強化落地從指南到臨床實踐梁海銀

強化落地從指南到臨床實踐梁海銀第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四最新公布的指南，

使ACS強化他汀治療成為熱點2012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南2011美國PCI指南2013ACCF/AHASTEMI指南第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四指南越來越強調(diào)ACS/PCI患者的

強化他汀治療-早,嚴,長2011美國PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2011年美國PCI指南進行了更新J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前術(shù)中術(shù)后Circulation2011,124:e574-e651使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI強化他汀治療進行二級預防新指南更加注重PCI全程管理

對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段管理提出明確推薦第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四新指南與既往指南相比：

PCI術(shù)前強化他汀治療從無到有J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級證據(jù)）2011指南無PCI術(shù)前他汀使用相關(guān)描述他汀僅用于PCI術(shù)后二級預防2007指南Circulation.2008;117:261-295第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四指南越來越強調(diào)ACS/PCI患者的

強化他汀治療-早,嚴,長2011美國PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2012：指南豐收年ESC六大指南面世ST段抬高心肌梗塞（STEMI）指南心血管病（CVD）防治指南心力衰竭診斷和治療指南心肌梗死聯(lián)合定義第三版心房顫動管理指南瓣膜病治療指南三大指南涉及他汀第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2012最新ESCSTEMI管理指南強調(diào)：

STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療歐洲心臟病學會（ESC）推薦級別證據(jù)等級STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測空腹血脂IC所有無禁忌癥的STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測LDL-C水平，評估是否達到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標IIaCEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如患者耐受，建議使用證據(jù)最強的

阿托伐他汀80mg/日治療EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215歐洲心臟病學會（ESC）

基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風險，目前最強大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四從2008AHA指南到2011和2012ESC指南：

ACS啟動他汀從“出院時”提前至“入院后盡早”所有NSTEMI患者，無論基線LDL-C水平，入院后早期（1-4天）啟動他汀2011ESCNSTEMI

指南出院時處方他汀2008AHASTEMI

和NSTEMI

指南無論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))2012ESCSTEMI

指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2012ESCCVD防治指南：

對不同疾病患者血脂管理的治療推薦推薦證據(jù)等級證據(jù)水平所有高血壓合并確診心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡風險≥5%的患者，均應(yīng)考慮他汀治療IIaC糖尿病患者應(yīng)用他汀治療以降低CVD風險IAACS患者入院即應(yīng)啟動大劑量他汀IA為預防非出血性卒中，所有確診動粥疾病以及具有CVD高危風險的患者必須啟動他汀，非心源性缺血性卒中患者必須啟動他汀IA移植患者血脂異常首選他汀治療IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2012ESCCVD防治指南：

強調(diào)ACS患者應(yīng)長期持續(xù)強化他汀治療急性冠脈綜合征（ACS）患者的脂質(zhì)管理：

所有ACS患者入院后應(yīng)盡早啟動大劑量他汀治療，并使LDL-C達到目標水平（<1.8mmol/或<70mg/dl）。出院后早期藥物治療應(yīng)聯(lián)合有效的生活方式改善和飲食控制。ACS發(fā)病后4-6周應(yīng)復查血脂以確定治療是否達標。他汀治療應(yīng)以相同劑量或應(yīng)給與的合適劑量持續(xù)進行。EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四指南越來越強調(diào)ACS/PCI患者的

強化他汀治療-早,嚴,長2011美國PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2013ACCF/AHA更新STEMI指南：

強調(diào)STEMI患者需常規(guī)強化他汀治療I類推薦所有無他汀禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀治療（證據(jù)水平：B）IIa類推薦STEMI患者檢測空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在發(fā)病后24小時內(nèi)檢測（證據(jù)水平：C）Circulation.publishedonlineDecember17,2012即使基線LDL-C<70mg/dl的患者他汀治療同樣獲益第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2013ACCF/AHASTEMI指南：

阿托伐他汀80mg唯一被證實能使ACS患者獲益Table12.常規(guī)藥物治療選擇

指南強調(diào)：目前市售他汀中，只有高劑量阿托伐他?。?0mg/日）唯一被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation.publishedonlineDecember17,2012治療藥物適應(yīng)癥劑量/管理他汀

所有無禁忌癥的STEMI患者

高劑量阿托伐他汀80mg/日第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四研究名稱ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入選患者穩(wěn)定性CHDACS穩(wěn)定CHD/NSTE-MI，術(shù)前長期他汀治療穩(wěn)定/不穩(wěn)定性CHD立普妥?干預術(shù)前7天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前24h，80mg評估終點圍術(shù)期心梗術(shù)后30天主要不良心臟事件術(shù)后30天主要不良心臟時間圍術(shù)期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009阿托伐他汀研究

奠定了圍術(shù)期強化他汀治療的理論基礎(chǔ)P=0.039P<0.001P=0.004第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

