開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定

開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四江湖郎中！開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定一直是骨科醫(yī)生討論的話題，也是熱點，坎貝爾手術學中對此問題處于折衷的態(tài)度，但是早期手術固定是肯定的。我認為：

1。對于開放性骨折早期清創(chuàng)，可以徹底的清創(chuàng)還可以擴創(chuàng)，能夠徹底的清除挫滅組織，可以減少感染的發(fā)生。還可以早期獲得良好的固定。

2關于固定問題，我認為還是盡量使用外固定，骨折斷端盡量不用內(nèi)固定，以免一經(jīng)感染后發(fā)生一些反應，即使是用內(nèi)固定可以使用拉力釘一類的或者少量的鋼絲。

3不要使用髓內(nèi)針一類的內(nèi)固定，包括閉鎖髓內(nèi)針，這個固定一經(jīng)感染就是全骨的骨髓炎，后果是不堪設想的，因為任何的清創(chuàng)誰也不敢肯定自己清創(chuàng)的徹底，污染是嚴重的更是難以肯定。

以上就是我的觀點，請各位骨科同道發(fā)表一下自己的見解?？梢曰ハ鄬W習一下。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四咿呀咿呀開放傷有分為自內(nèi)而外與自外而內(nèi),通常自內(nèi)而外污染較輕,后者較重,隨BO理念越來受重視,軟組織損傷的正確評估與相應的正確處理在骨折的治療中占有重要位置.對軟組織損傷的評估可以Gustilo分型為依據(jù),Gustilo分型同時對感染率做了估計.同是就醫(yī)時間及早期是否應用廣譜抗生素也是決定固定物的選擇.

第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四gjlxymao

開放骨折多是由猛烈的外力或高能量損傷所引起,在這種情況下,往往合并由多器官的損傷,甚至威脅生命,在這種情況下,搶救生命是第一位的,不必考慮早期的手術內(nèi)固定,這是不可能的

單純的單處或多處開放性骨折,在這種情況下,向樓上所說的,應進行gastilo軟組織分型,對于3型以上的開放性損傷,因為污染較重或軟組織缺損,在這種情況下,內(nèi)固定物絕對是不能放置的,因為感染,固定物覆蓋困難,外露會隨手術進行而接踵而來,很棘手

最后就剩下gastiloⅠ-Ⅱ型,對于這2種骨折因為傷口污染情況較輕或不存在污染,病人全身情況較好,可以耐受急癥手術,只有這種類型是我們這個話題要討論的,在這種情況下,內(nèi)固定物完全可以,但一定要做好徹底的清創(chuàng),及手術計劃的定制,對于內(nèi)固定物的選擇很謹慎,對于由輕度污染的開放骨折,髓內(nèi)固定系統(tǒng)不適合,因為引起骨髓炎的機會很高,應用板釘內(nèi)固定物時可以應用外固定復位系統(tǒng)和MIO等技術,可以減少骨膜的剝離,減少手術并發(fā)癥的發(fā)生

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開放性骨折分型較多，評分標準也多，可根據(jù)具體病情判斷內(nèi)固定的利弊，所以，開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定沒有絕對標準。

第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四lyfwind開放性骨折是可以早期內(nèi)固定,臨床上我做了較多的病例，有失敗的，但我總體感覺早期固定的好處很多。有利于病人的恢復。

早期固定最多的并發(fā)癥就是感染的和皮膚壞死。手術是清創(chuàng)要徹底，當然時間要在一定的范圍之內(nèi)。手術以后要加強換藥，如有滲出要加強換藥，并積極行細菌培養(yǎng)，選擇有效的抗生素。壞死組織較多時，要及時清除。同時要積極的給以支持治療，給以輸血，球蛋白，百蛋白等，提高病人的抵抗能力，有皮膚壞死要積極的行皮瓣覆蓋術，這樣一來可以提高局部抵抗能力。一般效果都比較理想。當然一些特殊病例還要特殊處理

第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四007sunjianhua

開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定，到?jīng)Q于開放性骨折的程度

1、一度或二度開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的基礎上，是可以選擇內(nèi)固定的，當然原則是簡單有效，髓內(nèi)釘固定不是絕對禁止使用，對于軟組織損傷較輕，清創(chuàng)徹底者，可以選擇，我作過幾例，效果不錯。

