綜合病區(qū)病人跳樓自殺RCA

患者自殺根因分析

目錄一、成立RCA工作小組二、還原事件經(jīng)過三、確認(rèn)問題四、列出直接原因（近端原因）五、確認(rèn)根本原因六、制訂整改計(jì)劃第一階段第二階段第三階段第四階段1第一頁，共28頁。一、成立患者自殺根因分析工作小組2第二頁，共28頁?；颊咦詺⒏蚍治龉ぷ餍〗M

組長：潘學(xué)武

成員：吳山茅王敬萍毛智華樂民周清福

王紫蘭滿景武張小玲候詩琴3第三頁，共28頁?；颊咦呤Ц蚍治龉ぷ餍〗M責(zé)任分工圖4序號(hào)職務(wù)姓名職務(wù)任務(wù)分工1組長潘學(xué)武院長組織會(huì)議、采取措施、改進(jìn)任務(wù)2組員吳山茅醫(yī)療院長原因分析、采取措施、參與改進(jìn)3組員王敬萍護(hù)理部副主任原因分析、采取措施、參與改進(jìn)4組員毛智華質(zhì)控科科長原因分析、采取措施、參與改進(jìn)5組員樂民保衛(wèi)科科長原因分析、采取措施、參與改進(jìn)6組員周清?？倓?wù)科科長原因分析、采取措施、參與改進(jìn)7組員王紫蘭保潔總管原因分析、采取措施、參與改進(jìn)8組員滿景武綜合病區(qū)主任原因分析、參與改進(jìn)9組員張小玲綜合病區(qū)護(hù)士長原因分析、參與改進(jìn)10組員候詩琴評(píng)審辦、護(hù)理部干事資料收集、匯成報(bào)告第四頁，共28頁。二、還原事件經(jīng)過5第五頁，共28頁。事件：患者、男、58歲，五保戶，于10月11日入院，診斷為腰椎間盤突出，患者自述有癲癇病史，高血壓病史，于10月13日21:30訴腹痛、頭痛，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入2L/分，0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注，半小時(shí)后訴癥狀緩解，于22:20患者情緒躁動(dòng)，告知醫(yī)生后給予遷至有防護(hù)門的13床繼續(xù)觀察，期間，護(hù)士多次安撫患者并與之溝通均無效于00:45患者仍持續(xù)情緒躁動(dòng)，強(qiáng)烈要求外出活動(dòng)，并不停損壞公共設(shè)施，嚴(yán)重影響其他患者休息，勸說阻攔無效后，通知保衛(wèi)科，保衛(wèi)人員安慰患者并陪護(hù)在旁，患者仍情緒激動(dòng)，繼續(xù)損壞公共設(shè)施，告知醫(yī)生，于02:57遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg肌肉注射，半小時(shí)后癥狀較前好轉(zhuǎn)，于03:50左右保衛(wèi)人員見患者情緒平穩(wěn)于是撤離，于05:50給予患者測量生命體征為T36.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，測量完生命體征后患者在護(hù)士站與其他病友聊天。護(hù)工做生活護(hù)理進(jìn)入防護(hù)門時(shí)，未鎖門。護(hù)士于06:10發(fā)現(xiàn)患者上廁所后未見人影，立即去其他病房尋找，幾分鐘后保衛(wèi)人員上來告知患者已跳樓（監(jiān)控顯示時(shí)間為06：12），立即告知當(dāng)班醫(yī)生，并通知主任護(hù)士長。6第六頁，共28頁。什么問題What何處發(fā)生Where何時(shí)發(fā)生When如何發(fā)生How何種程度Extent患者自殺綜合病區(qū)2016.10.1322:20患者出現(xiàn)情緒躁動(dòng)，安撫患者并告知醫(yī)生后予遷床至有防護(hù)門的床位患者情緒激動(dòng)躁動(dòng)不安綜合病區(qū)2016.10.1400.45患者情緒持續(xù)躁動(dòng)，強(qiáng)烈要求外出活動(dòng)，并不停損壞公共設(shè)施，勸阻無效，通知保衛(wèi)科，保安人員安撫并陪護(hù)在旁，仍情緒激動(dòng)，于是遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射，半小時(shí)后較前好轉(zhuǎn)患者經(jīng)處理后情緒較前平穩(wěn)，溝通正常，能自由活動(dòng)綜合病區(qū)2016.10.1403:50保安人員見患者情緒平穩(wěn)，于是撤離病房患者情緒平穩(wěn)，生命體征正常，在病房休息綜合病區(qū)2016.10.1406:12于05:：50左右給患者測生命體征均正常，護(hù)工做生活護(hù)理進(jìn)入防護(hù)門時(shí)，未鎖門。護(hù)士06：10左右發(fā)現(xiàn)上衛(wèi)生間后未見人影，于是到各個(gè)病房尋找，幾分鐘后，保安上來告知患者已跳樓自殺，監(jiān)控顯示時(shí)間為06:12患者已自殺死亡7第七頁，共28頁。嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重程度嚴(yán)重較嚴(yán)重中等較輕微輕微發(fā)生頻率數(shù)周1次11233一年數(shù)次112341-2年1次122342-5年1次12344五年以上1次23344嚴(yán)重度分級(jí)矩陣(SACSeverityAssessmentCode）嚴(yán)重度評(píng)估表是將不安全事件根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率分為一到四級(jí)，一級(jí)為最高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，四級(jí)為最低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。8第八頁，共28頁。嚴(yán)重度分析（SAC）1.病人死亡2.2-5年一次（2014年1月1日腫瘤二科患者肝癌晚期，跳樓自殺）3.造成較大的影響，擾亂醫(yī)院的工作秩序，嚴(yán)重度級(jí)別：SAC=1級(jí)9第九頁，共28頁。三、確認(rèn)問題10第十頁，共28頁?；颊哂凶詺A向時(shí)程序發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)→向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通知值班醫(yī)師→通知家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)→做好必要的防范措施→每班重點(diǎn)交接班，掌握心理狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)→未上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通知值班醫(yī)師→無家屬，未進(jìn)行24小時(shí)陪護(hù)→做好必要的防范措施→每班重點(diǎn)交接班，掌握心理狀態(tài)。11第十一頁，共28頁。四、列出直接原因（近端原因）12第十二頁，共28頁。結(jié)果：找出近端原因患者自殺原因之一為：自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)未落實(shí)原因之二為：護(hù)士巡視不到位原因之三為：未及時(shí)上鎖防護(hù)門原因之四為：有自殺傾向的應(yīng)急預(yù)案和程序，無管理制度。。。。。。

