終末質(zhì)控經(jīng)驗淺談

我們終末質(zhì)控小組在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會決定組成之初，首先明確了主要質(zhì)控內(nèi)容：1、病案首頁專項檢查；2、手術(shù)病歷+危重（死亡）病歷檢查；3、病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查；4、十八項核心制度落實情況檢查。

第一頁，共20頁。終末質(zhì)控小組工作舉措一、參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》及《病案首頁質(zhì)量管理與控制指標》制定垣曲縣人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量評分標準第二頁，共20頁。

終末質(zhì)控小組工作舉措第三頁，共20頁。二、參照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院病歷質(zhì)量評價標準》制定了垣曲縣人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評分標準。

終末質(zhì)控小組舉措第四頁，共20頁。終末病歷質(zhì)量評分標準圍手術(shù)期相關(guān)記錄10分缺術(shù)者術(shù)前查房（不記錄外請專家查房）2

*按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項否決

討論記錄缺主持人小結(jié)意見1

*缺術(shù)前小結(jié)單項否決

*缺手術(shù)知情同意書，（規(guī)定本院術(shù)者簽字）無患方簽字視作缺失（下同）單項否決

缺內(nèi)置物談話2

手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估表缺失其中任一項記錄（局麻手術(shù)除外）單項否決

手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估表記錄缺項或不規(guī)范1/處

手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估表內(nèi)容或三方簽字不完整1/處

*缺手術(shù)記錄、未在24小時內(nèi)完成、非術(shù)者或一助書寫（有外請專家，和本院術(shù)者并列為術(shù)者）單項否決

一助書寫的無術(shù)者簽字2

術(shù)中用藥（麻醉用藥以外的藥品）、輸血未記錄1/處

*術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項否決

*缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄(病情變化或手術(shù)方式改變)單項否決

缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項1分/處

術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時1

缺術(shù)者術(shù)后查房2

出院（死亡）記錄5分*出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決

出院（死亡）記錄內(nèi)容不全面1

出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項無針對性1

死亡記錄中無死亡原因和時間2

*死亡病例討論未在死亡后1周內(nèi)完成單項否決

死亡病例討論記錄內(nèi)容不規(guī)范1

輸血血制品使用2分*缺知情同意書單項否決

知情同意書內(nèi)容有缺陷0.5/處

無輸血前九項檢查單項否決

24小時內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況1

缺輸血后效果評價1

知情同意書12分*非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失單項否決

授權(quán)書不規(guī)范1

*缺知情告知記錄單項否決

*缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項否決

特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案2

特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書知情同意內(nèi)容有缺陷1

自動出院、選擇或放棄搶救措施缺知情同意單項否決

患方拒絕簽字未說明原因1

會診記錄2分急會診未按時完成（申請醫(yī)師及會診醫(yī)師一并扣分）2

普通會診未按時完成（申請醫(yī)師及會診醫(yī)師一并扣分）1

會診單不規(guī)范或缺項0.5

會診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項0.5

院外會診記錄不符合規(guī)定0.5/處

病程記錄中未記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次

住院期間輔助檢查3分各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1/項

一般檢查，有醫(yī)囑缺報告單且病程錄中無說明，1/次

*對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報告缺失單項否決第五頁，共20頁。第六頁，共20頁。