小結(jié)一：

綜觀各指南：ACS患者早期強化他汀治療急不可待

ACS/擬行PCI強化他汀治療：聚焦盡早啟動他汀指南的推薦：ACS入院即啟動大劑量他汀治療，無需考慮LDL起始值（2012ESCCVD指南、2012ESCSTEMI管理指南）阿托伐他汀80mg/日唯一受到指南推薦（2012ESCSTEMI管理指南）第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四ACS/擬行PCI患者強化他汀治療

中國在行動如何選擇合適強化劑量？強化他汀治療如何從指南落實到臨床實踐？第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四中國ACS/擬行PCI患者他汀循證

百花齊放第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCI術(shù)后阿托伐他汀40mgvs10mg治療6個月

對EPCs、CIMT、hsCRP和心臟事件的影響中國香港大學瑪麗醫(yī)院入選40例之前未接受他汀治療的中國PCI患者，隨機給予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治療6個月，評估兩種治療對術(shù)后內(nèi)皮祖細胞（EPCs）、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）和心臟事件的影響StephenLEE,etal.香港大學瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會報告第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)皮細胞計數(shù)（個/μL)P=0.04結(jié)果：PCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個月顯著增加EPCs計數(shù)阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgStephenLEE,etal.香港大學瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會報告第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgPCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個月可預防術(shù)后支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄（例數(shù)）04StephenLEE,etal.香港大學瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會報告第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個月可誘導CIMT的轉(zhuǎn)歸CIMT改變（mm）阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgP=0.04StephenLEE,etal.香港大學瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會報告第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四中國NSTE-ACS患者中的研究證實：

PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀治療顯著改善近期預后阿托伐他汀安慰劑P=0.0161山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科XingLongYu,etal.CoronaryArteryDisease2010,DOI:10.1097/MCA.0b013e328341baee第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四國人首個大樣本研究ISCAP正在進行中前瞻性、多中心、隨機、開放、平行對照、盲終點實驗2010年7月啟動-2011年8月全國54家心臟中心共入選2100多例患者，篩除后完整隨訪1300多例擇期PCI的冠心病患者不論既往他汀用藥史中心隨機阿托伐他汀80mg/晚×2天常規(guī)治療PCI完成1250例主要終點：30天心臟死亡，MI,TVR(靶血管重建發(fā)生率）常規(guī)治療常規(guī)治療次要終點：6個月心血管事件阿托伐他汀40mg/天第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2012年10月C-Ivy全國峰會公布基線數(shù)據(jù)：

患者基線特征常規(guī)治療組強化治療組P值年齡（y）m±SD60.30±8.37

60.10±8.54

0.6942男性n(%)

459(72.28)420(72.79)0.8435原發(fā)性高血壓n(%)

418(65.93)365(63.59)0.3947高脂血癥病史n(%)

144(22.82)128(22.42)0.8672糖尿病

n(%)

164(25.91)142(24.83)0.6662腦血管病n(%)

51(8.08)53(9.25)0.4715冠心病家族史n(%)

65(10.32)46(8.04)0.1735周圍血管病n(%)

14(2.22)8(1.4)0.2855目前吸煙n(%)

225(35.6)214(37.54)0.4849既往PCI史n(%)

44(7.10)51(9.04)0.4625最終結(jié)果請期待！第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四強化他汀治療如何從指南落實到臨床實踐？第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四廣東23家醫(yī)院強化他汀治療方案

ACS/PCI

（擇期PCI治療者）PCI圍手術(shù)期阿托伐他汀40mg入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1-3個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII中附醫(yī)院省中醫(yī)院南方醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院廣二醫(yī)院中二醫(yī)院華僑醫(yī)院珠江醫(yī)院紅會醫(yī)院中六醫(yī)院廣一醫(yī)院中山大學附屬第三醫(yī)院順德人民醫(yī)院番禺中心醫(yī)院廣州醫(yī)院ACS/PCI患者80%選擇了40MG立普妥強化劑量；部分醫(yī)院選擇40-80MG.省人民醫(yī)院第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四中山大學附屬第一醫(yī)院心介強化他汀治療推薦方案入選患者：無他汀禁忌癥，ACS、擬行PCI術(shù)門診長期阿托伐他汀20mg/d入院即啟動阿托伐他汀80mg，第二天起阿托伐他汀40mg/d支架植入術(shù)后阿托伐他汀40mg/d

3-6個月長期阿托伐他汀20-40mg/d無支架植入，有AS第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

ACS患者他汀強化治療策略（華僑醫(yī)院）術(shù)前阿托伐他汀40~80mg一次入院立即啟動阿托伐他汀40mgqdACS患者入院急診PCI患者擇期PCI患者術(shù)后阿托伐他汀40mgqd

維持1個月1個月后長期服用阿托伐他汀20mgqd阿托伐他汀40mgqd

維持1個月術(shù)后長期服用阿托伐他汀20mgqd藥物保守治療入院立即啟動阿托伐他汀40mgqd1個月后長期服用阿托伐他汀20mgqd第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

（擇期PCI治療者）PCI圍手術(shù)期阿托伐他汀40-80mg/d入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d-80mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（1-3個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