直腸癌MRI分期詳解演示文稿

直腸癌MRI分期詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二優(yōu)選直腸癌MRI分期現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二總論影像學(xué)在直腸癌術(shù)前的評(píng)估中起著至關(guān)重要的作用，通常包括直腸數(shù)字化檢查、乙狀或直腸鏡、雙對(duì)比鋇劑造影和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤擴(kuò)散的厚度以及淋巴結(jié)的狀態(tài)，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。術(shù)前分期應(yīng)該確定1）腫瘤直腸外的擴(kuò)散－對(duì)術(shù)前放療較重要；2）患者是否有小的或無(wú)括約肌的侵犯－將適合于括約肌保留（sphincter-sparing）手術(shù)治療?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二總論直腸癌是常見惡性腫瘤，治療后效果仍然不同。在過(guò)去的20年中，無(wú)論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高由于高風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道為3％～32％。（空間很大）。手術(shù)的成功依賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期和適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二總論直腸系膜根治術(shù)（Totalmesorectalexcision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率少于10％。對(duì)累及到直腸筋膜（mesorectalfascia）的患者，結(jié)合術(shù)前放療，2年內(nèi)可以將局部復(fù)發(fā)從8.2%降到2.4％。但這種治療方法要求精確的術(shù)前腫瘤分期－包括腫瘤侵犯直腸系膜脂肪、侵犯、和結(jié)節(jié)大小。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在直腸癌的目的是通過(guò)準(zhǔn)確的T分期來(lái)評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在內(nèi)的影像方法在評(píng)估直腸癌的分期方面仍然沒(méi)有被公認(rèn)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸的正常解剖直腸約長(zhǎng)15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因?yàn)榭稍u(píng)估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標(biāo)志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個(gè)纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferentialresectionmargin(CRM)，當(dāng)進(jìn)行TME手術(shù)時(shí)，CRM非常重要的標(biāo)記。MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時(shí)尤為重要。最內(nèi)層為高信號(hào)影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號(hào)層代表固有肌層（muscularispropria）;和外層高信號(hào)代表直腸周圍脂肪?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二左上圖：白箭頭＝直腸筋膜，黑箭頭＝Denonvillierfascia，右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側(cè)括約肌，*＝內(nèi)側(cè)括約肌現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭＝直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系

MRI對(duì)直腸癌的確認(rèn)和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號(hào)強(qiáng)度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號(hào)，圍繞低信號(hào)的固有肌層。腫瘤為中等信號(hào)，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號(hào)，包繞高信號(hào)的直腸系膜。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸癌的TNM分期－T分期現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Allenetal,AJR,2007188現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二腫瘤分期－T1期T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒(méi)有侵及固有肌層，但有時(shí)區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二AxialT2WIcoronalT2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二腫瘤分期－T2期T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯－表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒(méi)有明確分界?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二CoronalT2WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤(rùn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二腫瘤分期－T3期T3期中，腫瘤與直腸系膜帶的最短距離非常重要。這對(duì)評(píng)估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很重要。無(wú)論TME質(zhì)量再好，15％～20％的TME在CRM標(biāo)本可見陽(yáng)性癌細(xì)胞。若可疑直腸系膜帶受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率預(yù)測(cè)CRM是否被侵的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與直腸系膜帶之間的距離為6mm。該標(biāo)準(zhǔn)由Beets-Tanetal在2001年創(chuàng)立。但該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二T3期－直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二腫瘤分期－T4期腫瘤的信號(hào)侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二T4期－腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二MRI評(píng)估直腸癌分期中的限制與價(jià)值在T2與T3分期中，有時(shí)腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號(hào)影可能為纖維組織。但是，對(duì)于治療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。因此，MRI評(píng)估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對(duì)CRM受累的評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)100％?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進(jìn)入周圍脂肪大體標(biāo)本示腫瘤（*)似乎進(jìn)入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二MRI評(píng)估直腸癌分期中的限制與價(jià)值在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約?。?)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二63y/m，rectalcancer,T3stageTumorextendsintosurroundingmesorectalfatat3-o’clock,butnomesorectalfascia,CRMis4mm現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二72y/mwithrectalca現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropy現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸癌MRI分期－N分期MRI評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評(píng)估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Pre-treatmentPre-treatment55y/mwithrectalcancerPre-andpost-chemoradiotherapy現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸癌MRI分期－N分期MRI評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評(píng)估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個(gè)增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個(gè)增大的淋巴結(jié)可見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸癌MRI分期－N分期最近有學(xué)者認(rèn)為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號(hào)來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高，認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號(hào)花斑樣不均勻?yàn)榭梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽(yáng)性率最高的為超小鐵顆粒對(duì)比劑（ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無(wú)廣泛開展?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Pre-andaftercontrastadministator現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二Radiology2008現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二直腸的DW-MRI新型的課題，目前開展的并不多原因：MRI配置不允許許多醫(yī)院不重視現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期二67y/mwithre