大四影像1516呼吸系統(tǒng)第一學(xué)期

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)用第三篇胸部岳陽(yáng)醫(yī)院影像科周蕾第十一章呼吸系統(tǒng)第一節(jié)影像學(xué)檢查方法和正常影像表現(xiàn)第二節(jié)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)第三節(jié)常見(jiàn)疾病的影像學(xué)診斷常規(guī)檢查方法

１．Ｘ線檢查

２．ＣＴ檢查

３．ＭＲ檢查

４．Ｂ超檢查第一節(jié).影像學(xué)檢查方法和正常影像表現(xiàn)一.呼吸系統(tǒng)X線檢查方法及正常X線表現(xiàn)1.胸部透視2.胸部攝影——DR(DigitalRadiography)CR(正位側(cè)位斜位前弓位)X線檢查正常影像表現(xiàn)1.胸廓

2.氣管支氣管

3.肺

4.胸膜

5.膈肌

6.縱隔（一）胸廓胸壁軟組織1.胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶2.胸大肌3.乳房及乳頭骨性胸廓1.胸骨2.胸椎3.鎖骨4.肩胛骨5.肋骨胸壁軟組織1.胸鎖乳突肌2.鎖骨上皮膚鄒褶3.胸大肌4.乳房與乳頭影骨性胸廓1.鎖骨2.肩胛骨3.肋骨4.胸骨5.胸椎(二)氣管支氣管及各分支名稱

主支氣管

右支氣管上葉：1.尖段2.后段3.前段中間支氣管中葉：4.外段、5.內(nèi)段下葉：6.背段

7.內(nèi)基底段

8.前基底段

9.外基底段

10.后基底段左支氣管上葉：上部支氣管

1+2尖后段、3前段下部支氣管

4.上舌段、5.下舌段下葉：6.背段

7+8內(nèi)前基底段

9.外基底段

10.后基底段右側(cè)左側(cè)(三)肺1.肺野a.定義：含有空氣的肺在胸片上顯示的透明區(qū)域。b.分區(qū)：三野、三帶2.肺門a.組成：肺A、肺V、支氣管與淋巴組織、神經(jīng)及周圍結(jié)締組織b.位置：兩肺中野、內(nèi)帶，左略高于右1～2cmc.3個(gè)概念：右下肺動(dòng)脈、肺門角、側(cè)位胸片示

3.肺紋理

a.定義：

自肺門向肺野呈放射狀

分布的樹枝狀影。

b.組成：

肺A、肺V，支氣管、淋巴管、

少量間質(zhì)組織，

主要是肺A、肺V4.肺葉、肺段、肺小葉a.肺葉以葉間胸膜分隔而成，右肺分上中下三葉，左肺分上下二葉；各有一支葉支氣管支配。b.肺段一個(gè)肺葉由2-5個(gè)肺段，各有一支段支氣管支配。呈圓錐形，尖端指向肺門，底部指向肺的外圍。c.肺小葉每一肺段由許多肺小葉組成，直徑約1cm左右，有一小葉支氣管及一小葉動(dòng)脈支配d.呼吸小葉每個(gè)肺小葉再分3-5個(gè)呼吸小葉（又稱肺腺泡）。（四）胸膜1.臟層胸膜斜裂、水平裂2.壁層胸膜伴隨陰影3.胸膜腔（五）膈肌1.部位：胸腹腔間的薄層膜狀肌，分右左二葉。其上有3個(gè)主要裂孔-主動(dòng)脈、腔靜脈、食管。2.形態(tài)：呈圓頂狀，前后外為肋膈角，內(nèi)緣為心膈角。右側(cè)高于左側(cè)1~2cm，于9、10后肋水平，運(yùn)動(dòng)范圍1~3cm，深呼吸時(shí)3~6cm。3.正常變異：局限性膈膨升、波浪膈4.膈的位置改變：a.膈升高：肺不張、肺纖維化；妊娠、腹水、腹部巨大腫塊b.膈降低：肺氣腫、氣胸、胸腔積液（六.縱膈）略二.呼吸系統(tǒng)CT檢查方法及正常CT表現(xiàn)1.CT常規(guī)檢查：普通掃描、增強(qiáng)掃描。2.HRCT：高分辨率掃描，薄層（1～1.5mm）掃描，提高空間分辨率。3.CT灌注成像：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為基礎(chǔ)，測(cè)時(shí)間-密度曲線，有效量化血流灌注量改變。4.CT圖像后處理技術(shù)：在螺旋掃描基礎(chǔ)上做后處理得到三維容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行多方位成像并以三維重組得到CT血管圖像、氣管和支氣管圖像及仿真內(nèi)窺鏡圖像1.肺窗：觀察肺實(shí)質(zhì)，窗寬1200~1500Hu，窗位-600~-800Hu；2.縱隔窗：觀察縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，窗寬300~400Hu，窗位30~50Hu。為說(shuō)明肺野和肺門的主要CT表現(xiàn),選5個(gè)基本層面:（1）主動(dòng)脈窗層面（2）右上葉支氣管層面（3）中間支氣管層面（4）中葉支氣管口層面（5）心室層面主動(dòng)脈弓層面右上葉支氣管層面中間支氣管層面中葉支氣管口層面心室層面三.呼吸系統(tǒng)MRI檢查方法及正常MRI表現(xiàn)