用魚骨圖分析法進(jìn)行根因分析確認(rèn)根本原因（如圖）

13第十三頁，共28頁?；颊咦詺⒏蚍治觯~骨圖）患者自殺的原因分析對(duì)患者病情評(píng)估不到位未通知總值班有癲癇病史無家屬陪護(hù)年齡大溝通困難未履行崗位職責(zé)護(hù)工安全意識(shí)差監(jiān)督不到位保安及護(hù)工職能部門未對(duì)防護(hù)門進(jìn)行監(jiān)管窗戶無防護(hù)措施患者進(jìn)出無管控管理環(huán)境相關(guān)制度落實(shí)不到位上報(bào)制度落實(shí)不到位自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)未落實(shí)醫(yī)生對(duì)用藥后效果評(píng)估不到位有自殺傾向的應(yīng)急預(yù)案和程序，無管理制度五樓通往天臺(tái)的門壞了醫(yī)務(wù)人員患者情緒不穩(wěn)定心理負(fù)擔(dān)重對(duì)治療缺乏信心心理評(píng)估不到位護(hù)士巡視不到位安全設(shè)施不全面無門禁系統(tǒng)未及時(shí)上鎖防護(hù)門未履行陪護(hù)的崗位職責(zé)總務(wù)無人修理保衛(wèi)科未巡查各類安全門14第十四頁，共28頁。五、確認(rèn)根本原因15第十五頁，共28頁。確認(rèn)根本原因的方法：從眾多原因中找出根本原因，回答以下三個(gè)問題：當(dāng)這個(gè)原因不存在，問題還會(huì)發(fā)生嗎？當(dāng)這個(gè)原因被排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？當(dāng)這個(gè)原因被排除，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因。16第十六頁，共28頁。確認(rèn)根本原因：

RCA小組成員使用加權(quán)投票法分析得出，該案例患者自殺的根本原因是：1、自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)未落實(shí)；(10)2、無自殺傾向的患者管理制度；（10）3、未及時(shí)上鎖防護(hù)門；（9）4、未履行陪護(hù)的崗位職責(zé)；（8）5、五樓通往天臺(tái)的門壞了；（8）6、醫(yī)生對(duì)用藥后效果評(píng)估不到位；（7）7、對(duì)有自殺傾向的患者心理評(píng)估不到位。（7）17第十七頁，共28頁?；颊咦詺⒏蚍治觯~骨圖）患者自殺的原因分析對(duì)患者病情評(píng)估不到位未通知總值班有癲癇病史無家屬陪護(hù)年齡大溝通困難護(hù)工與保安之間的溝通不到位護(hù)工安全意識(shí)差保安監(jiān)督不到位保安及護(hù)工保衛(wèi)科未對(duì)防護(hù)門進(jìn)行監(jiān)管窗戶無防護(hù)措施患者進(jìn)出無管控管理環(huán)境相關(guān)制度落實(shí)不到位上報(bào)制度落實(shí)不到位自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)未落實(shí)醫(yī)生對(duì)用藥后效果評(píng)估不到位有自殺傾向的應(yīng)急預(yù)案和程序，無管理制度五樓通往天臺(tái)的門壞了醫(yī)務(wù)人員患者情緒不穩(wěn)定心理負(fù)擔(dān)重對(duì)治療缺乏信心心理評(píng)估不到位護(hù)士巡視不到位安全設(shè)施不全面無門禁系統(tǒng)未及時(shí)上鎖防護(hù)門未履行陪護(hù)的崗位職責(zé)總務(wù)無人修理保衛(wèi)科未巡查各類安全門18第十八頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱?hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍1