2、對于三度開放性骨折，或清創(chuàng)不徹底者，不適合內(nèi)固定，應以外支架固定為佳。

第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四鐵木真

對于開放性骨折是否一期內(nèi)固定，各派說法不同且都有自己的理由，我認為：如果傷口小（5CM以下），傷口暴露時間短（4小時之內(nèi)），傷口內(nèi)異物少，經(jīng)徹底清創(chuàng)后是可以一期內(nèi)固定的。對于內(nèi)固定的選擇我認同樓上老板的觀點，我做過近50例效果不錯，無一感染。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四XZP105WSK對開放性骨折，眾人意見不一，都有各自的理由。我基本同意鐵木真說法。我的手術經(jīng)驗是，開放骨折傷口?。ā矗矗茫停?，傷口污染不重，傷口局部皮膚挫傷不重，就診時間短，完全可以行內(nèi)固定，而且傷口無明顯污染髓內(nèi)釘也可應用（但選擇不擴髓應用）。對于污染重且伴有嚴重復合傷，應早期外固定，（１）減少進一步損傷，有利于病人一般情況的恢復；（２）有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生。

第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四hnswt

對于開放骨折是否早期內(nèi)固定，這個問題要具體事情具體分析，什么事情都沒有絕對的。

因為我是基層醫(yī)生，像小腿骨折這樣的病人，很多都是開放的，也有很大一部分是粘染很嚴重的，但是就診時間都不會太長，這就看局部情況了，如果是皮膚還可以，沒有明顯的挫傷，就嚴格進行外傷的清創(chuàng)后，按閉合骨折的處理原則去做，如果是皮膚條件不好，術后極有可能發(fā)生皮膚壞死的情況時，也進行嚴格的清創(chuàng)后，盡量減少內(nèi)植物，我們多采用外固定架進行外固定，術后極少發(fā)生感染及骨外露；對于象股骨這類局部軟組織較多、粘染多不是很嚴重的骨折，只要進行嚴格的清創(chuàng)，清除沒有活力的肌肉組織，這是最重要的，內(nèi)植物以生物相容性好一些固定材料，多能一期愈合。像關節(jié)周圍的開放骨折，一般都有關節(jié)內(nèi)骨折，如果粘染嚴重，這樣的骨折處理起來就比較麻煩，一但感染，對病人的愈后是非常不利的。所以就要慎重，內(nèi)固定物盡量減少，并且手術時間還是要在一周左右再進行為佳。

個人一點體會，說出來讓大家參考，有什么不對，還望指正，我們共同進步。

第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四zdyzlx對開放性骨折，眾人意見不一，都有各自的理由

開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定，到?jīng)Q于開放性骨折的程度

1、一度或二度開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的基礎上，是可以選擇內(nèi)固定的，當然原則是簡單有效，髓內(nèi)釘固定不是絕對禁止使用，對于軟組織損傷較輕，清創(chuàng)徹底者，可以選擇，我作過多例，效果不錯。

2、對于三度開放性骨折，或清創(chuàng)不徹底者，不適合內(nèi)固定，應以外支架固定為佳，或二期內(nèi)固定。

本人的經(jīng)驗是盡量早期內(nèi)固定。

第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四nokia128

對于開放性骨折，本人還是傾向于清創(chuàng)后給予堅強的固定，對于開放性骨折，沒有絕對的適應癥也沒有絕對的禁忌癥，污染嚴重的用外固定支架，污染一般的話還是用內(nèi)固定比較合適，在用藥方面我提一點建議：盡量用骨濃度比較高的抗生素（林可等等）和廣普抗生素一起上，這樣才能最大可能的避免術后骨髓炎的發(fā)生。

第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四ammyi開發(fā)性骨折要看傷情而定，但要不需要太保守，有一些看起來挺嚴重的傷口，手術后效果還不錯，但要自己權衡，一旦感染就比較麻煩

第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四wqm19792002問題太廣泛了,是否內(nèi)固定取決于傷口污染情況及軟組織損傷情況，條件允許當然要早期內(nèi)固定

第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四sam1020

最主要還是在于周圍軟組織的損傷以及污染狀況，患者的一般情況也很重要，同時考慮到皮膚挫滅傷情況．清創(chuàng)中對于肌肉組織活性易于判斷，對于皮膚則不然．但不是絕對．這２個月我做了２例污染比較嚴重的開放性骨折，均采用內(nèi)固定．清創(chuàng)徹底是不用說了．