1.檢查方法：掃描序列很多

(SE-T1WI，F(xiàn)SE-T2WI等)

2.掃描斷面：多方位成像

3.肺血管成像：時(shí)間飛越法、相位對(duì)比法第二節(jié)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)

一.肺基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)二.支氣管基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)三.胸膜基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)

一.肺基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)（一）.滲出與實(shí)變（二）.空洞與空腔（三）.結(jié)節(jié)與腫塊（四）.增殖與纖維化（五）.鈣化（六）.肺門改變（一）.滲出與實(shí)變概念：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的含氣腔隙內(nèi)的空氣被滲出物（液體、蛋白、纖維素、細(xì)胞等）或病理組織所替代。密度：漿液性滲出或水腫---密度較低膿性滲出液---密度較高纖維素性滲出物---密度最高見(jiàn)于：肺炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、肺出血、肺水腫和真菌感染等。治療：肺炎1~2周內(nèi)吸收；肺結(jié)核吸收時(shí)間最長(zhǎng)；肺出血或肺泡性肺水腫數(shù)小時(shí)或1~2天吸收。

影像學(xué)表現(xiàn)：

1.片狀致密影：多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實(shí)變，形成單一的片狀致密影。

2.灶性影：多處不連續(xù)的肺泡發(fā)生實(shí)變，隔以含氣的肺組織，形成多個(gè)邊界模糊病灶。

3.實(shí)變影：中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)較淡。但當(dāng)其邊緣至葉間胸膜時(shí)可表現(xiàn)為銳利的外緣。

4.空氣支氣管征：當(dāng)實(shí)變影擴(kuò)展至肺門附近，表現(xiàn)為在實(shí)變肺組織內(nèi)襯托著較大的含氣支氣管，形成明顯對(duì)比，稱為空氣支氣管征。（二）.空洞與空腔共同X線表現(xiàn)：大小與形狀不同的透明區(qū)?？斩矗簽榉蝺?nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化后經(jīng)引流支氣管排出而形成。分型：無(wú)壁空洞、薄壁空洞<3mm、厚壁空洞>3mm洞壁：由壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織形成?？涨唬簽榉蝺?nèi)生理性腔隙病理性擴(kuò)大，如支氣管擴(kuò)張、肺大泡、先天性肺囊腫。特點(diǎn)：壁薄如發(fā)絲<1mm，由肺泡壁形成，一般腔內(nèi)無(wú)液平，周圍無(wú)實(shí)變，但合并感染可見(jiàn)氣-液平面。

A.蟲蝕樣無(wú)壁空洞：大片壞死組織內(nèi)的空洞，洞壁為壞死組織，一般較小、多發(fā)、邊緣不規(guī)則呈蟲蝕狀，多見(jiàn)于干酪性肺炎。B.薄壁空洞：洞壁由肉芽組織、纖維組織及干酪樣組織構(gòu)成，壁<或=3mm，邊界清晰，厚度均勻，內(nèi)壁光滑，周圍肺野可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀影。多見(jiàn)于結(jié)核性空洞。C.厚壁空洞：壁>3mm，邊界欠清，內(nèi)壁可凹凸不平或光滑整齊，多見(jiàn)于肺結(jié)核、膿腫、肺癌。

