2023年患者授權(quán)委托書年齡(十二篇)

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患者授權(quán)委托書年齡篇一

根據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診療〞的建議。

1.如實向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助協(xié)同診療，簽署相關(guān)文書。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承受，與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)本卷須知、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年月日時分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年月日時分

患者授權(quán)委托書年齡篇二

]姓名性別年齡病區(qū)床號住院號

委托人（患者）姓名：有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：

有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

委托人聲明：

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承受。

委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?/p>

受委托人簽名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書

需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

患者授權(quán)委托書年齡篇三

患者姓名性別_____年齡科別病案號

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的`理由為________________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特別檢查、治療時；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□使用寶貴藥物、耗材或進行價格高的特別檢查時；

□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：________。

患者簽字：

簽字時間：年月日時分簽字地點：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時間：年月日時分簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書年齡篇四

患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx

受托人：xx

xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書年齡篇五

委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號住院號住址

電話身份證號

受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址

電話身份證號

本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托作為我的.代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用寶貴藥物、耗材或進行寶貴檢查時；

③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委托人簽名：（手印）年月日

受委托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

患者授權(quán)委托書年齡篇六

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業(yè)：________住址：________

身份證明文件及號碼：________

代理人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業(yè)：________住址：________

身份證明文件及號碼：________

委托人簽名：________時間：________時分

代理人簽名：________時間：________

患者授權(quán)委托書年齡篇七

委托人：___________

受托人：___________

本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托作為我的.代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

②使用寶貴藥物、耗材或進行寶貴檢查時；

③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委托人：___________

受托人：___________

日期：___________

患者授權(quán)委托書年齡篇八

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治〞的建議。住院期間，我委托負責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助協(xié)同診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承受，與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書年齡篇九

患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特別檢查、治療時；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□使用寶貴藥物、耗材或進行價格高的.特別檢查時；

□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日時分簽字地點：

我確認(rèn)并接受患者_________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：_________身份證號碼：_______________________________簽字時間：年月日時分簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書年齡篇十

委托人：___________

受托人：___________

患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

委托人：___________

受托人：___________

日期：_____________

患者授權(quán)委托書年齡篇十一

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特別檢查、治療時；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□使用寶貴藥物、耗材或進行價格高的特別檢查時；

□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日____