急診期間的抗血小板治療

急診期間的抗血小板治療第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅(qū)潛伏的風(fēng)險(xiǎn)，隱匿的合并癥圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高高風(fēng)險(xiǎn)患者行急診PCI，抗血小板治療需穩(wěn)中求勝術(shù)前預(yù)處理，事半功倍院內(nèi)抗栓鞏固，保駕護(hù)航出院抗栓維持，長(zhǎng)期獲益指南對(duì)急診PCI期間抗血小板治療的推薦第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急診PCI被推薦用于危重ACS患者NSTEMI極高危者建議緊急P(pán)CI（2h以?xún)?nèi)）高危者建議早期PCI（24h以?xún)?nèi)）STEMI對(duì)首診可開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院,要求FMC至PCI時(shí)間<90min(I,A)。對(duì)首診不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院,當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120rain時(shí),應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院(I,B)中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志2016;44(5):382-400.第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近年，ACS患者接受急診PCI治療比例越來(lái)越高早期PCI比例(%)來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及寧夏心腦血管醫(yī)院2003年1月到2014年12月連續(xù)收治的有完整記錄的接受急診PCI治療的急性心肌梗死853例患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析來(lái)自希臘數(shù)據(jù)何琳等.人民軍醫(yī)2016;59(8):802-808.HellenicJournalofCardiology(2016)57,157-166.直接PCI比例(%)第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急診PCI患者合并癥情況復(fù)雜本研究納入2011年1月至2011年六月北京大學(xué)第一醫(yī)院420名被診斷為急性ST段抬高型心肌梗死患者（ASTEMI），接受急診PCI治療。以上數(shù)據(jù)為患者臨床特征?；颊弑壤?）Lietal.JZhejiangUniv-SciB(Biomed&Biotechnol)201213(8):638-644.第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卒中病史患者PCI術(shù)后急性腦血管事件發(fā)生率極高北京安貞醫(yī)院行PCI的患者有卒中病史的患者比例為3.9%卒中病史患者PCI后發(fā)生急性腦血管事件（CVA）發(fā)生率高達(dá)8.5%CVA升高PCI術(shù)后患者死亡率和致殘率急診PCI+卒中病史警惕！腦血管事件ZhangH,etal.ChineseMedicalJournal2010;123(12):1515-1519研究納入北京安貞醫(yī)院2005年1月至2009年3月15798名在心內(nèi)科接受PCI治療的患者，在這些患者中，有621名患者PCI前3個(gè)月內(nèi)有卒中史第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎功能不全顯著升高急診PCI患者院內(nèi)死亡率Lietal.JZhejiangUniv-SciB(Biomed&Biotechnol)201213(8):638-644.研究納入2001年1月至2011年6月北京大學(xué)第一醫(yī)院420名被診斷為急性STEMI并接受急診PCI住院患者。我們比較了急性STEMI合并腎功能不全患者和腎功能正常的患者臨床特征及結(jié)果第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并糖尿病的急診PCI患者出血和死亡率顯著升高ZhangH,etal.Medicine(Baltimore).2016Aug;95(33):e4470.一項(xiàng)納入2010年至2013年435名接受緊急P(pán)CISTEMI患者,包括97名糖尿病患者和338名非糖尿病患者的回顧性隊(duì)列研究。主要結(jié)果30天出血和30天死亡率。平均隨訪期為2年。第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急診PCI患者并發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更高并發(fā)卒中發(fā)生率（%）1.WernerN,etal.CircCardiovascInterv,2013,6(4):362?369.2.賈丁等.中華老年多器官疾病雜志.

2016,

15(6):477-480.可能原因：急性冠脈綜合癥患者血管病變較重,血管鈣化嚴(yán)重,且斑塊不穩(wěn)定,易破裂急診PCI導(dǎo)管操作時(shí)間較長(zhǎng)急診患者癥狀重,操作時(shí)間緊迫,可能已經(jīng)存在的主動(dòng)脈斑塊在機(jī)械性壓力下破裂急性冠脈綜合癥患者發(fā)病時(shí)血液高凝狀態(tài),已形成心臟血栓。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCI圍手術(shù)期大出血

引發(fā)死亡和其他嚴(yán)重不良事件2016中國(guó)PCI指南指出：“圍手術(shù)期出血是引發(fā)死亡和其他嚴(yán)重不良事件的主要危險(xiǎn)因素大出血患者全因死亡、缺血事件、支架血栓等均顯著升高”ManoukianSV,et

al.JAmCollCardiol2007;49:1362–8.

