《骨質(zhì)疏松指南》

新骨新指南新希望——從2015《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》看促成骨藥物規(guī)范化使用老年人標(biāo)準(zhǔn)：>60or65歲骨骼及關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)疏松.骨質(zhì)疏松癥:定義WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病

骨量骨質(zhì)量骨折.骨質(zhì)疏松的評估方法骨密度檢查：DAX（常用）

其它：QCT，超聲等結(jié)果判斷：T值≥-1.0SD屬正常

-2.5SD＜T值＜-1.0SD為骨量低下或骨量減少T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松

伴有一處或多處非暴力性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥4.解讀BMD5.骨質(zhì)疏松的分類1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型）

老年性骨質(zhì)疏松（II型）2、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：甲旁亢、腎疾病，腫瘤等3、特發(fā)性骨質(zhì)疏松：遺傳6.骨質(zhì)疏松癥的危害身高變矮骨折

最嚴(yán)重后果

疼痛

駝背.老年人髖部骨折發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計

.老年髖部骨折的發(fā)病率高老年髖部骨折發(fā)生率高，且隨年齡增長而逐漸升高KangHY,etal.BMCPublicHealth.2010May4;10:230.發(fā)病率(/10萬人)年齡(歲).2004年至2014年髖部骨折（60歲以上）...骨質(zhì)疏松骨折在進(jìn)行外科治療的同時，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥2014AAOS老年髖部骨折管理指南42010澳大利亞老年髖部骨折診療指南22012法國骨質(zhì)疏松治療指南3中等強(qiáng)度的證據(jù)支持髖部骨折后患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評估和治療抗骨質(zhì)疏松治療對降低再發(fā)骨折非常有效2015中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松骨折診療指南1骨質(zhì)疏松癥治療是老年髖部骨折的重要治療內(nèi)容絕經(jīng)后骨松骨折患者需進(jìn)行抗骨松治療1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨腫瘤骨病.2009;8(5):287-291.2.MakJC,etal.MedJAust.2010Jan4;192(1):37-41.3.BriotK,etal.JointBoneSpine.

2012

May;79(3):304-13.4.AAOS.managementofhipfracturesintheelderlyevidence-basedclinicalpracticeguideline.2014:1-517.骨質(zhì)疏松癥治療的各種指南.新版指南背景介紹骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)50歲以上婦女脊椎骨折患病率女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性40%15%新指南發(fā)布初衷：舊版指南簡單明了，沒有詳實(shí)的寫入骨松骨折患者術(shù)式的選擇，用藥的選擇，圍術(shù)期血液學(xué)檢測等，然而此類問題在近些年的臨床實(shí)踐中越來越突出，骨科醫(yī)生亟需相關(guān)的參考標(biāo)準(zhǔn)，故推出新版指南?！褓F興髖部骨折后，1年內(nèi)再次骨折發(fā)生率20%.2015《骨松骨折診療指南》構(gòu)成一篇正文+2篇述評.2015《骨松骨折診療指南》更新要點(diǎn)重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療盤點(diǎn)近期出現(xiàn)的抗骨松藥物重視骨代謝標(biāo)志物的應(yīng)用系統(tǒng)性管理Bio-marker藥物治療.指南要求：骨松骨折的系統(tǒng)性管理骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風(fēng)險及預(yù)后做全面評估，實(shí)施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理。理解：患者特點(diǎn)：老年、骨質(zhì)疏松、骨折、內(nèi)科狀況。

要求：骨折的處理。

骨質(zhì)疏松的治療。

內(nèi)科疾病的管理。17.年齡大、內(nèi)科合并癥多。骨強(qiáng)度降低、內(nèi)固定不牢固、容易出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥。骨愈合慢、易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。臥床制動時間期間、易出現(xiàn)快速骨丟失。發(fā)生再骨折的風(fēng)險大指南要求：明確骨松骨折的特點(diǎn).老年髖部骨折治療的楊帆計劃.男，90歲，雙側(cè)骨折，一側(cè)失效。都是骨質(zhì)疏松惹的禍.第一次第二次女，75歲，兩次骨折相隔2年.術(shù)中一周二周...男，94歲，內(nèi)固定失效25術(shù)中術(shù)后.強(qiáng)調(diào)：骨質(zhì)疏松骨折的治療原則：復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療26.常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點(diǎn)及治療脊柱壓縮骨折最常見的骨質(zhì)疏松性骨折易漏診或誤診為腰背肌勞損愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合治療非手術(shù)治療：指征：癥狀及體征較輕，影像學(xué)檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療