三、終末病歷中單項否決項目檢查重點一、病歷首頁：患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決、二、入院記錄：1、書寫時限未在24小時內(nèi)完成單項否決。2、主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決。三、病程記錄:1、未在8小時內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決2、主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成單項否決；3、嚴重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項否決；4、搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成單項否決。四、有創(chuàng)診療操作記錄：缺知情同意書單項否決。五、圍手術(shù)期相關(guān)記錄：1、按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項否決；2、缺術(shù)前小結(jié)單項否決；3、缺手術(shù)知情同意書單項否決（規(guī)定本院術(shù)者簽字）；4、缺手術(shù)記錄、未在24小時內(nèi)完成、非術(shù)者或一助書寫單項否決（有外請專家，和本院術(shù)者并列為術(shù)者）；5、術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項否決；6、缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項否決。六、出院（死亡）記錄1、未在24小時內(nèi)完成單項否決；2、死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項否決。七、輸血、血制品使用.1、缺知情同意書單項否決2.無輸血前九項檢查單項否決。八、知情同意書：非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項否決（授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失）；2、.缺知情告知記錄單項否決；3、缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項否決。九、自動出院、選擇或放棄搶救措施:缺知情同意單項否決。十、對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報告缺失單項否決。十一、臨床病歷資料缺失或誤歸入單項否決。十二、偽造、篡改病歷主要內(nèi)容的單項否決。十三、傳染病漏報單項否決。第七頁，共20頁。

四、終末質(zhì)控力求檢查標準化、制度化；減少系統(tǒng)誤差，小組集中學習培訓(xùn)，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施等；五、編印《垣曲縣人民醫(yī)院終末質(zhì)控小組工作手冊》指導(dǎo)小組成員檢查，采用PDCA循環(huán)以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進目的。

六、每月將終末質(zhì)控結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，由院方以《醫(yī)療質(zhì)量督查月報》形式通報全院，各科存在問題由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一匯總后反饋給科室。第八頁，共20頁。

終末質(zhì)控小組舉措第九頁，共20頁。第十頁，共20頁。三月份終末質(zhì)控病案首頁填寫、危重（死亡）病歷、單項否決項目摸底性檢查。小組2次活動共抽查2、3月終末病歷94份，其中：內(nèi)科11份耳鼻喉2份眼科2份急診科3份心內(nèi)科11份神經(jīng)內(nèi)科12份兒科7份骨科10份婦產(chǎn)科13份外一科6份外二科7份神經(jīng)外科4份疼痛科4份感染疾病科2份。涉及全院14個臨床科室49位管床醫(yī)師。（一）病案首頁存在的共性問題患者基本信息方面：健康卡號空項；婚姻狀況、職業(yè)、首頁填寫與入院記錄不一致，如已婚-喪偶；兒童職業(yè)項填寫無業(yè)，應(yīng)該是劃道；地址填寫別字如古城鎮(zhèn)允嶺（玲）村，歷（厲）山鎮(zhèn)等。住院信息方面：離院方式與出院記錄不一致，如簽字出院-自動出院；入院途徑填寫不一致，如急診入院填為門診入院。各級醫(yī)師簽名不到位；個別主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師與病程記錄不相符；個別管床醫(yī)師出現(xiàn)雙重身份（既是住院醫(yī)師又是主治醫(yī)師），在內(nèi)科系統(tǒng)突出。診療信息方面：出院主要診斷填寫錯誤；其它診斷填寫不全，遺漏住院期間輔助檢查明確的基礎(chǔ)??；內(nèi)科系統(tǒng)有創(chuàng)操作未填入手術(shù)或操作欄內(nèi)；門診診斷遺漏；麻醉方式與手術(shù)實際麻醉方式不一致；術(shù)者、一助與手術(shù)記錄、術(shù)后首程記錄不一致；首頁填寫是病危，而醫(yī)囑是病重不一致。費用信息方面：個別外傷病人因為直補滯后出現(xiàn)費用項目漏填。二）危重（死亡）病歷存在的共性問題1、入院記錄：既往史前后矛盾（既往體健—有手術(shù)史、慢性?。┹o助檢查記錄不規(guī)范，有的將時間、檢查單位用括號括起來，有的無檢查時間，有的出現(xiàn)“本院”。2、病程記錄：上級醫(yī)師首次查房重點不突出粘貼嚴重；日常病程雷同率較高。3、疑難、危重、手術(shù)病例討論，個別參加人員無發(fā)言，發(fā)言順序混亂，應(yīng)該按職稱高低記錄發(fā)言；4、住院期間輔助檢查復(fù)查不及時、不到位，有的雖然復(fù)查了但無記錄及分析；5、術(shù)中麻醉、手術(shù)方式改變未履行知情同意書；6、無指征使用兩種及以上抗菌藥物；7、個別科室手術(shù)同意書人為省略了替代方案或不填寫；8、心內(nèi)科的心臟介入手術(shù)首頁未填入入手術(shù)及操作欄內(nèi)。三）單項否決項目存在的共性問題1、患者出生日期與身份證信息不一致，首頁、入院記錄與首次病程年齡不一致，首頁手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致；2、患者委托人簽字但無無授權(quán)委托書；醫(yī)患談話中，患者希望與要求有空白；放棄治療或自動出院缺知情同意書；3、抗菌藥物醫(yī)囑不規(guī)范，抗菌藥物皮試無批號；4、病程記錄中無會診情況記錄。5、首頁手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致；首頁中手術(shù)級別填寫錯誤；手術(shù)記錄由二助書寫；預(yù)防性使用抗生素時間過長；手術(shù)安全核查表與手術(shù)記錄中麻醉名稱不一致；手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表中手術(shù)名稱與手術(shù)記錄中不一致；6、輸血同意書醫(yī)患雙方簽字不到位；7、未做感染性疾病篩查，也無患者拒絕檢查簽字。第十一頁，共20頁。

