肢收縮反應(yīng)，四肢肌張力低，頸亢。雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙側(cè)聞及啰音。其他檢查無法查。初步診斷：抽搐原因待查顱內(nèi)脫髓鞘疾病？治療方案：一級護理，流食，吸氧，多參數(shù)監(jiān)護，保留尿管，改善循環(huán),抗癲癇，營養(yǎng)腦細胞治療。編輯ppt客觀資料4-24日：頭CT顯示高密度病灶心電圖：心室預(yù)激4-25日:頭MRI提示大腦皮層廣泛病變編輯ppt4-24日護理診斷有皮膚完整性受損的危險:與運動功能受損有關(guān)有誤吸的危險潛在并發(fā)癥：泌尿系感染編輯ppt有皮膚完整性受損的危險與運動功能受損有關(guān)。

①定時翻身，按摩皮膚受壓部位，必要時局部貼減壓貼。②保持床單位平整，干燥無皺褶，必要時使用氣墊床。③為病人翻身時，動作輕巧，避免拖、拉、拽，防止擦傷皮膚。編輯ppt有誤吸的危險患者昏睡狀，不能進食，已通知醫(yī)生。編輯ppt潛在并發(fā)癥泌尿系感染①觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。②保持會陰部清潔，每天溫水清洗會陰部，一日兩次。編輯ppt4-25日：患者睜眼，但無意識，未再抽搐，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約2mm，光反射存在，頸亢，予以甘露醇加大脫水力度，保留胃管，鼻飼飲食。編輯ppt有誤吸的危險①病人自胃管內(nèi)進食及飲水時稍稍抬高床頭。②喂食速度宜慢，溫度適宜。③有嗆咳時暫緩喂食查明原因。④餐后不要立即平臥。編輯ppt4-26日：患者發(fā)熱，38.4°，少量白痰，予以阿奇抗炎治療。下午肺CT提示右肺下葉炎癥，加用頭孢哌酮舒巴坦、氨溴索抗感染、化痰對癥治療。編輯ppt主要的護理診斷氣體交換受損體溫過高知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量編輯ppt氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸順暢1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意指脈氧的變化。5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)。編輯ppt體溫過高：與細菌引起肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人體溫正常1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。編輯ppt知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估患者家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者家屬宣教肺炎的基本知識,指導(dǎo)并協(xié)助家屬加強翻身拍背。編輯ppt營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流食有關(guān)

預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食。3）保證每日的輸液量。編輯ppt潛在并發(fā)癥：感染性休克

1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4）開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。編輯ppt便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水及新鮮水果蔬菜汁。3）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。編輯ppt肺部聽診編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt心室預(yù)激？預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。并發(fā)房顫或房撲時，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。編輯ppt4-27日:患者痰多，不易咳出，呼吸困難，可聞及哮鳴音，予以霧化q8h，多索茶堿，甲潑尼龍平喘治療。編輯ppt編輯ppt編輯ppt護理診斷：氣體交換受阻：與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)活動無耐力:與低氧血癥及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)編輯ppt護理措施：保持適宜的環(huán)境，合適的體位保持氧氣有效的吸入加強翻身拍背，痰液及時吸出。編輯ppt護士應(yīng)如何管理好昏迷病人的呼吸道昏迷病人由于咳嗽吞咽反射均消失，呼吸分泌物明顯增多，不能自主排出，所以昏迷在臨床極易并發(fā)肺部感染，直接影響疾病的愈合，因此昏迷病人的呼吸道管理在護士工作中顯得尤為重要，做到以下幾點可以大大降低昏迷病人的肺部感染的發(fā)生率。1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。特別是有氣管切開的病人在吸痰操作中，這是防止發(fā)生肺部感染的一個重要方面?；杳圆∪顺Ｒ?guī)備齊吸痰物品，保持無菌，盡量使用一次性吸痰管，每人一套吸痰用品，防止交叉感染。吸引瓶內(nèi)的痰液應(yīng)及時傾倒，保持清潔，每次吸痰時應(yīng)先吸氣管切開處，再吸鼻腔，最后吸口腔分泌物。另外，如果是氣管切開病人，內(nèi)套管應(yīng)及時清洗、煮沸消毒，一般4～6小時清洗煮沸一次，每次清洗要徹底，以防止痰痂附著于內(nèi)套管的內(nèi)壁上而引起呼吸道不通暢。編輯ppt2、正確吸痰，觀察痰液的粘稠度以及氣道的濕化度。護士吸痰時動作應(yīng)輕柔，以免損傷呼吸道粘膜，每次吸痰時間不超過15秒為宜，吸痰管插入的深度一般在10～15cm，輕輕向上提取，邊吸邊旋轉(zhuǎn)，以吸凈痰液，在吸痰的過程中觀察痰液粘稠度，其辨別方法：Ⅰ度稀痰：痰如米湯或白色泡沫痰，吸痰后玻璃接管內(nèi)壁上無痰液滯留，量過多時顯示濕化過度。Ⅱ度中度粘痰：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度重度粘痰：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色伴有血痂，吸痰時吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接管上滯有大量痰液且不易被水沖凈，顯示氣道過干，溫化不夠。編輯ppt氣道濕化標準：（1）濕化滿意，分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，呼吸道通暢。（2）濕化不足，分泌物粘稠，吸引困難。（3）濕化過度，分泌物不于稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。經(jīng)過正確辨別痰液粘稠度和呼吸氣道的濕化程度，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。編輯ppt3、定時翻身、拍背，及時吸痰，保持呼吸道通暢：昏迷病人呼吸道不暢，痰液瘀積，導(dǎo)致肺部感染，在臨床上非常常見，臨床表現(xiàn)病人體溫升高，呼吸困難，一般情況較差，所以護士應(yīng)定時給病人翻身、拍背，及時吸痰。其拍背方法：是利用空心掌沿病人肩岬骨下角一掌由下向上、由內(nèi)向外進行有節(jié)奏地叩擊，力量適中，以達到震動呼吸道深部的痰液，使其松動，便于吸引，從而保持呼吸道通暢。4、保持病房空氣流通，環(huán)境清潔：如果病房內(nèi)探視人員、陪護人員較多，環(huán)境嘈雜，空氣污染度比較嚴重，很容易造成病人肺部感染，特別是有氣管切開的病人，所以護士應(yīng)盡量控制探視人員、陪護人員的數(shù)量，要求陪護人員盡量戴口罩，多做宣教工作，使其病人家屬與我們密切配合，保持室內(nèi)地面、臺面、床單元的清潔，室內(nèi)無過多雜物存放。如果條件允許，盡量安排病人在單人房間居住，以防交叉感染。編輯ppt