結(jié)核性——常無(wú)或僅有少量液體

肺膿腫——多有明顯液面

肺腫瘤——其內(nèi)壁多不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀突起干酪性肺炎——蟲蝕樣無(wú)壁空洞肺結(jié)核——空洞肺膿瘍——空洞肺膿瘍——空洞肺癌——空洞偏心性空洞空腔（三）.結(jié)節(jié)與腫塊概述：圓形、類圓形或不規(guī)則形的密度增高影，直徑<或=2cm的稱結(jié)節(jié)，直徑>2cm的稱腫塊；其中<5mm稱粟粒結(jié)節(jié)，5～10mm為微結(jié)節(jié)，>10mm為小結(jié)節(jié)。單發(fā)者見(jiàn)于肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤；多發(fā)者見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移瘤等。CT比平片更清晰顯示腫塊邊界，中央密度及周邊情況，得到更多信息。特點(diǎn)：錯(cuò)構(gòu)瘤－－“爆玉米花”樣鈣化含液囊腫－－透視下可隨深呼吸有形態(tài)變化結(jié)核球－－其內(nèi)點(diǎn)狀鈣化，周圍有衛(wèi)星灶炎性假瘤－－5cm以下類圓形腫塊，上方或側(cè)方有尖角狀突起，可見(jiàn)鄰近胸膜粘連、增厚轉(zhuǎn)移瘤－－多發(fā)，大小不一，中下野較多，密度均勻，邊緣整齊1.密度分：實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃樣結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)早期密度較均勻，中晚期可出現(xiàn)液化、壞死呈低密度改變。良性病變可見(jiàn)爆玉米花樣、蛋殼樣鈣化。惡性病變鈣化少見(jiàn)，一般呈沙礫樣鈣化。CT平掃及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)的密度出現(xiàn)變化。2.分葉征指腫塊的邊緣凹凸不平的多個(gè)弧。有深分葉及淺分葉之分。深分葉主要見(jiàn)于周圍型肺癌。淺分葉多見(jiàn)于良性腫瘤、結(jié)核球、轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.毛刺征指腫塊邊緣向周圍呈放射狀分布的線樣影。粗短毛刺提示為惡性，是腫瘤細(xì)胞沿周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致。長(zhǎng)毛刺提示為慢性炎性病變，是結(jié)締組織反應(yīng)性增生所致。毛刺征4.空泡征指病灶內(nèi)1～3mm大小的點(diǎn)狀透亮影，可單發(fā)或多發(fā)。多見(jiàn)于直徑<3cm早期肺癌。病理基礎(chǔ)是尚未被腫瘤組織破壞的肺泡及扭曲未閉的細(xì)支氣管。5.空洞略6.鈣化略7.胸膜凹陷征X線表現(xiàn)：為腫塊與鄰近胸壁間的三角形或喇叭口狀影，其尖端指向或深入病灶內(nèi)。病理基礎(chǔ)：為病變瘢痕收縮牽拉鄰近胸膜所致，腫瘤及炎性病變皆可出現(xiàn)此征象。胸膜凹陷征8.周圍病灶結(jié)核性腫塊鄰近肺野?？梢?jiàn)斑片狀、索條狀衛(wèi)星病灶。腫塊性病灶周圍出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，多考慮為惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移。CT上不同結(jié)節(jié)或腫塊有不同特點(diǎn)：

錯(cuò)構(gòu)瘤－腫塊內(nèi)可測(cè)出脂肪密度影

結(jié)核球－周圍有衛(wèi)星灶，厚壁引流支氣管

癌性－見(jiàn)到引流向肺門的癌性淋巴管炎

增強(qiáng)后表現(xiàn)：

結(jié)核球－周邊環(huán)形輕度強(qiáng)化

良性腫瘤－不強(qiáng)化或輕度均勻性強(qiáng)化

癌性腫瘤－均勻強(qiáng)化或中心強(qiáng)化，呈一過(guò)性

炎性假瘤－環(huán)形強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化（四）增殖與纖維化增殖-為纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生，內(nèi)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞形成的浸潤(rùn)病灶。見(jiàn)于慢性炎癥形成的肉芽腫、干酪樣病灶等。

1，結(jié)核、矽肺為邊界清楚的斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀高密度影；

2，炎性假瘤為球形或腫塊形狀；

3，慢性肺炎為小于肺段或肺葉的緩慢生長(zhǎng)的病灶。纖維化-纖維組織取代病灶中的細(xì)胞成分。局限性纖維化見(jiàn)于慢性炎癥、結(jié)核修復(fù)、愈合期表現(xiàn)；為索條狀高密度影，邊界清晰。嚴(yán)重出現(xiàn)肺門牽拉移位，胸廓塌陷，縱隔向患側(cè)移位等。彌漫性纖維化見(jiàn)于彌漫性間質(zhì)性病變。病理改變：以肺間質(zhì)為主的滲出或漏出，炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維結(jié)締組織或肉芽組織增生。常見(jiàn)于：慢性支氣管炎，免疫性結(jié)締組織病、職業(yè)病、癌性淋巴管炎。影像學(xué)表現(xiàn)：