三月份終末質(zhì)控

整改措施1、人人樹立規(guī)矩意識，讓“精準”成為我們醫(yī)療工作的新常態(tài)。2、單項否決項目對醫(yī)療質(zhì)量及安全影響極大，其缺陷極有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛產(chǎn)生，必然影響醫(yī)院及科室聲譽，所以各科室各級醫(yī)師要加強18項核心制度學習落實，各負其責，全程質(zhì)控，上級醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師在患者住院期間發(fā)現(xiàn)單項否決問題要及時修正。3、各科要高度重視病程中“患者要求出院”濫用情況，注意出院時上級醫(yī)師查房指示出院與患者要求出院之間的內(nèi)涵區(qū)別，如果是患者要求出院，就必須填寫放棄治療或自動出院同意書。第十二頁，共20頁。

小組共抽查終末病歷46份，其中：內(nèi)科6份耳鼻喉2份眼科2份急診科3份心內(nèi)科6份神經(jīng)內(nèi)科6份兒科6份骨科5份婦產(chǎn)科6份外一科3份外二科3份神經(jīng)外科2份疼痛科2份感染疾病科1份。涉及13個臨床科室46位管床醫(yī)師。重點檢查病案首頁及內(nèi)涵質(zhì)量。

檢查全院存在的共性問題一）病案首頁

1、健康卡號空項；2、其它診斷填寫不全，遺漏住院期間輔助檢查明確的基礎(chǔ)??；3、入院病情填寫錯誤，把許多入院后檢查診斷的疾病都錯誤地填寫為“有”。相比于2、3月份首頁填寫質(zhì)量明顯提高。二）入院記錄神經(jīng)內(nèi)科入院記錄中生命體征記錄格式不規(guī)范（連續(xù)記錄無空格或逗號）。三）病程記錄1、臨床路徑完成不到位，各科不統(tǒng)一，多數(shù)科室出院病程、出院記錄中沒有書寫路徑完成評價情況及變異分析。2、病程記錄簽名不規(guī)范；3、普遍存在習慣性濫用“患者或家屬要求出院”，忽視“上級醫(yī)師查房指示達到出院標準，可以出院”，既影響全院醫(yī)療診治質(zhì)量，又存在人為“壓床、創(chuàng)收”之嫌。四）非手術(shù)科室三、四級介入手術(shù)術(shù)后醫(yī)囑不規(guī)范。四月份終末質(zhì)控第十三頁，共20頁。四月份終末質(zhì)控