中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志2016;44(5):382-400.第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅(qū)潛伏的風(fēng)險(xiǎn)，隱匿的合并癥圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高高風(fēng)險(xiǎn)患者行急診PCI，抗血小板治療需穩(wěn)中求勝術(shù)前預(yù)處理，事半功倍院內(nèi)抗栓鞏固，保駕護(hù)航出院抗栓維持，長(zhǎng)期獲益指南對(duì)急診PCI期間抗血小板治療的推薦第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)PCI導(dǎo)管室前給予抗血小板藥物預(yù)處理可帶來(lái)顯著臨床獲益1.D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.2.KoulS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.3.Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.預(yù)處理是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負(fù)荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方或轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中處方早期獲益長(zhǎng)期獲益500.2015.004.010第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無(wú)預(yù)處理組，氯吡格雷預(yù)處理可顯著增加PCI術(shù)前TIMI血流2/3級(jí)患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經(jīng)另2種方法嚴(yán)格校正后結(jié)果保持一致。*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進(jìn)行配對(duì)；#

隨訪時(shí)間為院內(nèi)至PCI術(shù)后42天。VlaarPJ,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評(píng)分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級(jí)血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001500.2015.004.011該薈萃分析共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預(yù)處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療(氯吡格雷預(yù)處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預(yù)處理。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg或300mg。第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低行PCI患者

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%奧地利急性PCI登記研究：氯吡格雷預(yù)處理相比無(wú)預(yù)處理組可顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.4%vs

6.1%,P<0.01)；經(jīng)嚴(yán)格校正后提示氯吡格雷預(yù)處理是降低院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可使風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)40%。D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.500.2015.004.012氯吡格雷預(yù)處理無(wú)氯吡格雷預(yù)處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療)(在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復(fù)蘇、既往MI、干預(yù)年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預(yù)處理、GPI預(yù)處理、二次轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛發(fā)作到PCI的時(shí)間、導(dǎo)管室應(yīng)用GPI。RRR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低OR=比值比為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.500.2015.004.013奧地利急性PCI登記研究：趨勢(shì)分析提示，隨著氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間提前，患者預(yù)后越佳；到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷(預(yù)處理組)的院內(nèi)死亡、再次心?；蜃渲酗L(fēng)險(xiǎn)均顯著低于術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組。為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間P值趨勢(shì)預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療無(wú)氯吡格雷預(yù)處理：在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷預(yù)處理可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益KoulS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.500.2015.004.014SCAAR研究：到達(dá)PCI導(dǎo)管室前(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或院內(nèi))負(fù)荷氯吡格雷可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評(píng)分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無(wú)預(yù)處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例越高，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。2003-2008年間，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例不斷增加時(shí)間趨勢(shì)亞組分析：氯吡格雷預(yù)處理始終能降低1年死亡風(fēng)險(xiǎn)，且獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)1年死亡風(fēng)險(xiǎn)HR500.2015.004.015第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】關(guān)于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*納入隨訪1年者該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予≥300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予≥75mg維持劑量。無(wú)預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天(7-365天)。Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2012;308(23):2507-17.500.2015.004.016第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理未顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】關(guān)于大出血，對(duì)RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*納入隨訪30天者Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2012;308(23):2507-17.該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予≥300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予≥75mg維持劑量。無(wú)預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天(7-365天)。500.2015.004.017第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ATLANTIC研究：

替格瑞洛預(yù)處理未改善造影前的冠狀動(dòng)脈再灌注一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生STEMI的1862例患者。替格瑞洛在院前（救護(hù)車(chē)?yán)铮┯盟幒驮簝?nèi)（導(dǎo)管室）里用藥進(jìn)行比較，結(jié)論：ST段回落沒(méi)有差異，TIMI血流分級(jí)未達(dá)到3級(jí)沒(méi)有差異，30天的死亡/心梗/卒中/緊急血運(yùn)重建/支架血栓等復(fù)合終點(diǎn)沒(méi)有差異。MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.達(dá)標(biāo)人數(shù)比例（%）500.2015.004.018P=0.63P=0.82第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACCOST研究：普拉格雷預(yù)處理

未降低NSTEMI患者7天和30天心血管事件風(fēng)險(xiǎn)MontalescotG.etal.NEnglJMed.2013;369(11):999-1010.ACCOSAT研究納入4033例擬行冠造的NSTE-ACS患者，研究評(píng)估了冠脈造影前使用普拉格雷和PCI時(shí)使用普拉格雷的療效和安全性。療效終點(diǎn)：術(shù)后7天或30天CV死亡、MI、卒中、緊急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制劑治療；安全終點(diǎn)：依據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血（無(wú)論是否與CABG相關(guān)500.2015.004.019非預(yù)處理預(yù)處理安全終點(diǎn)事件患者比例(%)初次負(fù)荷后的天數(shù)051015200.71.705101525301.40.57天P=0.0230天P=0.01非預(yù)處理預(yù)處理療效終點(diǎn)事件患者比例(%)初次負(fù)荷后的天數(shù)05101520051015253013.17天P=0.93冠脈造影前給予普拉格雷治療較PCI時(shí)給予普拉格雷未降低術(shù)后主要療效終點(diǎn)事件冠脈造影前給予普拉格雷較PCI時(shí)給予普拉格雷增加了術(shù)后7天和30天的出血事件風(fēng)險(xiǎn)7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.9330天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.777天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.0230天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四直接PCI患者，使用替格瑞洛預(yù)處理相對(duì)氯吡格雷

