心房顫動的藥物治療

心房顫動的藥物治療1第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(atrialfibrillation)

是最常見的心律失常之一，人群中總發(fā)生率為1%,且隨年齡增加發(fā)病率升高,器質(zhì)性心臟病發(fā)生率為40%,易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和顯著增加致殘率和致死率。心房顫動將成為21世紀新生的心血管流行疾病。2第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫臨床分類方法2003年歐洲心血管病學(xué)會與北美起搏和電生理學(xué)會心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)房顫、陣發(fā)房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫。在2006年房顫新的指南中關(guān)于房顫的分類基本沿襲了2003年的分類標準。3第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫臨床分類方法1、初發(fā)房顫(initialAF)：首次出現(xiàn)的房顫.2、陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF)：指能自行轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時間<7d的房顫，一般<48h.3、持續(xù)性房顫(persistentAF)：為持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進行藥物或電復(fù)律。4、永久性房顫(permanentAF)是指轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或轉(zhuǎn)復(fù)24小時內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。4第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四目前公認的治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律控制房顫心室率抗凝預(yù)防動脈血栓栓塞防止房顫復(fù)發(fā)5第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動的治療選擇

一個爭執(zhí)不休的問題控制心室率？轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？――“無奈的選擇”節(jié)律控制與心室率控制究竟哪一個更優(yōu)？6第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動的治療選擇關(guān)于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律多年來一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,如何選擇治療措施及策略,我認為應(yīng)具體問題具體分析,但說起來容易做起來就不是很容易,隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴密。7第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫決策選擇心房顫動患者的臨床治療是一件非常細致的工作,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和特點如房顫病因（基礎(chǔ)心臟病種類）、病理（心房心室大小）、發(fā)作特征、心功能、臨床類型、臨床代償情況、經(jīng)濟情況、地域情況等綜合分析,采取個體化治療,并應(yīng)做好隨訪工作,解決患者的實際問題,保證病人的生命安全，使患者最大程度地受益。8第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四回顧傳統(tǒng)觀點的治療方式優(yōu)點：缺點：維持竇律癥狀緩解，心功能改善，血栓事件風(fēng)險降低。維持竇律有一定困難，抗心律失常藥帶來副作用。單純控制心室率

藥物治療較方便，避免了抗心律失常藥的副作用。心功能改善不明顯，很多患者需要長期抗凝。9第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫決策選擇年輕的,沒有器質(zhì)性心臟病的或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的要堅決控制心律,正常的竇性心律可有效改善患者的心功能狀況,正常節(jié)律對于心臟的遠期預(yù)后有著不可估量的益處.10第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫決策選擇對年齡較大,有器質(zhì)性心臟病,心臟結(jié)構(gòu)改變明顯的永久性房顫就不要強求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率.近年來許多研究證明,對這類患者人群,無論是改善生存質(zhì)量還是延長壽命,控制室率并不比復(fù)律差.11第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四幾個近期重要的關(guān)于

房顫治療的多中心臨床試驗德國PIAF試驗荷蘭RACE試驗德國STAF試驗意大利PAFⅡ試驗北美AFFIRM試驗12第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四北美AFFIRM試驗?zāi)壳白钪匾年P(guān)于房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗由NIH組織，美國、加拿大213個醫(yī)學(xué)中心參加。采用隨機對照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年13第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四隨機分組室率控制組：口服地高辛、β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑節(jié)律控制組：包括胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮注：室率控制組使用華法林85－90％；節(jié)律控制組為70％14第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM試驗結(jié)果作為一級終點事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7％和7.3％。聯(lián)合終點事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝死、致命性出血）在兩組間無差別。15第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM試驗結(jié)論（一）對于老年或合并腦卒中危險因素的房顫患者，在控制死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數(shù)的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。因此，控制心率與控制節(jié)律對房顫患者具有相似的臨床效果，但是控制節(jié)律的人運動耐量更好一些。16第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四試驗結(jié)果表明長期以來，人們在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，堅持把恢復(fù)和保持竇性心律作為心房顫動治療的優(yōu)先選擇，而將控制心室率作為心律控制失敗后的后備治療策略。AFFIRM以及類似的3個較小規(guī)模的臨床試驗（PIAF，RACE和STAF）的結(jié)果一致表明，與恢復(fù)維持竇性心律同樣，控制心室率是存在腦卒中高危險的老年心房顫動患者的一線治療策略。17第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四目前的認識竇性心律確優(yōu)于心房顫動，但為維持竇性心律而使用的目前可供臨床使用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)中和或抵消了竇性心律的優(yōu)勢。現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果，對于節(jié)律控制和心室率控制帶來了觀念上的變化，即至少這兩種治療在臨床效果上沒有顯著性差別。很多情況下心室率控制可以作為首選。18第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM試驗的初衷

AFFIRM并不意味著在所有心房顫動患者都首選心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正確的干預(yù)應(yīng)依據(jù)每個患者的各自情況決定治療方案的選擇。對大多數(shù)患者應(yīng)當首選考慮藥物治療。在許多情況下，選用心室率或心律控制是明確的，但也有不少患者，二種對策可能都適合，此時最好尊重病人與家屬的意愿，并向他們認真客觀說明二種策略各自的利弊。

19第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM試驗的局限性AFFIRM沒有入選年輕、腦卒中低中危險的心房顫動患者。并且陣發(fā)性與持續(xù)性心房顫動的情況有所不同。持續(xù)性心房顫動，尤其老年患者的癥狀大多不明顯，對控制心室率的耐受良好。而在陣發(fā)性心房顫動，尤其年輕的患者，心房顫動的反復(fù)發(fā)作多伴有明顯癥狀，常導(dǎo)致急診就醫(yī)或住院，影響生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費用開支。同時，陣發(fā)性心房顫動也可能更易于維持竇性心律。孤立性心房顫動無需抗凝。