1.在大的支氣管、血管周圍表現(xiàn)為肺紋理增

粗、條索狀影；

2.在小的支氣管、血管周圍表現(xiàn)為網(wǎng)狀、細(xì)

線狀及蜂窩狀影；

3.胸膜下線，廣泛小葉間隔增厚所致；

4.小葉間隔線B線（Kerley’sB線），小葉間隔的淋巴貯留、間質(zhì)水腫或纖維化所致。

CT，尤其HRCT對(duì)肺間質(zhì)病變?cè)\斷較敏感，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微肺間質(zhì)病變。kerley’sB線在肋膈角區(qū)長(zhǎng)1-3cm，寬1-2mm，垂直于胸膜并與胸膜相連的水平橫線（五）鈣化病理上：受到破壞的肺組織局部脂肪酸分解而引起酸堿度變化時(shí)，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣形式沉積下來(lái)，一般發(fā)生在肺的退行性變或壞死組織內(nèi)。影像學(xué)表現(xiàn)：密度較高，邊緣清楚銳利，形狀不一，可為斑點(diǎn)狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。CT顯示最佳，X線次之，MRI無(wú)優(yōu)勢(shì)。幾種鈣化的特點(diǎn)：

結(jié)核---兩肺上野，形狀不定，伴有肺門淋

巴結(jié)鈣化

錯(cuò)構(gòu)瘤---“爆玉米花”樣鈣化

肺癌---單發(fā)點(diǎn)狀、局限性多發(fā)顆粒狀、斑

片狀(比較少見(jiàn))

肺門淋巴結(jié)---呈“蛋殼樣”鈣化

塵肺---兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)狀鈣化（六）肺門改變1.肺門增大一側(cè)性增大：結(jié)核及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、中央型肺癌及一側(cè)肺動(dòng)脈及肺靜脈擴(kuò)張。兩側(cè)性增大：結(jié)節(jié)病或淋巴瘤X線表現(xiàn)：肺門密度增高，范圍增大，局限性外凸或分葉狀腫塊。CT及MRI有優(yōu)勢(shì)2.肺門縮小右心輸出量減少或右室流出道梗阻。3.肺門位置的改變二、支氣管基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)

（一）支氣管單純狹窄——含氣量減少

（二）支氣管活瓣性狹窄——肺氣腫

（三）支氣管完全阻塞——肺不張

（四）阻塞性肺炎

（五）支氣管擴(kuò)張?jiān)?.腔內(nèi)：異物、腫塊、炎性狹窄、分泌物淤積、血塊、水腫、痙攣收縮2.腔外：腫瘤、增大的淋巴結(jié)3.支氣管本身病變后果1.部分阻塞單純性狹窄活瓣性狹窄阻塞性肺炎2.完全阻塞阻塞性肺不張3.支氣管擴(kuò)張

（一）支氣管單純狹窄——含氣量減少一側(cè)肺吸入的氣體少，呼出的氣體雙側(cè)對(duì)稱，X線及CT表現(xiàn)：吸氣時(shí)：患肺體積縮小，密度增高，呼氣時(shí)：雙側(cè)肺體積對(duì)稱，密度等同，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)（向患側(cè)擺動(dòng)）。（二）支氣管活瓣性狹窄——肺氣腫概念：因支氣管部分性狹窄產(chǎn)生活瓣作用，吸氣時(shí)支氣管擴(kuò)張空氣進(jìn)入，呼氣時(shí)空氣不能完全呼出，致使狹窄支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺泡過(guò)度充氣。局限性氣腫影像學(xué)表現(xiàn)：阻塞支氣管（包括一側(cè)肺、一葉肺、一段肺）所支配的肺局部體積膨大，透亮度增加，肺紋理稀疏?？v隔可向健側(cè)移位，患側(cè)膈肌低平。CT敏感度較X線高，并可顯示阻塞的部位和原因。右下肺局限性肺氣腫彌漫性肺氣腫影像學(xué)表現(xiàn)：胸廓呈桶狀，兩側(cè)肺野對(duì)稱性透亮度增加，可見(jiàn)肺大泡，兩肺紋理稀疏、纖細(xì)、變直，兩側(cè)肋骨平舉、間隙增寬、橫膈位置低平，活動(dòng)度減弱，心影狹長(zhǎng)呈垂位心，中心肺動(dòng)脈增粗，外圍肺血管紋理變細(xì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及肺心病。CT更能發(fā)現(xiàn)肺的邊緣部大小不等的肺大泡影。彌漫性肺氣腫肺氣腫（三）支氣管完全阻塞——肺不張概念：阻塞性肺不張——為支氣管腔內(nèi)外原因引起支氣管完全阻塞后，肺泡內(nèi)氣體多在18~24小時(shí)內(nèi)被吸收，相應(yīng)的肺組織萎陷。分類：一側(cè)性肺不張；肺葉性肺不張；肺段性肺不張；小葉性肺不張。一側(cè)性肺不張X線表現(xiàn)：患側(cè)肺野均勻致密，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。健側(cè)肺代償性肺氣腫。CT表現(xiàn)：不張的肺體積縮小，密度增高，邊緣清楚銳利，增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，?？砂l(fā)現(xiàn)支氣管阻塞的部位和原因。肺葉不張1.X線表現(xiàn)：不張肺葉體積縮小，密度增高，相鄰葉間裂向心性移位。肺門、縱隔移向患側(cè)或橫膈升高，肋間隙變窄，鄰近健肺代償性氣腫。2.CT表現(xiàn)：三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清楚內(nèi)凹。可分為：右上葉不張、右中葉不張、右下葉不張、左上葉不張、左下葉不張肺段不張、小葉不張肺段不張：右肺中葉內(nèi)側(cè)段較多見(jiàn)，X線上一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。CT上表現(xiàn)為右心緣旁三角形軟組織密度影。小葉不張：為多數(shù)終末細(xì)支氣管被粘液阻塞所致，表現(xiàn)為多數(shù)小班片狀灶性影，與鄰近炎癥不易區(qū)分，多見(jiàn)于支氣管肺炎。（四）阻塞性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為：阻塞遠(yuǎn)端部位的斑片狀、云絮狀稍高密度影，邊界不清。