未能增加冠脈灌注，亦未減少支架血栓并發(fā)癥與替格瑞洛相比，術(shù)前使用負(fù)荷量氯吡格雷在PCI后，無(wú)論是早期冠脈再灌注、24小時(shí)及30天內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓再形成率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DeBackerO,RatcovichH,BiascoL.etal.Thrombosis&Haemostasis,2015,114(3):623-31.丹麥一項(xiàng)納入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者觀察性比較研究，本研究的主要焦點(diǎn)是在接受單個(gè)院前負(fù)荷劑量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛(180毫克)的患者，本研究的主要終點(diǎn)是在PCI前的冠脈造影中不符合的標(biāo)準(zhǔn)TIMI血流3級(jí)患者比例。次要終點(diǎn)是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天內(nèi)緊急血運(yùn)重建;24小時(shí)和30天內(nèi)明確的支架血栓形成,30天內(nèi)主要出血和術(shù)后TIMI血流三級(jí)的復(fù)合終點(diǎn)。第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四直接PCI患者，使用替格瑞洛預(yù)處理相對(duì)氯吡格雷30天MACE事件風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)

經(jīng)30天隨訪，在臨床死亡、心梗復(fù)發(fā)及緊急血運(yùn)重建等主要不良心血管事件的發(fā)生率方面，新型P2Y12受體抑制劑帶來(lái)的獲益與氯吡格雷相比并無(wú)明顯差異

DeBackerO,RatcovichH,BiascoL,etal.Thrombosis&Haemostasis,2015,114(3):623-31.丹麥一項(xiàng)納入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者觀察性比較研究，本研究的主要焦點(diǎn)是在接受單個(gè)院前負(fù)荷劑量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛(180毫克)的患者，本研究的主要終點(diǎn)是在PCI前的冠脈造影中不符合的標(biāo)準(zhǔn)TIMI血流3級(jí)患者比例。次要終點(diǎn)是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天內(nèi)緊急血運(yùn)重建;24小時(shí)和30天內(nèi)明確的支架血栓形成,30天內(nèi)主要出血和術(shù)后TIMI血流三級(jí)的復(fù)合終點(diǎn)。第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅(qū)潛伏的風(fēng)險(xiǎn)，隱匿的合并癥圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高高風(fēng)險(xiǎn)患者行急診PCI，抗血小板治療需穩(wěn)中求勝術(shù)前預(yù)處理，事半功倍院內(nèi)抗栓鞏固，保駕護(hù)航出院長(zhǎng)期抗栓，長(zhǎng)期獲益指南對(duì)急診PCI期間抗血小板治療的推薦第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CURE研究：

氯吡格雷顯著降低24小時(shí)主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)CURE研究：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，入選12,562例ACS癥狀發(fā)生24小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，在原有治療阿司匹林基礎(chǔ)上隨機(jī)給予氯吡格雷(300mg，之后75mg/d維持治療)(6259例)或安慰劑(6303例)治療3-12個(gè)月。主要終點(diǎn)為心源性死亡，非致死性心梗或卒中的復(fù)合事件。TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.RR=0.66(0.51-0.86)

P<0.01主要終點(diǎn)事件發(fā)生率第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四GouffranG,RosencherJ,BougouinW,etal.Resuscitation,2016,98:73-78.直接PCI患者術(shù)后2天

相比氯吡格雷，新型P2Y12抑制劑支架血栓發(fā)生更多一項(xiàng)回顧性觀察研究，納入2011到2013年間因院外心臟驟停（OHCA）接受直接PCI治療的101例患者。75%的患者合并原發(fā)性室顫，所有患者PCI術(shù)前接受阿司匹林，術(shù)后接受P2Y12抑制劑治療，包括氯吡格雷(48例，47.5%),普拉格雷(22例，21.8%)或替格瑞洛(30例，29.7%)。

