自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂

自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂--臨床教學(xué)查房教案臨安市人民醫(yī)院骨科吳軍教學(xué)查房計劃書醫(yī)院：l臨安市人民醫(yī)院科室：骨科帶教老師姓名：吳軍職稱：主治醫(yī)師項目名稱：自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂教學(xué)對象級別：規(guī)范化培訓(xùn)第二年住院醫(yī)師依托病例（份數(shù)）：1份準(zhǔn)備材料：病例和手術(shù)資料關(guān)鍵提問：自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂發(fā)病特點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)：自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂診治方案其他說明（包括實(shí)施手段）：床旁體檢、分析、示教室討論教案正文（一）依托病例男，61歲。入院前1周工作時突感左腕橈背側(cè)疼痛，休息后稍緩解，入院前1日晨起發(fā)現(xiàn)左拇指背伸無力，隨即來院就診。從事瓦工工作40余年，否認(rèn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Colles骨折、結(jié)核、痛風(fēng)等病史及外傷史。查體:左手皮膚完好無腫脹，左拇指指間關(guān)節(jié)處于屈曲位，拇指維持背伸時鼻煙窩尺側(cè)邊界缺如，第一腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)可觸及增粗的條索狀物，Lister結(jié)節(jié)區(qū)域輕度壓痛，左拇指指間關(guān)節(jié)主動背伸障礙，屈曲正常，被動屈伸活動良好，感覺同對側(cè)，余各指感覺、肌力正常，左側(cè)掌長肌存在。診斷:自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂。行手術(shù)治療，選擇掌長肌腱移植重建伸拇功能。（二）教學(xué)過程1、結(jié)合病人進(jìn)行左右手檢查，掌握拇長伸肌腱周圍的解剖關(guān)系及檢查方法（1）解剖：拇長伸肌腱在腕關(guān)節(jié)背側(cè)位于橈骨下端背側(cè)溝內(nèi)，此處三面為橈骨、背面為伸肌支持帶的骨纖維管道，拇長伸肌在Lister結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)向橈側(cè)走行，與橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)長軸夾角達(dá)45°，肌腱在“骨纖維管道”內(nèi)滑動。（2）畸形：拇長伸肌腱完全斷裂后與拇長屈肌腱失去平衡，因拇長屈肌腱收縮表現(xiàn)在休息位時患側(cè)拇指指間關(guān)節(jié)屈曲位畸形。主動活動：左拇指指間關(guān)節(jié)主動背伸障礙，屈曲正常。拇指維持背伸時鼻煙窩尺側(cè)邊界缺如。被動活動：被動屈伸活動良好。手腕背部情況：一般皮膚完整、感覺正常，第一腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)可觸及增粗的條索狀物，Lister結(jié)節(jié)區(qū)域輕度壓痛。2、結(jié)合患者病史，分析總結(jié)自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂的原因（1）患者長時間從事瓦工工作，左手拿磚時要求拇指反復(fù)做大范圍外展、伸指動作，拇長伸肌腱在腱鞘內(nèi)反復(fù)滑動造成局部滑膜充血、水腫、粘連致局部粗糙、變性，滑動摩擦阻力增加，雖無骨關(guān)節(jié)異常，但長期慢性損傷最終導(dǎo)致肌腱斷裂。（2）臨床拇長伸肌腱自發(fā)性肌腱斷裂發(fā)病率低，占手部損傷的1%。，其自發(fā)斷裂與其周圍解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。拇長伸肌腱在腕關(guān)節(jié)背側(cè)位于橈骨下端背側(cè)溝內(nèi)，此處三面為橈骨、背面為伸肌支持帶的骨纖維管道，拇長伸肌在Lister結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)向橈側(cè)走行，與橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)長軸夾角達(dá)45°，肌腱在“骨纖維管道”內(nèi)滑動。如果拇指長時間、高強(qiáng)度活動或腕部及橈骨遠(yuǎn)端骨折后畸形愈合會加速肌腱的磨損，最終誘發(fā)肌腱自然斷裂。另外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、滑膜炎、痛風(fēng)等疾病累及肌腱時，引起肌腱血運(yùn)障礙，致使肌腱發(fā)生變性、斷裂。3、自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂的治療方法（1）該患者在臂叢神經(jīng)麻醉下，取左腕橈背側(cè)弧形切口，在Lister結(jié)節(jié)的尺側(cè)未發(fā)現(xiàn)拇長伸肌肌腱，拇指背伸位沿腱鞘尋找到遠(yuǎn)側(cè)斷端，注射器針頭固定備用，于伸肌支持帶近側(cè)尋找到拇長伸肌腱近側(cè)斷端，見肌腱為斜行斷裂，斷端粗糙、變性增粗，腱鞘完整，周圍骨質(zhì)未見異常，修剪斷端使其跨過伸肌支持帶范圍，測量缺損長度約5.5cm，于左腕掌側(cè)小切口切取掌長肌腱，穿過伸肌支持帶，腕關(guān)節(jié)功能位，拇指末節(jié)、掌指關(guān)節(jié)處于伸直位時測量肌腱的張力，Bunnell法吻合肌腱遠(yuǎn)近端。被動屈伸拇指活動順暢，吻合端無卡壓，不與Lister結(jié)節(jié)接觸，仔細(xì)止血后關(guān)閉切口。術(shù)后患肢伸腕伸拇位石膏托固定。（2）目前拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床通常采用橈側(cè)伸腕肌或示指固有伸肌腱移位或掌長肌肌腱移植的方法進(jìn)行修復(fù)。部分學(xué)者認(rèn)為示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱是協(xié)同肌而且位置鄰近，示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂效果好，且示指原有伸指功能仍能維持，同時重建的肌腱滑移離開了原有的病變部位，避免了肌腱自發(fā)性再斷裂的可能，而相關(guān)研究證實(shí)示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降到65%，肌力下降一級，示指固有伸肌腱獨(dú)立伸指功能也可能受到影響。掌長肌腱作為移植肌腱不僅外形與拇長伸肌腱相似，且具備足夠的強(qiáng)度和長度，更重要的是對屈腕功能幾乎毫無影響。同時我們在修剪斷端時以修剪至正常肌腱，吻合口在拇指被動屈伸時不接觸Lister結(jié)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，拇指通?？色@得良好的功能恢復(fù)。（三）教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)1、查房前要讓大家去學(xué)習(xí)腕背部的局部解剖及檢查方法2、結(jié)合患者，雙手拇長伸肌腱對照檢查，加深了解拇長伸肌腱斷裂的檢查方法3、結(jié)合病史，分析總結(jié)自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂的原因，了解自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂的發(fā)病特點(diǎn)。4、介紹幾種常用的治療方法。（四）附件■一食指固有伸肌腱移位重建伸拇功能圖文說明右手自發(fā)性拇長伸肌腱斷裂，拇指不能主動直伸。拇長伸肌腱斷裂，111區(qū)。（圖1）