（五）支氣管擴(kuò)張是常見(jiàn)的慢性支氣管疾病，好發(fā)于兩肺下葉及左肺舌葉。X線平片：輕者表現(xiàn)不明顯，重者表現(xiàn)肺紋理增多、增粗、紊亂，其間可見(jiàn)杵狀、囊狀、管狀或蜂窩狀陰影。HRCT表現(xiàn)：1.柱狀擴(kuò)張：水平走形為“雙軌征；垂直走形為“戒指環(huán)狀”，支氣管管徑大于伴行的動(dòng)脈管徑；2.囊狀擴(kuò)張：多發(fā)、散在或呈簇狀、葡萄串狀陰影；3.靜脈曲張形：支氣管呈不規(guī)則串珠樣擴(kuò)張。常伴有感染，出現(xiàn)擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)充滿粘液或氣液平面。三.胸膜基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)

（一）.氣胸

（二）.胸膜腔積液

1.游離性胸腔積液

2.局限性胸腔積液

（三）.液氣胸

（四）.胸膜肥厚、粘連及鈣化

（五）.胸膜腫塊（一）氣胸概念：

途徑：壁層或臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔

X線表現(xiàn)：少量—胸腔頂部及外側(cè)呈高度透亮條狀氣帶影，其中無(wú)肺紋理；此帶內(nèi)側(cè)為被壓縮的肺的邊緣。大量—肺組織被壓縮至肺門區(qū)呈密度均勻的軟組織影，外圍為大片透亮影，無(wú)肺紋理。少量氣胸

大量氣胸（二）.胸腔積液（1）.游離性胸腔積液（以積液量多少）

少量：<300ml，后前位胸片不能顯示；達(dá)300ml，僅可見(jiàn)側(cè)肋膈角變鈍。

中量：第二前肋以下第四前肋以上，肺野均勻致密，肋膈角消失，膈面不清。其上緣形成外高內(nèi)低的斜形弧線影。

大量：除肺尖透明外，第二前肋以上，患側(cè)肺均勻致密，肋間隙增寬，縱隔推向健側(cè)，橫膈下降。

（2）.局限性胸腔積液（以積液部位）

包裹性積液：正位上為圓形或半圓形邊界可不清的致密影；切線位上為基底貼于胸壁，向肺野呈圓弧形凸起，邊界銳利、清晰的致密影。

葉間積液：葉間部位的梭形或球形致密影，側(cè)位顯示更明顯。

肺底積液：特點(diǎn)為“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外1/3，肋膈角變深、變銳。

