直腸癌與快速康復(fù)外科

“快速康復(fù)外科”之父HKehlet教授HKehlet教授KehletH.BrJAnaesth1997快速康復(fù)外科(fast快速康復(fù)外科(fasttracksurgery)最早由丹麥哥本哈根的HenrikKehlet醫(yī)生于2001年所提出。

第一頁，共33頁。FastTrackSurgery(FST)概念

在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。第二頁，共33頁。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——FTS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激。努力做到使病人在術(shù)后從病理、生理和心理上全面康復(fù)第三頁，共33頁?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)體現(xiàn)團隊精神團隊精神醫(yī)生麻醉師生理學(xué)家心理學(xué)家醫(yī)院管理者患者及家屬營養(yǎng)師護士第四頁，共33頁?？焖倏祻?fù)貫穿整個圍手術(shù)期第五頁，共33頁。快速康復(fù)貫穿整個圍手術(shù)期術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后第六頁，共33頁?？焖倏祻?fù)術(shù)前準備1.術(shù)前宣教和陪護人員清楚地說明“加速康復(fù)計劃”和大致的住院時間等。病人是“加速康復(fù)計劃”中的主體,要讓其和家屬熟悉整個流程,以取得充分的配合,更好地完成“加速康復(fù)計劃”。

第七頁，共33頁?？焖倏祻?fù)術(shù)前準備2.術(shù)前腸道準備最近的研究數(shù)據(jù)表明:對于結(jié)腸切除手術(shù)病人,術(shù)前行機械性腸道準備與不做腸道準備相比無明顯差異

。

腸道準備應(yīng)有選擇地運用于需行結(jié)直腸手術(shù)的病人,而不應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前準備。第八頁，共33頁?？焖倏祻?fù)術(shù)前準備3.術(shù)前禁食

最近25年的研究顯示,絕大部分需手術(shù)的病人,術(shù)前進食清流質(zhì)直至麻醉前2h為止都是安全的。術(shù)前縮短進食時間，目的在于減輕病人術(shù)前的口渴不適感以及盡可能地降低因禁食引起的饑餓綜合征。第九頁，共33頁?？焖倏祻?fù)術(shù)前準備4.術(shù)前代謝準備術(shù)前2小時口服5%GS1000ml，增加胰島素敏感性，減少胰島素抵抗,防止術(shù)后血糖升高。第十頁，共33頁。術(shù)前準備5.術(shù)前放置鼻胃管有研究證實,在腹部擇期手術(shù)時,無需常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。

研究表明,手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時,小腸的蠕動和吸收功能便可恢復(fù)正常,這從理論上證明放置鼻胃管并非必要。另外,有研究結(jié)果表明,胃腸減壓管能降低食管下段括約肌的張力,促進消化液反流,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。此外,鼻胃管本身對鼻腔和咽部的刺激,會導(dǎo)致病人的不適感,從而引發(fā)惡心、第十一頁，共33頁?？焖倏祻?fù)貫穿整個圍手術(shù)期第十二頁，共33頁。優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥物如銳芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動第十三頁，共33頁。術(shù)中“致死三角”第十四頁，共33頁。術(shù)中保溫

低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，應(yīng)激反應(yīng)增加，出血增加，感染增加，分機代謝增加，心率失常影響體溫因素：暴露、靜脈輸液、沖洗液、環(huán)境溫度、手術(shù)時間輸液加熱術(shù)中體溫監(jiān)測第十五頁，共33頁。保溫腹腔沖洗液加熱手術(shù)室溫度監(jiān)控術(shù)中保溫毯應(yīng)用第十六頁，共33頁。合理放置引流管在快速康復(fù)外科不常規(guī)放置腹腔引流管，手術(shù)中放置引流管是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，多數(shù)手術(shù)是可以不放置引流的。我們的觀念：是否放置引流應(yīng)根據(jù)手術(shù)經(jīng)過和局部切除器官處理是否滿意以及病人全身狀況，甚至病人對手術(shù)并發(fā)癥的理解程度來確定，總體原則應(yīng)是寧可少、放短時間放、盡早拔除！第十七頁，共33頁。快速康復(fù)貫穿整個圍手術(shù)期第十八頁，共33頁。術(shù)后管理1.控制液體攝入手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸入是快速康復(fù)外科中需要重視的又一個問題。

證據(jù)表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。第十九頁，共33頁。術(shù)后管理2.限制抗生素使用結(jié)直腸癌手術(shù)抗生素的應(yīng)用是必要的，但大量的長時間的應(yīng)用并不能降低術(shù)后的感染率，目前得到共識且有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的方案是：在麻醉誘導(dǎo)期給予單一劑量二代頭孢類抗生素應(yīng)用，手術(shù)時間超過3h者追加1次，術(shù)后再應(yīng)用2d，即可有效減少腹腔及切口感染第二十頁，共33頁。術(shù)后管理3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)有薈萃分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。另外也有研究表明，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝。通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第二十一頁，共33頁。術(shù)后管理4.早期活動術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應(yīng)想方設(shè)法增加病人術(shù)后的活動，其中充分地止痛是早期下床活動的重要前提保證。術(shù)后護理需要很好地計劃與組織，制訂護理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標。第二十二頁，共33頁。鼓勵早期下床活動第二十三頁，共33頁。鼓勵早期下床活動胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞早期下床活動前提是良好鎮(zhèn)痛！第二十四頁，共33頁。術(shù)后管理5.心理護理心理護理是快速康復(fù)外科理念中一個重要的組成部分。第二十五頁，共33頁。術(shù)后管理6.充分、有效的止痛術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)第二十六頁，共33頁。聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛缺點：操作不方便，可能導(dǎo)致感染，截癱第二十七頁，共33頁。術(shù)后快速康復(fù)護理觀念早少新理念針對個體，把握要點，松緊有度第二十八頁，共33頁。應(yīng)關(guān)注的問題FST≠簡化治療

≠早日出院

≠減少治療費用FST再入院率

？第二十九頁，共33頁。

困擾加速外科廣泛開展的主要困難是什么？因為傳統(tǒng)的力量太強大，根深蒂固的傳統(tǒng)圍手術(shù)處理模式已成為阻礙其發(fā)展的最大障礙。中國特殊的醫(yī)療環(huán)境,缺乏法律、法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理支持。