方法：

臥床休息，支具，對癥治療。微創(chuàng)手術(shù)治療：PKP/PVP（時機(jī)和方法）開放手術(shù)治療：內(nèi)固定（指征：后壁損傷、神經(jīng)壓迫等）15%19%19%46%.PVP28PVP.常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點(diǎn)及治療髖部骨折:股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折患者特點(diǎn)：全身

骨質(zhì)20%的患者會在1年內(nèi)再次骨折＞20%的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡治療:非手術(shù)治療：不能耐受手術(shù)和麻醉。方法：臥床，牽引，支具固定，營養(yǎng)支持。手術(shù)治療：股骨頸骨折：內(nèi)固定

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折：髓內(nèi)、髓外固定人工髖關(guān)節(jié)置換（特殊情況）女，96歲.常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點(diǎn)及治療橈骨遠(yuǎn)端骨折：常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面易殘留畸形和疼痛造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙治療：非手術(shù)治療：首選手法復(fù)位，石膏固定

復(fù)位要求：恢復(fù)橈骨長度、掌傾及尺偏角，恢

復(fù)關(guān)節(jié)面平整。手術(shù)治療：指征：橈骨短縮3mm，背側(cè)成角>10度，關(guān)節(jié)面

臺階>2mm。

內(nèi)固定，外固定支架等.常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點(diǎn)及治療肱骨近端骨折：

對于無移位or輕度移位的，體弱無法耐受手術(shù)和麻醉的

保守治療

對于有移位、不穩(wěn)定骨折的患者，

目前主張早期手術(shù)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉。治療：非手術(shù)治療：頸腕吊帶、支具或石膏固定。手術(shù)治療：內(nèi)固定：張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

人工肱骨頭置換術(shù)（老年高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者）。.警惕老年人多發(fā)骨折的危險1、低暴力。2、一處骨折疼痛明顯、其它處癥狀被掩蓋。3、老年人表達(dá)不清楚、不明確。4、容易造成骨折遺漏。32女性，89歲，老年癡呆.強(qiáng)調(diào)：骨質(zhì)疏松骨折的治療原則：復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療33.功能康復(fù)的重要性1、三分治療七分療養(yǎng)。

療養(yǎng)的重點(diǎn)就是康復(fù)2、傷筋動骨100天的道理和誤區(qū)。

老祖宗悟出的道理，

符合骨折愈合的時間，

但：容易造成患者的等待和依賴。34.強(qiáng)調(diào)：骨質(zhì)疏松骨折的治療原則：復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療35.Slide36

指南要求：骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則：1、首選基本藥物。

2、根據(jù)骨轉(zhuǎn)換類型，選擇抗骨吸收藥或促成骨藥物。

3、骨折前已用抗骨松藥物者可以繼續(xù)使用。

4、骨折前未使用者，適時使用。

5、聯(lián)合用藥?；A(chǔ)措施

調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒：老年人居住環(huán)境的改造和保護(hù)。藥物治療

基本藥物：鈣、維生素D的使用.Slide37基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：

成人200IU/天老年人400-800IU/天.指南要求：合理選擇抗骨質(zhì)疏松藥物38.39新指南新藥物特立帕肽改善骨微結(jié)構(gòu)促進(jìn)骨量形成降低再骨折風(fēng)險患者類型指南唯一推薦促成骨藥物足程治療效果更佳序貫聯(lián)合方案骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物P1NP.

促進(jìn)骨形成抑制骨吸收雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二膦酸鹽降鈣素其他藥物骨量

特立帕肽中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽學(xué)會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011版）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4（1）：2-17.抗骨質(zhì)疏松治療藥物—不同作用機(jī)制.治療前治療后特立帕肽使患者骨重建達(dá)到正平衡成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞41指南要求：重視血生化檢查

骨代謝指標(biāo)的檢查（IOF推薦）：

成骨指標(biāo)：P1NP(Ⅰ型前原膠N端肽）

破骨指標(biāo)：?-CTX（Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽）

其它：骨鈣素、AKP、空腹尿鈣/cr，PTH等。判斷：1、明確患者是否高、低轉(zhuǎn)換狀態(tài)

2、治療敏感性指標(biāo)

3、低骨密度+高骨轉(zhuǎn)換：骨折風(fēng)險高。

42.病例

—椎體骨折伴重度骨松患者65歲,絕經(jīng)后婦女，椎體骨折兩次伴重度骨松，未接受過抗骨松治療特立帕肽治療6個月，輔助Ca+VitD3ng/mlPTH治療前PTH治療6個月后參考區(qū)間某醫(yī)院羅氏P1NP45.2124.515-5913.72-58.67β-CTX0.8340.8530.1