狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀

狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀（2016版）現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期四Part.01狂犬病簡介現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病簡介狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabiesvirus）感染引起的一種動物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。臨床上可分為狂躁型和麻痹型表現(xiàn)。暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病簡介帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源主要通過咬傷傳播，人群普遍易感幾乎100％死亡只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則狂犬病是可預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰當(dāng)?shù)闹委煬F(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病簡介-感染動物狂犬病易感動物主要包括犬科、貓科及翼手目（蝙蝠）動物?？袢≡谧匀唤绲膬Υ嫠拗鲃游锇ㄊ橙饽縿游锖鸵硎帜縿游?，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜。禽類、魚類、昆蟲、蜥、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。

嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病簡介-病毒情況對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅

肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病-致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；逆向軸突運(yùn)輸速度較快，每天5－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期四Part.02犬傷處置介紹現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露后處置現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露的分級暴露類型2016版指南暴露程度暴露后免疫預(yù)防處置I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。輕度1.處理傷口2.接種狂犬病疫苗III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷嚴(yán)重1.處理傷口2.注射狂犬病被動免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.接種狂犬病疫苗現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露分級情況1.出血即為三級暴露。2.二級暴露不能判定時：首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）。3.暴露于蝙蝠為三級暴露?，F(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露分級情況a.暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級暴露現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期四2023/4/814暴露后處理的目標(biāo)—100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量盡早進(jìn)行傷口局部處理；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；

現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期四犬傷處置（降病毒）

物理性：傷口沖洗——用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

化學(xué)性：消毒處理——具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）

免疫性：局部被動免疫制劑

外科處置現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期四傷口的外科處置在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。不推薦對所有的III級咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期四犬傷處置（降病毒）傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字?，F(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬疫苗接種程序暴露情況程序接種時間安排暴露前三針法第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑暴露后四針法“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑五針法五針法第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露前預(yù)防:基礎(chǔ)免疫適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期四暴露前預(yù)防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風(fēng)險評估，有一定禁忌，禁忌如下：對疫苗過敏者患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種?，F(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期四十日觀察法新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？況且我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮我國是狂犬病高負(fù)擔(dān)國家，狂犬病易感動物帶毒率較高，十日觀察法適用性較低，目前僅用于確定終止?，F(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期四Part.03疫苗及被動制劑接種規(guī)范現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬疫苗接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）?，F(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期四上臂三角肌注射上臂外側(cè)，肩峰下2-3橫指處現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期四上臂三角肌的定位常用九區(qū)劃分法現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期四大腿前外側(cè)接種姿勢小月齡嬰兒采用平臥位現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期四接種禁忌情況暴露后接種暴露后接種狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。

即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。

如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期四疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射?，F(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期四接種延遲情況狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。前三針至關(guān)重要！如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期四狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

中和抗體水平等于或高于0.5IU/ml

時，接種者才具備了有效的保護(hù)能力在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用。現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑的原理：處理一降病毒被動免疫制劑指狂犬病抗血清、狂犬免疫球蛋白，目前大多數(shù)采用的都是狂犬免疫球蛋白。原理：通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期國內(nèi)很多暴露后免疫失敗病例，是因未聯(lián)合使用被動免疫制劑或使用方法不當(dāng)造成的現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑作用圖示現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者嚴(yán)重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露長期大量免疫抑制劑傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者所有被動免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑的注射方法和要求應(yīng)與首針疫苗接種同時（同一天）進(jìn)行（暴露后盡早實施）犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg）。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。

現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑的注射方法和要求盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期四被動免疫制劑的注射注意事項不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期四再次暴露后的處置

傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑以前沒有完成全程接種的接種者，或用的不可靠的疫苗，按首次暴露后處理接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射?，F(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期四再次暴露后的處置-疫苗接種

權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)：藥品說明書現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期四疫苗接種不良反應(yīng)AEFI定義異常反應(yīng)處置犬傷門診重點工作

現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期四AEFI定義在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。稱為疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（簡稱AEFI）現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期四AEFI解析圖AEFI一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故實施差錯事故偶合癥心因性反應(yīng)不良反應(yīng)預(yù)防接種事故現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期四42一般反應(yīng)－局部反應(yīng)臨床表現(xiàn)接種局部紅腫，伴疼痛處置原則直徑＜15mm一般不需任何處理直徑15～30mm用干凈毛巾熱敷現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期四43一般反應(yīng)－全身反應(yīng)處置臨床表現(xiàn)輕度發(fā)熱頭痛、頭暈、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼、嘔吐、腹瀉等，處置原則發(fā)熱≤38.5℃加強(qiáng)觀察，適當(dāng)休息，多飲水發(fā)熱＞38.5℃

醫(yī)院就診并遵醫(yī)囑服用退熱藥物。全身反應(yīng)一般不需要處理在接種后72小時內(nèi)癥狀消失，癥狀加重等情況的需要及時到醫(yī)院診治現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期四異常反應(yīng)－過敏性休克臨床經(jīng)過接種后數(shù)min～30min(個別1～2h)全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷救治不當(dāng)，可致死亡嚴(yán)格要求接種者現(xiàn)場觀察30分鐘，減少急救時間。

按照過敏性休克處置流程處置現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期四我區(qū)接種狂犬疫苗異常反應(yīng)情況統(tǒng)計截止到2019.3月，上報的涉及到狂犬疫苗異常反應(yīng)報告僅有兩例。2015年1例，為血管性水腫。2016年1例，為高熱癥狀?？傮w來說，狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的幾率很低?，F(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期四出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)后疫苗接種安排對于犬傷暴露人群，應(yīng)按照犬傷處置方案進(jìn)行全程接種。換其他廠家按照接種時間安排繼續(xù)接種。原則上，四針法疫苗用四針法替換，五針法疫苗用五針法替換。現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期四AEFI處置原則：1.規(guī)范及時處置相關(guān)反應(yīng)，并做好隨訪及信息登記工作。2.及時報告疾控中心，根據(jù)反應(yīng)情況填報《疑似異常反應(yīng)報告卡》或《疑似異常反應(yīng)調(diào)查表》3.疑似異常反應(yīng)的診斷只能由異常反應(yīng)診斷專家組診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)診斷?，F(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期四小結(jié)1.一般反應(yīng)和異常反應(yīng)為常見AEFI。2.處置原則為先救治后報告，按規(guī)范填寫報告卡/個案表上報疾控中心。3.出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)后換廠家或者批號繼續(xù)接種狂犬疫苗。4.規(guī)范犬傷門診運(yùn)行，做好犬傷登記及接種記錄登記，應(yīng)急藥品儲備。5.出現(xiàn)疑似異常反應(yīng)，要做好耐心解釋和安撫，避免矛盾?，F(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期四Part.04犬傷門診工作規(guī)范現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期四醫(yī)院犬傷門診工作規(guī)范設(shè)置要求具備相關(guān)制度和人員、設(shè)備。應(yīng)配置有傷口處置沖洗設(shè)備，提供規(guī)范全面的傷口處置服務(wù)。接種狂犬疫苗可安排在接種室，應(yīng)配備專用接種臺，其配置應(yīng)符合接種單元要求。負(fù)責(zé)登記并接種的醫(yī)護(hù)人員需取