（三）.液氣胸概念：X線表現(xiàn)：立位胸片上外側(cè)上方為氣體影，下方為液體影；內(nèi)側(cè)為被壓縮的肺的陰影。（四）胸膜肥厚、粘連、鈣化

原因：胸膜炎后引起的肉芽組織增生，纖維沉著或外傷出血機(jī)化。（1）.輕度的：肋膈角變淺、變平，膈運(yùn)動(dòng)受限，膈面平直或幕狀突起。（2）.廣泛的：肺野密度增高，胸廓內(nèi)緣帶狀致密影，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位。（3）.胸膜鈣化：呈片狀不規(guī)則點(diǎn)狀或條狀致密影，切線位呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明間隙相隔。（五）胸膜腫塊原發(fā)性：多數(shù)為胸膜間皮瘤（良惡性之別），少數(shù)為纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤。轉(zhuǎn)移性：多數(shù)為肺部腫瘤轉(zhuǎn)移。特點(diǎn)：良性腫塊表現(xiàn)為半球形、扁丘狀、不規(guī)則形腫塊，密度均勻，邊緣清楚，與胸壁呈鈍角相交，胸膜外脂肪層完整。惡性腫塊形態(tài)不規(guī)則，可伴有胸水。CT上另外可見(jiàn)腫塊周邊與胸膜相延續(xù)而形成胸膜尾征，增強(qiáng)后有明顯不均勻強(qiáng)化。第三節(jié)常見(jiàn)疾病的影像學(xué)診斷一、慢性支氣管炎二、大葉性肺炎三、支氣管肺炎四、肺膿腫五、肺結(jié)核六、肺癌七、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

一、慢性支氣管炎

（一）病理與臨床簡(jiǎn)稱慢支，指支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。病理變化：支氣管粘膜的杯狀細(xì)胞增生，粘膜腺增大，管腔內(nèi)分泌物增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰或伴有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除全身或肺部其他疾病；或每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確客觀檢查依據(jù)。臨床上常合并肺內(nèi)炎癥、阻塞性肺氣腫、肺大泡及繼發(fā)性肺源性心臟病。（二）影像學(xué)表現(xiàn)1.X線：早期不明顯，進(jìn)一步發(fā)展可見(jiàn)肺紋理增多、增粗、邊緣模糊、扭曲、紊亂，兩中下肺野顯著。不規(guī)則索條狀及網(wǎng)格狀影。常合并肺氣腫。2.CT：更加清晰顯示支氣管管壁增厚、肺間質(zhì)纖維化、肺紋理走形異常?？梢园l(fā)現(xiàn)多發(fā)較小肺大泡。彌漫性肺氣腫M52歲有支擴(kuò)史二、大葉性肺炎（一）病理與臨床（1）病理上：是由細(xì)菌（鏈球菌或肺炎雙球菌）引起的，累及以一個(gè)或多個(gè)肺葉或肺段為特征的急性肺部炎癥。

1.充血期（12～24小時(shí)）

2.紅色肝樣變期（2～3日）

3.灰色肝樣變期（4～6日）

4.消散期（7～10日）（2）臨床上：多見(jiàn)于青壯年，冬春季發(fā)病。高熱、寒戰(zhàn)、胸痛氣急、痰少帶血或咳鐵銹色痰。聞及濕啰音及支氣管肺泡呼吸音，叩診濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)：1.X線表現(xiàn)：a.充血期：12-24H，可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或僅局部肺紋理增多，透亮度減低或呈密度稍高的模糊陰影。b.實(shí)變期：24H以后，形態(tài)與肺葉或者肺段的輪廓一致，呈三角形，密度均勻尖端指向肺門的致密影，中央可見(jiàn)支氣管充氣征像。c.消散期：7-10天，實(shí)變區(qū)的密度逐漸減低，一般先從邊緣開(kāi)始，多表現(xiàn)為散在，大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影，最終可完全吸收，或可機(jī)化性肺炎。（2）.CT表現(xiàn)a.充血期：呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊。b.實(shí)變期：呈大葉或肺段分布的，密度均勻、邊界清晰的三角形致密影，有明顯的空氣支氣管征。c.消散期：呈散在、大小不等斑片狀陰影，由周邊向中心逐漸消散最后可以完全吸收或呈機(jī)化性肺炎而愈合。大葉性肺炎M29高熱三天M18發(fā)熱咯血F22發(fā)熱胸痛一周三、支氣管肺炎又稱小葉性肺炎（一）病理與臨床（1）.病理上：由金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌感染所致的細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端肺泡感染。以小葉性散在分布，也可融合成片，若細(xì)支氣管發(fā)生不同程度的阻塞可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。（2）.臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于嬰幼兒、老年及極度衰弱者。病情較重，多有發(fā)熱、咳嗽、咳泡沫粘液膿性痰，伴有呼吸困難、紫紺及胸痛等。聽(tīng)診可聞及啰音，患者虛弱，抵抗力低，體溫和白細(xì)胞可不升高。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)：

1.X線表現(xiàn)多發(fā)生于兩肺中下野的內(nèi)中帶。沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均勻，肺紋理增多、增粗和模糊，嚴(yán)重時(shí)可融合成較大的片狀影。