自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)未落實(shí)

1.完善有自殺傾向的患者24小時(shí)陪護(hù)流程。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2016-11-08全院2.落實(shí)環(huán)境安全防護(hù)措施，隨時(shí)檢查病人空間的危險(xiǎn)物品，教育醫(yī)務(wù)人員、家屬與陪伴人員認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)物品，注意妥善保管，確保病人安全。護(hù)士長2016-10-20全院病區(qū)3.規(guī)范陪伴及探視人員管理，減少病區(qū)閑雜人員流動(dòng)，創(chuàng)造寧靜舒適的照顧環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人動(dòng)向的敏感度。護(hù)士長2016-10-20全院病區(qū)19第十九頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱?hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍2

無自殺傾向的患者管理制度

1.建立有自殺傾向患者的管理制度。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2016-11-08全院2.職能部門對(duì)該管理制度進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2016-11-10全院3.避免有自殺傾向的患者獨(dú)處，實(shí)行24小時(shí)陪護(hù)制度，增加巡視的頻率，并將此類病人納入重點(diǎn)交班內(nèi)容。護(hù)士長2016-10-22全院病區(qū)20第二十頁，共28頁。患者自殺的整改措施序號(hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍3

未及時(shí)上鎖防護(hù)門

1.對(duì)護(hù)工進(jìn)行相關(guān)制度、警示教育的培訓(xùn)，養(yǎng)成安全防護(hù)意識(shí)。護(hù)士長王紫蘭2016-10-22全院護(hù)工2.定期對(duì)防護(hù)門上鎖情況進(jìn)行監(jiān)管。保衛(wèi)科2016-10-20綜合病區(qū)3.病房的醫(yī)務(wù)人員對(duì)防護(hù)門上鎖情況及時(shí)查看，特別是護(hù)工人員進(jìn)出防護(hù)門的時(shí)段。醫(yī)務(wù)人員2016-10-20綜合病區(qū)21第二十一頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱?hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍4

未履行陪護(hù)的崗位職責(zé)

1.重新組織護(hù)工學(xué)習(xí)崗位職責(zé)，并進(jìn)行考核。護(hù)士長王紫蘭2016-10-22全院護(hù)工2.護(hù)士對(duì)護(hù)工履職情況進(jìn)行監(jiān)管。護(hù)士長定期抽查，并將結(jié)果納入護(hù)工績效考核。護(hù)士長2016-10-28全院護(hù)工22第二十二頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱?hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍5

五樓通往天臺(tái)的門壞了

1.通往五樓的樓梯口及兩層樓之間的樓梯口窗戶都裝上防護(hù)門窗，所有活動(dòng)的能打開的窗戶都做好設(shè)施使之不能完全打開?？倓?wù)處2016-10-20綜合病區(qū)

2.下班之前上班后負(fù)責(zé)防護(hù)門的關(guān)閉與開放保衛(wèi)處2016-10-20綜合病區(qū)3.制定重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)部門的安全防護(hù)職責(zé)。制定安全門的分布圖。保衛(wèi)處2016-11-08全院病區(qū)4.定期巡查全院各類安全門，建立安全巡查表。若有安全隱患，及時(shí)聯(lián)絡(luò)總務(wù)處進(jìn)行維修或更換。保衛(wèi)處2016-11-10全院病區(qū)5.履行維護(hù)安全門的職責(zé)，并建立維護(hù)記錄本?？倓?wù)處處長對(duì)本科室員工履職情況進(jìn)行監(jiān)管?？倓?wù)處2016-11-10全院6.分管院長協(xié)調(diào)兩部門共同維護(hù)安全門的有效性，定期進(jìn)行排查。潘學(xué)武杜遠(yuǎn)鵬2016-11-10全院23第二十三頁，共28頁。患者自殺的整改措施序號(hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍6

醫(yī)生對(duì)用藥后效果評(píng)估不到位

1.重新組織科內(nèi)人員對(duì)本科室常見病種多發(fā)病種及用藥情況的相關(guān)培訓(xùn)并進(jìn)行考核?？剖抑魅?016-10-25全院2.職能部門加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科2016-10-26全院3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)上報(bào)制度，夜間病人出現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)值班護(hù)長及醫(yī)療總值班。科室主任2016-10-16全院24第二十四頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱?hào)根本原因整改措施責(zé)任部門/人完成時(shí)限范圍7

對(duì)有自殺傾向的患者心理評(píng)估不到位

1.建立有自殺傾向患者評(píng)估量表，并對(duì)全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)考核。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2016-11.10全院2.職能部門對(duì)培訓(xùn)效果加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2016-11.10全院3.對(duì)于有自殺傾向的高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)會(huì)診制度。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科2016-11.10全院4.對(duì)典型案例進(jìn)行分析討論，提高每一位醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)，減少安全事故的發(fā)生。質(zhì)控科2016-11.10全院25第二十五頁，共28頁。六、制訂整改計(jì)劃26第二十六頁，共28頁。27