急性護(hù)理最終

急性護(hù)理最終第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15%，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛能躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3

無(wú)反應(yīng)1刺痛肢體過(guò)伸2

無(wú)反應(yīng)1

格拉斯哥昏迷記分第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加強(qiáng)全面和必要的監(jiān)測(cè)入院早期，病情危重且隨時(shí)可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對(duì)特重型顱腦損傷患者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測(cè)，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生命體征的觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四意識(shí)的觀察強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過(guò)程；在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四瞳孔的觀察強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第7頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四管道的護(hù)理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流管的護(hù)理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動(dòng)引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室引流管第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理

保持正確的臥位，減少腦脊液流出，使漏口自然愈合。意識(shí)不清者，應(yīng)抬高床頭30°，取患側(cè)臥位，防止腦脊液逆流入顱內(nèi)。及時(shí)徹底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周?chē)⒚娌康难杭拔酃?。用無(wú)菌干棉球松軟置于耳旁及鼻孔處，及時(shí)吸附流出的

第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理

……腦脊液，棉球飽和后及時(shí)更換，并記錄腦脊液的量和性質(zhì)。切勿堵塞耳、鼻，防止腦脊液流出不暢而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴藥，嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管或吸痰管，嚴(yán)禁挖耳及鼻孔，清醒患者囑其不要用力咳嗽、屏氣、捏鼻、打噴嚏，保持大便通暢，以防發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四躁動(dòng)的護(hù)理

對(duì)躁動(dòng)不安的患者可加床欄以防墜床，專(zhuān)人守護(hù)，剪短患者的指甲，以防抓傷。如患者突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)或自躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡，應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣管切開(kāi)的護(hù)理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開(kāi)，并長(zhǎng)期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。及時(shí)行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對(duì)維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣管切開(kāi)的護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣管切開(kāi)的護(hù)理保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每次不超過(guò)15秒，吸痰后聽(tīng)診肺部評(píng)價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣切護(hù)理第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防肺部感染的護(hù)理經(jīng)常肺部聽(tīng)診、評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰；氣道切開(kāi)者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸痰時(shí)間<15S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四排痰機(jī)第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無(wú)出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù)胃黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時(shí)預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四亞低溫治療的護(hù)理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。本組控制在32-34℃。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時(shí)升高1℃，持續(xù)12小時(shí)左右。嚴(yán)密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四亞低溫機(jī)及冰毯第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生

意識(shí)不清、癱瘓患者，應(yīng)定時(shí)翻身，對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，設(shè)立翻身卡，記錄每次翻身時(shí)受壓部位皮膚情況?；杳曰颊叨嘁蚝粑δ懿睿L(zhǎng)期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎，給予翻身、叩背及更換體位，有利于痰液排除。保持大便通暢，防止便秘，可給開(kāi)塞露肛門(mén)注入或番瀉葉5g～10g煎服或口服緩瀉劑，可防止第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生

……便秘導(dǎo)致或加重顱內(nèi)出血。加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，可減少呼吸道感染。對(duì)留置導(dǎo)尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更換集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。防逆流引流袋每周更換。第24頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗返流引流尿袋第25頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四褥瘡護(hù)理貼第26頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高壓氧治療的護(hù)理通常使用的是1個(gè)大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