急性胰腺炎的護(hù)理講課

急性胰腺炎的護(hù)理講課第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺的位置胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。胃和腹膜后面約平第一腰椎椎體處，橫臥于腹后壁，為一長(zhǎng)條狀腺體。它長(zhǎng)約14—18厘米，重65—75克。胰腺下緣在腹前壁表面投影相當(dāng)于臍上5厘米，上緣相當(dāng)于臍上10厘米。

第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺的位置圖第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

胰島D細(xì)胞----生長(zhǎng)激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎概念：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)理（一）

胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程發(fā)病機(jī)理（三）腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)：是以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過(guò)多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。常見病因：1.膽道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴飲暴食4.其他手術(shù)和創(chuàng)傷內(nèi)分泌代謝障礙感染藥物等急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可以找到病因，但8%—25%的病人病因不明。第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，而出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、一般癥狀1）腹痛：為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。水腫型腹痛一般3—5天緩解若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時(shí)間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹脹，同時(shí)很快即出現(xiàn)輕重不等的休克.極少數(shù)病人無(wú)腹痛或不明顯第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2）惡心、嘔吐及腹脹：發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物.嘔吐后腹痛不減輕。病情進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有腹脹，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。第14頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3）發(fā)熱：由于胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。若發(fā)熱持續(xù)一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（4）低血壓和休克：

見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。

亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。

其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（5）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。

出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．體征

（1）輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（2）重癥急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，

脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。

出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色

Gullen征:臍周圍皮膚青紫色3.黃染4.腹部包塊第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。

如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。

胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸

低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．并發(fā)癥

主要見于急性壞死型胰腺炎

局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。

全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】淀粉酶測(cè)定

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。

尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響

第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．血清脂肪酶測(cè)定

血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，超過(guò)1.5u/L（Cherry-Crandall法）時(shí)有意義。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5．其他生化檢查

血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加，血清清蛋白降低。第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6．影像學(xué)檢查

腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；

腹部B超與CT顯像可見胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【治療要點(diǎn)】

治療的原則為

減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1．輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食及胃腸減壓；

靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；營(yíng)養(yǎng)支持；抗感染治療；減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)：

營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在4°的冰箱內(nèi)保存，24h內(nèi)用完，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度和滴注速度，監(jiān)測(cè)鼻飼管的位置，觀察及處理胃內(nèi)喂養(yǎng)要抬高床頭，一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。每次不要超過(guò)8h，每日更換輸液管，管子應(yīng)妥善固定，防止扭曲、折疊、脫出、受壓，保持清潔無(wú)菌，喂養(yǎng)前后沖洗。第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般資料姓名：孫華慶性別：男年齡：33民族：漢族出生地：新疆婚姻：已婚主訴：腹痛、腹脹3天，加重一天職業(yè)：干部入院時(shí)間：2013-7-9病史陳述者：本人可靠性：可靠過(guò)敏史：否認(rèn)第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史患者自訴3天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有腹脹，當(dāng)時(shí)疼痛為隱痛，自服藿香正氣膠囊后癥狀可緩解。3天來(lái)上訴癥狀偶發(fā)，可忍，9日凌晨癥狀加重，以中商服及臍周持續(xù)性脹痛為主，程度劇烈，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，喜前傾屈膝位，腹脹明顯，伴有反酸惡心噯氣等，無(wú)嘔吐及腹瀉。緊急就診于我院急救中心行腹部B超示：肝臟彌漫性改變，胰腺?gòu)浡圆∽儯毙砸认傺姿[型）膽道系統(tǒng)脾臟及雙腎未見明顯異常，立位腹部平片未見消化道穿孔及腸梗阻征象。血RT示：白細(xì)胞：17.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.14%第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四既往史家族史健康狀況一般，發(fā)現(xiàn)血脂高3年，血糖高1年，值不詳，否認(rèn)高血壓、腦血管病史，無(wú)肝炎、結(jié)核、傷寒史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。吸煙飲酒史：煙史10年、酒史8年未戒父親有糖尿病史，母親體健，家族無(wú)類似病人。第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體格檢查T：36.8℃P：111次/分R：20次/分BP：154/105mmHg一般情況：發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、表情痛苦，神志清，精神不振、強(qiáng)迫仰臥位、食欲減退、睡眠欠佳、小便正常、大便未解。急性面容，欠合作。腹部：膨隆，腹肌略緊張，上腹部劍突下及臍周壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音減弱1-2次/分。第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查7-9腹部B超示：肝臟彌漫性改變，胰腺?gòu)浡圆∽儯毙砸认傺姿[型）膽道系統(tǒng)脾臟及雙腎未見明顯異常，立位腹部平片未見消化道穿孔及腸梗阻征象。7-13胸水彩超探查示：坐位肋間掃查，雙側(cè)胸腔內(nèi)均可見少量回聲區(qū)分布，右側(cè)較深處約0.8cm，左側(cè)較深處約1.8cm,(考慮為胰腺炎引起的反應(yīng)性胸腔積液可自行吸收)7-15復(fù)查胸部正側(cè)位片及腹部立位平片示：左下肺索條影7-19腹部CT示：急性胰腺炎并周圍炎癥、脂肪肝較前減輕。第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛及胰腺周圍炎癥水腫有關(guān)。2.體液不足：與禁食，胃腸減壓有關(guān)。3.體溫過(guò)高：與繼發(fā)感染有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食、胃腸減壓、繼發(fā)感染、代謝增高、代謝紊亂有關(guān)。5.自理缺陷：與病情重，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)。6.恐懼：與疾病進(jìn)展急驟有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與?？浦R(shí)缺乏有關(guān)。8潛在并發(fā)癥：低血糖，感染，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，急性呼吸窘迫綜合征，休克。第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)】1．疼痛

腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。

指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。

（1）病情觀察：

注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。

第41頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為