社區(qū)獲得性肺炎的診治演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎的診治演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎的診治現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無(wú)實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三病原體分類1細(xì)菌性肺炎：最多見(jiàn)，80%

需氧菌厭氧菌G+球菌G-桿菌2非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三

4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隱球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。

肺孢子菌：以前稱卡氏肺孢子（囊）蟲(chóng)（PC），既往長(zhǎng)期劃歸原蟲(chóng)；直到1988年Edman等在分子水平的研究發(fā)現(xiàn)PC的16SRNA編碼基因核苷酸序與釀酒酵母菌具有高度同源性，有學(xué)者將之與其他38種真菌的分子進(jìn)化樹(shù)進(jìn)行比較，證實(shí)PC為真菌中獨(dú)立的一屬，同源性介于子囊菌與擔(dān)子菌之間。此后，PC的多種功能蛋白編碼基因相繼被克隆，核苷酸序列分析均顯示其與真菌非常接近；所以現(xiàn)在將PC歸宿真菌。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三5其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲(chóng)（如肺吸蟲(chóng)、肺包蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)）等6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見(jiàn)于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三社

區(qū)

獲

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肺

炎

（communityacquiredpneumonia,CAP）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三歐洲41項(xiàng)CAP病原學(xué)研究的薈萃分析致病菌 門診 住院 ICU肺炎鏈球菌 19.3% 25.9% 21.7%流感嗜血桿菌 3.3% 4.0% 5.1%軍團(tuán)菌 1.9% 4.9% 7.9%肺炎支原體 11.1% 7.5% 2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4% 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G－腸桿菌 0.4% 2.7% 7.5%病毒 11.7% 10.9% 5.1%不明原因 49.8% 43.8% 41.5%EurRespirJ2002,20:suple36現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三我國(guó)610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況全國(guó)12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日~2004年11月30日現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三我國(guó)成人CAP病原體流調(diào)結(jié)論：非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位；細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占10.2％。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為常見(jiàn)的致病細(xì)菌，我國(guó)致CAP肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達(dá)75.0％以上，對(duì)青霉素的不敏感率為20.3％。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三肺部感染的癥狀影像學(xué)表現(xiàn)社區(qū)獲得現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：肺炎嚴(yán)重度常用的評(píng)分方法有：肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB）年齡≥65歲CURB（CURB－65）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)其他……我國(guó)2006版CAP指南未推出評(píng)分量表或系統(tǒng)。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三CAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評(píng)分系統(tǒng)PSI分級(jí)FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250PORT積分現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三CURB－65CURB-65由歐洲人制定，包括五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得1分：意識(shí)障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（Respiratoryrate，≥30次/分）低血壓（Bloodpressure，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對(duì)于3分以上的患者需要ICU治療?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三重癥肺炎的診斷通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。病情兇險(xiǎn)，死亡率高，必須積極治療。關(guān)于重癥肺炎目前尚未有公認(rèn)的定義。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)CAP診療指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診療指南關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎：（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）Pa02<60mmHg，或氧合指數(shù)<300；需要行機(jī)械通氣治療?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三Pa02<60mmHg，是指呼吸空氣狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果；如果患者在吸氧狀態(tài)下檢測(cè)血?dú)夥治?，可?jì)算氧合指數(shù)=Pa02/Fi02，F(xiàn)i02=（21+4×氧流量L/m）%氧合指數(shù)<300，提示呼吸衰竭。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三（4）動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入

院48h內(nèi)病變擴(kuò)大；≥50％（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或

并發(fā)急性腎功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治療。

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三重癥肺炎的病原學(xué)分類病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)菌：肺炎鏈球菌（最主要）、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三重癥肺炎（SARS）現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三細(xì)菌性重癥肺炎：雙肺多葉受累現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三重癥肺炎需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三病原學(xué)標(biāo)本的采集與檢測(cè)方法1痰液：經(jīng)口，經(jīng)纖支鏡或人工氣道采集。采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。漱口，膿性痰送檢，無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)排痰。送檢：盡快，不超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<1：2．5。氣道上皮：上呼吸道及大氣道，以鱗狀上皮為主；向下則以纖毛柱狀上皮為主。深部痰液中含鱗狀上皮較少?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三用合格痰標(biāo)本行涂片、培養(yǎng)?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三2其他：血液、胸腔積液：培養(yǎng)。雙份血清標(biāo)本：非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。尿液：嗜肺軍團(tuán)菌I型，肺炎鏈球菌；尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性。BALF，PSB，肺組織：硬件支持，需（厭）氧菌、分支桿菌、病毒、非典型菌、真菌?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三各類型CAP的臨床特點(diǎn)：病毒性肺炎非典型菌肺炎真菌性肺炎間質(zhì)性肺炎細(xì)菌性肺炎現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三一、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見(jiàn)，成人也可發(fā)病，冬春季多發(fā)；有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見(jiàn)，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無(wú)效占CAP住院患者的8%。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎（禽流感、甲流）

:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見(jiàn)大片陰影SARS冠狀病毒肺炎：急性起病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白細(xì)胞不高或降低，影像學(xué)提示肺部侵潤(rùn)?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三SARSGGO影、實(shí)變?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三二、非典型病原體肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見(jiàn)肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見(jiàn)膿胸、肺膿腫對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素不敏感現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三軍團(tuán)菌肺炎現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三支原體肺炎現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三三、真菌性肺炎（肺真菌病）臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀。影像表現(xiàn)多重多樣，無(wú)特異性。肺紋理增粗而模糊、廣泛的實(shí)變陰影、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶、偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。

肺曲霉病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見(jiàn)。半乳甘露聚糖抗原（GM）和1，3-β-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）檢測(cè)陽(yáng)性；胸CT可見(jiàn)浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞；曲菌球、新月征?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三肺隱球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成肺孢子菌病：急性起病，干咳，氣緊進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)展為呼衰。影像學(xué)：兩肺間質(zhì)病變呈毛玻璃樣改變，逐漸進(jìn)展為肺泡實(shí)變。AIDS及非AIDS患者均可發(fā)病，AIDS者多見(jiàn)。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三白色念珠菌肺炎現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三肺曲霉病現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三AIDS--PCP現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三四、急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見(jiàn)，還可見(jiàn)網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯如果對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三

間質(zhì)性肺炎男性，67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三急性間質(zhì)性肺炎現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三五、細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三血源性金葡菌現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三治療一、各型肺炎的一般處理原則：1.吸氧2.保持氣道通暢，祛痰，防止痰堵、窒息3.補(bǔ)液、退熱4.營(yíng)養(yǎng)支持、水鹽電解質(zhì)平衡5.并發(fā)癥的處理6.重癥，機(jī)械通氣治療二、CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)驗(yàn)性CAP治療的問(wèn)題只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時(shí)48-72小時(shí)，所以經(jīng)驗(yàn)治療是根本。所謂經(jīng)驗(yàn)治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn)來(lái)科學(xué)選用抗感染藥現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)

1.對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2.我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC0．1～1．0mg／L)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南

、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三3.我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效）。4.支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三5.疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。6.對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三7.對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。8.抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3—5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三

對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為l0—14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。9.重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見(jiàn)病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(

左氧、莫西、吉米)

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三不同人群常見(jiàn)病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無(wú)銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單孢菌A阻常見(jiàn)菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺

感染危險(xiǎn)因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β

內(nèi)酰胺

+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三特殊菌及其他病原體藥物選擇耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），也包括腸球菌：主要見(jiàn)于HAP，個(gè)別CAP非發(fā)酵菌——銅綠假單胞菌，主要見(jiàn)于HAP特別是VAP，也有CAP發(fā)病。以上兩類細(xì)菌并非CAP常見(jiàn)菌。但因其常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大困難，所以必須引起重視?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三一、MRSA感染的危險(xiǎn)因素√當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高√MRSA感染或定植病史√密切接觸MRSA感染患者√不健康生活方式、吸毒√群聚/監(jiān)獄、軍營(yíng)生活環(huán)境√免疫功能低下√某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)1、有無(wú)感染危險(xiǎn)因素；2、痰涂片是否見(jiàn)大量G＋球菌；3、白細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞是否升高；4、先前抗感染治療用藥結(jié)果等以上4點(diǎn)可作經(jīng)驗(yàn)治療MRSA感染的參考如痰或血培養(yǎng)MRSA生長(zhǎng)，有肺炎的影像表現(xiàn)，則符合病原學(xué)診斷?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期三MRSA的針對(duì)性藥物治療萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢必妥、……聯(lián)合治療療程根據(jù)感染的嚴(yán)重程度7~21d，但中重度肺炎通常療程需要2~3周，最長(zhǎng)可用至2