整改措施

1、本月檢查相比3月份出院病歷質(zhì)量有明顯提高，尤其是病案首頁項目填寫進步最顯著，在此予以表揚。2、對于住院以后輔助檢查或住院期間才診斷的疾病，病案首頁中入院病情應(yīng)當填寫為“未確定”或“無”。3、根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》要求，對當日出現(xiàn)變異情況的要進行分析、處理，并做好病程記錄；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。4、要求各科室對病歷中長期醫(yī)囑單較多時，應(yīng)進行重整醫(yī)囑。第十四頁，共20頁。五月份終末質(zhì)控

小組共抽查終末病歷39份，其中：內(nèi)科6份耳鼻喉1份眼科1份急診科1份心內(nèi)科份神經(jīng)內(nèi)科6份兒科2份骨科5份婦產(chǎn)科6份外一科2份外二科3份神經(jīng)外科2份疼痛科2份感染疾病科1份。涉及13個臨床科室46位管床醫(yī)師。重點檢查18項核心制度落實。

全院存在的共性問題一）病案首頁1、非本科其它診斷填寫不全，遺漏住院期間輔助檢查明確的基礎(chǔ)??；3、入院途徑填寫錯誤，尤其是“急診入院”多錯填為“門診入院”。二）入院記錄1、神經(jīng)內(nèi)科入院記錄中生命體征記錄格式不規(guī)范（連續(xù)記錄無空格或逗號），仍未糾正。2、輔助檢查記錄不規(guī)范。三）病程記錄1、個別上級醫(yī)師查房病程無重點，缺乏指導(dǎo)性；2、住院期間檢驗、影像學復(fù)查結(jié)果病程中不記錄、不分析。四）?？魄闆r1、個別手術(shù)科室在首頁、術(shù)后首程、手術(shù)記錄中的麻醉方式與麻醉單上麻醉方式不一致。2、個別科室手術(shù)同意書非本院術(shù)者及參加手術(shù)者簽字；3、個別科室介入手術(shù)術(shù)后醫(yī)囑不規(guī)范。第十五頁，共20頁。

五月份終末質(zhì)控

整改措施

1、嚴格執(zhí)行《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范》，遵循診斷的可追溯性，悉數(shù)填寫并發(fā)癥及合并癥；注意入院途徑填寫的一致性，首頁、入院記錄、首程要一致。2、杜絕入院記錄中輔助檢查出現(xiàn)“暫缺”“缺如”，嚴格按照檢查時間、檢查單位（本院可以省略）、檢查項目及內(nèi)容依時間順序書寫。3、上級醫(yī)師查房要有目的性、針對性，管床醫(yī)師記錄病程要充分體現(xiàn)上級醫(yī)師的意圖，言簡意賅，避免粘貼、流于形式。住院期間檢查項目要及時入病歷，及時進行記錄、分析、處理、告知（患者、科主任）。4、手術(shù)麻醉以麻醉單上“麻醉方式”為準，避免想當然，隨性填寫，出現(xiàn)麻醉方式不一致，要注意麻醉名稱的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)科已經(jīng)明文規(guī)定，介入手術(shù)按住院手術(shù)規(guī)范下達術(shù)后醫(yī)囑，各科要嚴格執(zhí)行（先下達“術(shù)后”，再下達其它醫(yī)囑，術(shù)前醫(yī)囑全部停止）。第十六頁，共20頁。四、終末質(zhì)控取得的效果

經(jīng)過3個月?lián)湎律碜?，實實在在的終末質(zhì)控工作，我們質(zhì)控效果顯著：1、病案首頁填寫達標率90%以上，目前容易忽視的主要是婚姻、入院途徑、住院期間新診斷、入院病情、治療性操作等5項。2、手術(shù)病歷+危重（死亡）病歷經(jīng)過質(zhì)控，內(nèi)涵質(zhì)量有明顯提高，核心制度落實基本到位；目前不足的主要是患者及其委托人各項