2.CT表現(xiàn)：兩肺中下部支氣管血管束增粗，大小不等的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，邊緣模糊；可出現(xiàn)融合的類圓形泡狀透亮影，是小葉支氣管部分阻塞引起的小葉性過(guò)度充氣。CT可用于了解有無(wú)并發(fā)支氣管擴(kuò)張。M82歲發(fā)熱乏力納差一月四.肺膿腫（一）病理與臨床（1）.病理：由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為化膿性肺炎，繼而發(fā)生壞死、液化，形成膿腫，并以形成空洞為特點(diǎn)。（2）.臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰，胸痛，全身中毒癥狀明顯。咳嗽加重有大量膿血痰，有腥臭味；慢性期呈消耗狀態(tài)，有不規(guī)則發(fā)熱及杵狀指（趾）。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

急性期——大片狀致密影，境界較模糊，密度較均勻；膿腫形成，在致密的實(shí)變區(qū)可見(jiàn)含氣液平面的空洞，內(nèi)壁略不規(guī)則，鄰近可見(jiàn)胸膜反應(yīng)。

慢性期——圓形、類圓形或不規(guī)則形厚壁空洞，有或無(wú)液平，周圍有較多紊亂的索條狀及斑片狀影，常伴有支氣管擴(kuò)張、膿胸或胸膜增厚。

血源性——兩肺多發(fā)類圓形致密影，中心有或無(wú)空洞或液氣平面。

2.CT表現(xiàn)：能早期診斷，并顯示空洞壁情況及病灶周圍肺野情況?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)化膿性肺炎中的空洞影，可以鑒別空洞的性質(zhì)，判斷肺膿腫是否破入胸腔而引起局限性膿胸或膿氣胸。五.肺結(jié)核

（一）病理與臨床１.是肺部的慢性傳染性疾病。２.由人型或牛型結(jié)核桿菌引起。３.肺結(jié)核的病理變化是多樣的，影像學(xué)表現(xiàn)也是多樣的。

A.基本病理變化：為滲出、增殖、纖維化、鈣化，干酪變性、空洞形成、支氣管播散，可以單獨(dú)存在，也可以混合存在。

B.轉(zhuǎn)歸：1.好轉(zhuǎn)—a.吸收：滲出可完全吸收或留少量瘢痕。

b.纖維化：增殖灶可經(jīng)纖維組織增生。

c.鈣化：干酪性病灶可脫水發(fā)生鈣化。

d.空洞瘢痕性愈合：空洞病灶形成瘢痕。

e.空洞凈化：是臨床愈合的一種形式。2.惡化—a.干酪樣壞死：在滲出的基礎(chǔ)上呈凝固性壞死，呈黃色奶酪樣改變。

b.液化及空洞：干酪壞死病變液化并經(jīng)支氣管排出后形成。

c.播散：經(jīng)血行至肺內(nèi)及全身播散；經(jīng)支氣管至肺內(nèi)播散。

C.臨床分類：1998-中華結(jié)核病學(xué)會(huì)制定的中國(guó)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)分型

Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型：其他肺外結(jié)核1.原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）為初次感染結(jié)核桿菌，臨床癥狀不明顯，可有低熱，輕咳，食欲減退，盜汗，乏力及精神不振。分型：a原發(fā)綜合征b胸內(nèi)淋巴結(jié)核

X線表現(xiàn):a.原發(fā)綜合征——典型表現(xiàn)為啞鈴狀雙極陰影原發(fā)灶——中上肺野，滲出性、云絮狀模糊影淋巴結(jié)炎——原發(fā)病灶同側(cè)的肺門淋巴結(jié)腫大淋巴管炎——自原發(fā)病灶引向肺門腫大淋巴結(jié)的數(shù)條索條狀致密影

b.胸內(nèi)淋巴結(jié)核——炎癥型和結(jié)節(jié)型炎癥型——肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大合并周圍組織滲出性炎癥結(jié)節(jié)型——肺門和（或）縱隔區(qū)域圓形或卵圓形邊界清晰的凸向肺野的致密影CT表現(xiàn)1.可累及數(shù)個(gè)肺段或整個(gè)肺葉的斑片狀密度增高影，邊界模糊不清。

2.可清晰顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，尤其是隆突下淋巴結(jié)增大。

3.可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為中心相對(duì)低密度區(qū)---小空洞。

2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）

系大量結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)后在肺部播散所致。以形成粟粒為特點(diǎn)。可分為急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性或慢性粟粒性肺結(jié)核