在腕背部做一小弧形切口，顯露拇長伸肌腱遠(yuǎn)斷端。斷端整齊無粘連。近端已回縮至腕部。決定用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。（圖2）根據(jù)拇長伸肌腱斷端部位測出供腱所需長度，在示指伸肌腱適當(dāng)部位的皮膚做一小橫切口，挑起肌腱，尺側(cè)者為示指固有伸肌腱。切斷該腱，往近側(cè)做潛行剝離。（圖3）從腕背橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣小橫切口中抽出固有伸肌腱。固有伸肌腱遠(yuǎn)斷端與示指總伸肌腱做端側(cè)編入縫合。（圖4）。經(jīng)皮下隧道將示指固有伸肌腱導(dǎo)入第一掌骨背側(cè)切口，用注射針橫穿肌腱固定，以免回縮。（圖5）。調(diào)整肌腱遠(yuǎn)近端張力，用3/0無創(chuàng)針線做雙”8”字端對端縫合。（圖6）

閉合各切口。石膏制動拇指及腕于過伸位4周。（圖7）理論課教案學(xué)科名稱：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血年級專業(yè)：2013級班級名稱：醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)年學(xué)期：上學(xué)期授課教師：黃懷忠所在單位：黔江中心醫(yī)院授課學(xué)時：2學(xué)時理論課教案目錄

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院理論課教案課程名稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血授課年級2013授課對象醫(yī)學(xué)影像專業(yè)授課教師黃懷忠職稱副主任醫(yī)師授課方式課堂時間—10月授課題目自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血教材名稱、主編外科學(xué)出版社版次人民衛(wèi)生出版社第八版教學(xué)目的要求掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療原則。了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因和發(fā)病機(jī)理。熟悉蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點(diǎn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血防治要點(diǎn)和搶救。