結(jié)果顯示，支架血栓多發(fā)生在PCI術(shù)后2天，在氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛組分別有2例、4例和5例患者發(fā)生支架血栓。ST發(fā)生率（%）P<0.05第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅(qū)潛伏的風(fēng)險(xiǎn)，隱匿的合并癥圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高高風(fēng)險(xiǎn)患者行急診PCI，抗血小板治療需穩(wěn)中求勝術(shù)前預(yù)處理，事半功倍術(shù)后24小時(shí)，抗栓治療保駕護(hù)航長(zhǎng)期抗栓維持，長(zhǎng)期臨床獲益指南對(duì)急診PCI期間抗血小板治療的推薦第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%051015SteinhublS,etal.JAMA.2002;288(19):2411-20.氯吡格雷治療長(zhǎng)期治療顯著降低心梗、中風(fēng)和死亡聯(lián)合終點(diǎn)大出血氯吡格雷(n=1,053)安慰劑(n=1,063)P-value所有狀況93（8.8%）71（6.7%）0.07未進(jìn)行介入治療13（1.2%）8（0.8%）0.28進(jìn)行介入治療81（7.7%）63（5.9%）0.12

CABG6355Non-CABG188氯吡格雷長(zhǎng)期治療不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO研究：PCI患者長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療(氯吡格雷+ASA)顯著降低終點(diǎn)事件，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO研究共納入北美99個(gè)中心的2116例PCI患者，于術(shù)前3~24h在阿司匹林治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受氯吡格雷組（n=1053，負(fù)荷劑量：300mg；術(shù)后維持劑量75mg/天，1年）和安慰劑組（n=1063）1年主要復(fù)合終點(diǎn)事件為死亡、心肌梗死或卒中；28天的主要復(fù)合終點(diǎn)事件為死亡、心肌梗死或急性靶血管血運(yùn)重建400.16.02.35第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和安全性的國(guó)際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續(xù)6~12個(gè)月；主要有效性終點(diǎn)為心血管死亡、心梗(排除無(wú)癥狀性心梗)和卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例）行直接PCI的STEMI患者亞組療效和安全性結(jié)果。WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.StegPG,etal.Circulation.2010;122(21):2131-41.總體主要療效終點(diǎn)HR,0.87

95%CI(0.75,1.01)P=0.07隨機(jī)化后時(shí)間(月)復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率(K-M%)氯吡格雷10.8%替格瑞洛9.4%STEMI亞組主要療效終點(diǎn)PLATO研究：直接PCI的STEMI患者中

氯吡格雷與替格瑞洛療效相當(dāng)400.16.02.36第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PLATO研究：氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于替格瑞洛氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)僅為替格瑞洛1/10，非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于替格瑞洛PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和安全性的國(guó)際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續(xù)6~12個(gè)月；主要有效性終點(diǎn)為心血管死亡、心梗(排除無(wú)癥狀性心梗)和卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例）行直接PCI的STEMI患者亞組療效和安全性結(jié)果。WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.400.16.02.37第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Triton-TIMI38研究：

直接PCI患者中普拉格雷臨床終點(diǎn)事件與氯吡格雷相似Triton-TIMI38研究利用交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)將3,534例STEMI患者隨機(jī)分為兩組，服用普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg；n=1769）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg；n=1765）。主要終點(diǎn)是心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。關(guān)鍵次要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性緊急靶血管血運(yùn)重建TRITON-TIMI38investigator.Lancet.2009;373(9665):723-31.P=0.144P=0.571Triton-TIMI38研究：在30個(gè)國(guó)家707個(gè)中心進(jìn)行的雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較擬行PCI治療的STEMI患者應(yīng)用普拉-格雷與氯吡格雷的療效。N=2438400.16.02.38第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四行PCI術(shù)患者DAPT

P2Y12受體拮抗劑院內(nèi)院外轉(zhuǎn)換方案以C-C*為主*C指氯吡格雷KudaravalliM,etal.InternationalJournalofCardiology,2016,223:854-859.一項(xiàng)納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊(cè)研究因果分析，患者被分為四組，負(fù)荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負(fù)荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負(fù)荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給予氯吡格雷；負(fù)荷藥物及出院均給予普拉格雷或者替格瑞洛。主要復(fù)合終點(diǎn)為死亡,心肌梗死/重復(fù)PCI/血運(yùn)重建第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCI術(shù)后出院使用氯吡格雷

在降低死亡率和再次血運(yùn)重建方面有優(yōu)勢(shì)出院后氯吡格雷維持組的遠(yuǎn)期生存率與新型P2Y12抑制劑維持組比較均更高（99%vs98.7%和96%vs95.2%），其中使用PT-C用藥方案的患者遠(yuǎn)期生存率最高（99%）KudaravalliM,etal.InternationalJournalofCardiology,2016,223:854-859.一項(xiàng)納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊(cè)研究因果分析，患者被分為四組，負(fù)荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負(fù)荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負(fù)荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給予氯吡格雷；負(fù)荷藥物及出院均給