（1）.急性粟粒型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)：兩肺彌漫性粟粒狀陰影，1~2mm，邊緣清晰。特點(diǎn)：“三一致”征象，分布均勻，大小均勻，密度均勻。（2）.亞急性或慢性粟粒性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)：兩肺多發(fā)粟粒陰影，可達(dá)1cm。

特點(diǎn)：“三不一致”征象，分布不勻、大小不勻、密度不勻。3.繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）

是成年人結(jié)核中最常見(jiàn)的類型。多見(jiàn)于肺尖、鎖骨上下區(qū)及下葉背段。臨床癥狀：一般出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、盜汗等；重者有咯血、胸痛、消瘦。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中結(jié)核菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率增快。分型：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：

為已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)，或外源性再感染。

X線表現(xiàn)：兩肺尖、鎖骨上下區(qū)、下葉背段，包括滲出、增殖、干酪性、結(jié)核空洞、結(jié)核球及纖維、鈣化等。早期：1.浸潤(rùn)性病灶

2.結(jié)核性空洞穩(wěn)定期：1.斑點(diǎn)狀

2.結(jié)節(jié)狀

3.索條狀增殖灶

4.鈣化灶（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核：是浸潤(rùn)型肺

結(jié)核的晚期類型。以形成空洞為特點(diǎn)。

X線表現(xiàn)：1.空洞形成2.大量肺纖維化3.反復(fù)支氣管播散4.并發(fā)癥：a.胸膜增厚

b.肺氣腫

c.支氣管擴(kuò)張

d.肺源性心臟病CT表現(xiàn)：1.滲出性病變：斑片、云絮狀模糊影，密度不均勻。2.增殖性病變：斑點(diǎn)狀、圓形或類圓形密度增高影，其內(nèi)可見(jiàn)空洞或鈣化。3.干酪性肺炎：實(shí)變病灶中可見(jiàn)空洞（無(wú)壁空洞）、充氣支氣管征及鈣化。4.結(jié)核性空洞：以纖維厚壁空洞為主，周圍可見(jiàn)大量纖維索條影。5.結(jié)核球：圓形、橢圓形或略呈分葉狀腫塊，大小不等，邊界清晰，其內(nèi)?？梢?jiàn)鈣化灶，周邊可見(jiàn)散在的纖維增殖灶。4.結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于兒童、青少年為結(jié)核桿菌侵入胸膜后機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性炎癥（1）.結(jié)核性干性胸膜炎

X線表現(xiàn)：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運(yùn)動(dòng)受限。（2）.結(jié)核性滲出性胸膜炎

X線表現(xiàn)：胸腔積液，晚期胸膜肥厚、粘連、鈣化，出現(xiàn)支氣管胸膜瘺后見(jiàn)液氣胸。六、肺癌（一）病理與臨床又稱支氣管肺癌，系起源于支氣管黏膜上皮、腺體、細(xì)支氣管及肺泡上皮的原發(fā)性惡性腫瘤。根據(jù)組織學(xué)分型：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌又可分：

a.鱗癌b.腺癌c.鱗腺癌d.大細(xì)胞未分化癌按肺癌發(fā)病的部位分：

a.中央型肺癌：于肺段和段以上支氣管

b.周圍型肺癌：于肺段以下支氣管

c.彌漫型肺腺癌：于細(xì)支氣管或肺泡上皮

肺癌的生長(zhǎng)方式：中央型肺癌：

a.管內(nèi)型b.管壁型c.管外型周圍型肺癌：

d.形成腫塊：可為結(jié)節(jié)分葉狀或邊緣清楚或毛糙的球形腫塊。彌漫型肺癌：沿肺泡管、肺泡壁生長(zhǎng)

e.初期——形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊晚期——彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶

支氣管造影及HRCT對(duì)中心型肺癌的診斷有重要意義：a.支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影。b.支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄。c.管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞。d.管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截?cái)喱F(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移主要有四種方式：1.淋巴轉(zhuǎn)移：引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大2.血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至兩肺、肝、腦、骨骼等遠(yuǎn)處臟器3.直接侵犯：累及鄰近組織、大血管，如胸膜、肋骨、肺動(dòng)脈、肺靜脈4.氣道轉(zhuǎn)移：彌漫型肺腺癌經(jīng)支氣管或肺泡孔蔓延，在肺內(nèi)形成多發(fā)性轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)：好發(fā)于50～60歲，男性多于女性

1.早期——可無(wú)癥狀或體征，有時(shí)僅在體檢中偶而發(fā)現(xiàn)。

2.病變發(fā)展——可出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、胸痛、咳痰、呼吸困難。

3.