20第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM試驗結(jié)論（二）再次強調(diào)：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應(yīng)堅持使用華法林，繼續(xù)標準強度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。即使對心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動復(fù)發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。

21第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫的治療選擇節(jié)律控制——恢復(fù)竇律，維持竇律室率控制——控制心室率抗凝治療22第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四建議（一）控制心室率目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠期預(yù)后與維持竇律效果相仿。23第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四控制心室率ratecontrol①基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；②嚴重心力衰竭伴發(fā)房顫；③急性發(fā)作房顫；④肺部疾患的急性房顫發(fā)作。⑤陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；⑥持續(xù)時間較久的慢性房顫或心房明顯擴大，經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。24第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AF室率控制的標準：靜息狀態(tài)下心室率控制在60~80次/min,中等運動時在90~115次/min，既認為已達到滿意控制。25第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。26第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四建議（二）抗凝

心房顫動栓塞的預(yù)防AFASAK：心房顫動患者阿司匹林及抗凝試驗，BAATAF：波士頓地區(qū)心房顫動抗凝試驗，SPAF：心房顫動患者腦卒中預(yù)防試驗，CAFA：加拿大心房顫動抗凝試驗，SPINAF：非瓣膜性心房顫動患者腦卒中預(yù)防試驗。27第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四試驗證明：華法林的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林，對非風(fēng)濕性心臟病房顫，近期有過TIA或輕微腦卒中患者，抗凝治療可使腦卒中的發(fā)率降低2/3，二級預(yù)防腦卒中的發(fā)生率是一級預(yù)防的3倍，應(yīng)及時給予高效抗凝藥物，同時5個一級預(yù)防試驗還證明：INR＞4.0出血率直線上升。高齡也是出血的一個危險因素。28第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，即使選擇復(fù)律和維持竇性心律的策略，長期服用抗心律失常藥物，平時可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復(fù)發(fā)常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險，應(yīng)堅持規(guī)范抗凝。29第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題房顫時抗血小板藥物（阿司匹林和/或氯吡格雷）的效果不如華法林的規(guī)范使用。高血壓和房顫是腦卒中最重要的兩個危險因素。人們對于高血壓危險的認識與重視程度在逐年提高，而對房顫與腦卒中的重視程度遠遠不夠。實際上，房顫患者比高血壓患者腦卒中的發(fā)生率更高。阿司匹林僅適用于低?；颊?。30第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題華法林的個體劑量差異很大，劑量調(diào)整依據(jù)INR值和患者的臨床反應(yīng)（主要指出血）。固定的小劑量華法林療效與安全性都不可靠。我國用華法林抗凝的實踐與指南間存在巨大差距。迫切需要組建血栓防治門診和完整的服務(wù)系統(tǒng)。31第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四新的抗凝方法最近SPROTIF試驗表明，新型口服凝血酶直接抑制劑西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果與華法林相似，具有起效迅速、作用消失快，沒有已知的食物、藥物相互作用，其血漿濃度和抗凝效果都可預(yù)測，無需監(jiān)測INR等特點，有望成為房顫抗凝治療的新方法。另外，對于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房顫患者，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)不失為一種很好的選擇。32第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四建議（三）節(jié)律控制rhythmcontrol人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法林，監(jiān)測國際標準化比率（INR）的麻煩。33第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律控制rhythmcontrol但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者關(guān)注的房顫復(fù)發(fā)。34第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律控制rhythmcontrol①孤立性房顫和特發(fā)性房顫；②瓣膜病在糾正后；③快速心室率不能耐受房顫；④預(yù)激綜合征，房室結(jié)加速傳導(dǎo)者在未根治前出現(xiàn)房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定時必須復(fù)律；⑤急性心肌梗死房顫后出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，心絞痛加重，心衰時；⑥肥厚型心肌病患者房顫引發(fā)血流動力學(xué)障礙時。35第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AF復(fù)律的方法同步直流電復(fù)律(DCC)藥物無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。36第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律控制一、DCC：當發(fā)作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達67%~94%。慢性AF者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準備的基礎(chǔ)上使用DCC。37第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律控制二、抗心律失常藥：給藥的劑量、途徑以及速度都會影響藥物療效。AF不超過7d者，藥物復(fù)律的有效率較高，因此，AF7d以內(nèi)者應(yīng)盡快爭取藥物復(fù)律。38第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四7天以內(nèi)房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療建議用于復(fù)律和維持竇律已證實有效的藥物

多菲萊德（Dofetilide）口服哌氟酰胺（Flecainide）口服或靜脈給藥IA依布利特Ibutilide靜脈給藥IA普羅帕酮（Propafenone）口服或靜脈給藥胺碘酮（Amiodarone）口服或靜脈給藥IIaA奎尼?。≦uinidine）口服IIb39第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療：起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）

外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)40第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四房顫的預(yù)防在房顫的預(yù)防中，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能有重要作用。ACE抑制劑（ACEI）和AT1受體拮抗劑（ARB），可使房顫發(fā)生率降低，或使轉(zhuǎn)復(fù)成功率增加。RAS將可能成為房顫預(yù)防和治療的又一新熱點。41第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四ARB預(yù)防房顫ARB的長期應(yīng)用使這些疾病人群中AF新的發(fā)生或復(fù)發(fā)顯著減少。這與ARB改善心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)機制有關(guān)，ARB不是抗心律失常藥物，LIFE、VEL-HeFT研究發(fā)現(xiàn)纈沙坦減少心力衰竭患者心房顫動發(fā)生率，這種作用來源于回歸分析，并非預(yù)設(shè)終點的結(jié)