急性膽囊炎膽囊結(jié)石

急性膽囊炎膽囊結(jié)石膽道感染和膽石癥是膽道系統(tǒng)最常見的疾病。感染和結(jié)石關(guān)系十分密切，兩者常同時存在，也可互為因果。概述與膽道解剖生理2020/11/42(一)

肝

外

膽

道

解

剖2020/11/43右肝管左肝管肝總管膽囊膽總管2020/11/44膽囊呈梨形長7-9cm，寬，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長2-4cm，直徑約0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。2020/11/45膽囊的位置與形態(tài)毗鄰：上方為肝，下后方為十二指腸及橫結(jié)腸，左為幽門，右為結(jié)腸右曲，前為腹前壁2020/11/46膽道系統(tǒng)的生理功能在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml膽囊生理功能濃縮貯存膽汁。2020/11/47致病菌入侵膽囊管梗阻創(chuàng)傷、化學(xué)刺激Y病因80%是有膽囊結(jié)石運氣，其他造成梗阻的因素還有蛔蟲、扭轉(zhuǎn)、狹窄等。致病菌經(jīng)膽道擬行進(jìn)入膽囊。如嚴(yán)重創(chuàng)傷后、燒傷、大手術(shù)后、危重病人、長時間完全胃腸外營養(yǎng)支持，因缺乏膽汁收縮素引起的膽囊節(jié)律性收縮而導(dǎo)致膽囊收縮功能降低，膽汁淤積刺激膽囊黏膜治病。2020/11/48急性單純性膽囊炎若病變過程中，梗阻解除，炎癥漸消退，組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)。如反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，粘膜組織消失，呈慢性膽囊炎改變。急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊管各個組，囊內(nèi)壓升高膽囊粘膜層充血、水腫、滲出。炎癥累及膽囊壁全層，水腫增厚和血管擴(kuò)張，漿膜面也有纖維性和膿性滲出物。膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，壓迫囊壁至血循環(huán)障礙，引起組織壞疽。2020/11/49部分病人可有輕度黃疸。如黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并有梗阻的可能。黃疸病情重的會伴有畏寒和發(fā)熱。發(fā)熱常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生。表現(xiàn)為突發(fā)右上腹部劇烈絞痛。同時伴惡心、嘔吐。腹痛臨床表現(xiàn)2020/11/410最常用的診斷手段，可顯膽囊腫大、壁厚，并可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。B超白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素、血清淀粉酶的升高。實驗室檢查輔助檢查2020/11/411非手術(shù)治療急性膽囊炎確診后癥狀輕者先用非手術(shù)治療，技能控制炎癥，也能做術(shù)前準(zhǔn)備。處理方法包括：休息、禁食、胃腸減壓、輸液、解痙止痛、使用廣譜抗菌藥物、維生素K和止血藥物。經(jīng)上述治療后，大多數(shù)患者膽囊管梗阻能解除，充血水腫消退、癥狀緩解。膽囊切除術(shù)適用于發(fā)病48-72小時以內(nèi)，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展者，或伴急性并發(fā)癥如膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞疽性胰腺炎等。膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)若疑病人存在膽總管病變時，在膽囊切除術(shù)的同時，可行膽總管切開探查并放置T管引流。治療2020/11/412疼痛與膽囊管梗阻、膽囊炎有關(guān)。與惡心、嘔吐、禁食有關(guān)。（有）體液不足（的危險）感染性休克、膽汁性腹膜炎、出血、膽漏等。潛在并發(fā)癥主要護(hù)理診斷2020/11/413非手術(shù)治療或手術(shù)前的護(hù)理密切觀察病情：觀察生命體征、意識狀態(tài)、腹痛、發(fā)熱的進(jìn)展程度，有無彌漫性腹膜炎、以及黃疸的變化。禁食、胃腸減壓：保證胃腸減壓的通暢及有效。補液：糾正電解質(zhì)失調(diào)。疼痛明顯的患者不可使用嗎啡止痛，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重梗阻癥狀。遵醫(yī)囑給予廣譜抗菌藥物。黃疸患者做好皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚損傷。2020/11/414PointC傷口護(hù)理：觀察并記錄傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液，及時更換敷料。PointD補充液體和電解質(zhì)，改善全身營養(yǎng)狀況，控制感染。PointA病情觀察：觀察神志、生命體征、尿量、黃疸的變化，胃腸減壓及腹腔引流的量及性質(zhì)。PointB飲食：腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)食，少量多餐，低脂飲食1個月以上。術(shù)后護(hù)理2020/11/415text1注意翻身、活動、搬運時牽拉引流管，對躁動不安的患者應(yīng)適當(dāng)約束，避免將T管拔除。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常擠捏，保持通暢。引流管的水平高度不要超過腹部切口高度以免引流液返流。text2嚴(yán)格無菌操作，每天更換引流袋或根據(jù)引流量隨時更換。T管的護(hù)理2020/11/416010203040506若突然減少或無膽汁引流出，有可能導(dǎo)管受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出。術(shù)后1-2天膽汁顏色呈黃色渾濁狀，以后逐漸加深、清亮?；謴?fù)飲食后，可增至600-700ml，后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后24h內(nèi)引流量應(yīng)為300-500ml。正常成人每日膽汁分泌800-1200ml，黃色或黃綠色，清亮無渣。若引出膽汁過多，每天大于1500-2000ml，提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查并處理。觀察記錄膽汁的量及性質(zhì)2020/11/41701STEP黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常（無陶土樣便）血象、血清黃疸指數(shù)正常02STEP膽汁引流量逐漸減少至200ml，顏色呈透明金黃色，無濃液、結(jié)石、沉渣及絮狀物03STEP夾管實驗陰性：試夾管1-2天，夾管期間觀察患者有無黃疸、腹痛、發(fā)熱04STEPT管造影正常拔T管指征T管留置強(qiáng)調(diào)個性化，一般12-14天。2020/11/418造影后繼續(xù)引流2-3天排出造影劑。如情況正常，2-3天即可拔管。拔出T管后檢查T管完整性，膽汁流出不要堵塞，不留膽汁后再覆蓋傷口，臥床休息1小時以上。囑患者注意腹部癥狀。拔管后傷口用凡士林紗布覆蓋，1-2天會自行封閉。拔管后一周內(nèi)警惕膽汁外滲甚至發(fā)生腹膜炎。拔T管方法2020/11/419abc忌食高膽固醇、高脂肪食物，少量多餐，多飲水。遵醫(yī)囑堅持服用利膽藥物。

起居有規(guī)律，不要過度勞累、保持心情舒暢。帶T管出院的病人，指導(dǎo)患者做好T管的固定