教學(xué)難點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)重點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥有哪些，如何預(yù)防？腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別；教學(xué)方法手段課堂教學(xué)。PPT思考題或作業(yè)掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、治療原則、病因和、發(fā)病機(jī)理？DSA?復(fù)習(xí)參考資料人民衛(wèi)生出版社第八版<<外科學(xué)>>課后教學(xué)小結(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，了解其機(jī)理、分類，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷對臨床治療有重要的意義。通過大課講解，臨床見習(xí)，可基本掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血的有關(guān)知識。教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)程時間分配定義病因臨床表現(xiàn)臨床分級診斷：數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）5分鐘10分鐘10分鐘5分鐘40分鐘一、定義：指腦底部或腦表面病變的血管破裂，血流流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%流行病學(xué)檢查：SAH占所有腦卒中的5—10%，年發(fā)病率為6-20/10萬。二、病因4.腦底異常血管網(wǎng)（煙霧病）三、臨床表現(xiàn)1.瘤破裂前，有情緒激動，大便困難，咳嗽等腦神經(jīng)損害偏癱視力視野障礙5.1%病人可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音四、臨床分級0級動脈瘤未破I級無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直II級中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，或有腦神經(jīng)麻痹III級嗜睡或意識模糊、輕度局灶性神經(jīng)功能缺失IV級昏迷，中等至重度偏癱V級深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)五、診斷腦血管病學(xué)是神經(jīng)外科學(xué)的重要組成部分，上個世紀(jì)后期計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI、DSA和PET等技術(shù)不斷提高，帶動了腦血管病學(xué)的發(fā)展。數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）原理：造影前的圖象為基像，造影后的圖象為造影原像，通過計算機(jī)進(jìn)行數(shù)字化處理，后者去除前者后，得到減影為血管造影所顯示的動脈或靜脈影像。新型DSA設(shè)備可通過數(shù)字處理，建立三維立體圖像，還可以模擬血管內(nèi)鏡技術(shù)，協(xié)助診斷。?適應(yīng)癥：1、疑有顱內(nèi)外血管性病變，如動靜脈畸形、動脈瘤等。2、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡早行血管造影。3、頭面部富血性腫瘤術(shù)前了解血供狀況，并作腫瘤栓塞。在手術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行。4、觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的鑒別診斷。5、頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。?禁忌癥1、有嚴(yán)重出血傾向者。2、有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者或病危患者。3、對造影劑和麻醉劑過敏者。?經(jīng)股動脈穿刺操作步驟：消毒；股動脈穿刺置導(dǎo)管鞘；行全腦血管造影。疑為腦缺血性疾病者：階梯血管造影?檢查要求：行主動脈弓造影(左斜10o?15o)；第一步要求看清雙側(cè)椎動脈和雙側(cè)頸總動脈的開口；第二步行雙側(cè)頸總動脈正側(cè)位造影；第三步行雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈的側(cè)位和湯氏位造影。5?主動脈及其分支無名動脈右鎖骨下動脈-右椎動脈右頸總動脈左頸總動脈左鎖骨下動脈-左椎動脈左前斜10-15度,可根據(jù)患者調(diào)整角度6?主動脈弓及其分支的變異頭臂干與左頸總動脈同一處分出(25-30%)左頸總動脈起源于頭臂干(7%)左頭臂干(1-2%)左椎動脈直接起源于主動脈弓(0.5%)7?頸內(nèi)動脈腦膜垂體干：小腦幕A、腦膜背動脈和垂體下動脈海綿竇下動脈McConnell垂體被膜A(McConnella.)床突上部主要分支眼動脈(Ophthalamatica.)：進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后分出，沿視神經(jīng)外下方，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。在側(cè)位，走向朝前。垂體上動脈：在眼動脈遠(yuǎn)端發(fā)出，一般不顯影。后交通動脈：向后發(fā)出與大腦后動脈吻合。脈絡(luò)膜前動脈：向后發(fā)出，入側(cè)腦室脈絡(luò)叢。大腦前動脈大腦中動脈椎動脈發(fā)出：脊髓前、后動脈(Anteriorspinalartery,posteriorspinala.)小腦后下動脈(Posteriorinferiorcerebellara.)基底動脈發(fā)出：小腦前下動脈(Anteriorinferiorcerebellara.)

小腦上動脈(Superiorcerebellara.)大腦后動脈(Posteriorcerebrala.)中央支：后穿支和脈絡(luò)叢后動脈皮質(zhì)支：顳下潛、中、后動脈，距狀裂動脈和頂枕動脈9?腦血管DSA片