例１：女，７４歲，右踝骨折脫位，內(nèi)外踝骨折，脛骨關節(jié)面骨折，傷口位于內(nèi)踝側(cè)，橫行，長５ＣＭ，距骨關節(jié)面外露，傷口大量泥沙，骨折端均為泥沙所覆蓋，清創(chuàng)咬骨剪薄薄咬除被泥沙污染的骨折端，仔細清干凈松骨質(zhì)小孔里的剩余泥沙，然后外踝鋼板，脛骨關節(jié)面細克氏針２枚固定，內(nèi)踝螺釘，石膏托外固定．術后滲出多，一周后內(nèi)踝皮膚壞死界限清楚，換藥床旁擴創(chuàng)，創(chuàng)面３.５*３ＣＭ２，２枚細克氏針尾端外露，慶大紗布濕敷，換藥１０天后肉芽創(chuàng)面覆蓋針尾，游離植皮覆蓋創(chuàng)面．出院后一月復查，情況良好．

例２：男，４２歲，車禍，左雙踝骨折，脛骨下段粉碎性骨折，入院時小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面１５*８ＣＭ２（無皮膚缺損），中等污染，脛骨骨折端外露，內(nèi)外側(cè)皮膚均有較嚴重的挫傷和擦傷，挫傷創(chuàng)面約１８*６ＣＭ２，外踝鋼板，內(nèi)踝螺釘，脛骨下段外側(cè)解剖鋼板固定，剪去少許創(chuàng)緣（０.５ＣＭ）皮膚后減張縫合，術后前５天滲出較多，而皮膚無明顯壞死，后傷口拆線甲級愈合．

個人覺得自王亦驄教授６０年代提出開放性骨折也可以采取內(nèi)固定的觀點以來，我們教科書和臨床實際所碰到的情況并不是完全一致，具體情況具體分析，有時就根據(jù)所謂的＂感覺＂，說好聽點就是經(jīng)驗吧．

第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四lqzong1980

我個人認為，如果是急診的開放傷病人，可以行內(nèi)固定術的，但是首先必須徹底清創(chuàng)，當然，如果是皮膚缺損嚴重的外傷則另當別論了。

在選擇內(nèi)固定物時，應當慎重，原則是盡量減少對傷口的破壞。前些天我治療一個脛腓骨下端雙骨折的開放傷病人，皮膚有傷口，但是不嚴重。所以一期內(nèi)固定，選擇了LCP固定,現(xiàn)在已經(jīng)將近兩個月，前天隨診拍片固定牢固，皮膚傷口愈合良好。所以我覺得開放性骨折對是否選擇內(nèi)固定應根據(jù)患者傷口情況和當時具體情況具體分析。

各位老師，我是新手，上述論述不知對否，還請各位老師批評指正！在此謝過??！

第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四gkdrzzg我個人認為，開放性骨折分型較多，評分標準也多，開放性骨折是可以早期內(nèi)固定,臨床上我做了較多的病例，有失敗的，但我總體感覺早期固定的好處很多。有利于病人的恢復。

第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四jinmaodao

如小腿部開放性骨折伴皮膚撕脫，行外固定術后，往往出現(xiàn)皮膚壞死缺損骨外露，如圖1所示：

不論早期外固定或內(nèi)固定都可能造成皮膚缺損及骨外露。

１、若用外固定，骨折有愈合，僅皮膚缺損，依缺損部位及大小考慮用皮瓣修復（如腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，局部推移皮瓣等）如圖２

若骨折未愈合，建議用交鎖髓內(nèi)釘加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復，如圖３。

２、若用鋼板內(nèi)固定，骨折未愈合建議去除鋼板用交鎖髓內(nèi)釘加局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復。

綜上所述，對于開放性骨折伴皮膚撕脫，不論早期外固定或內(nèi)固定都可能造成骨外露。是創(chuàng)傷骨科處理的難點，上述僅供參考。

第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四圖１如下：

第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四zgren

開放性骨折是否可以早期內(nèi)固定沒有標準，建議版主利用網(wǎng)絡收集資料、治療方案，采用現(xiàn)代多媒體技術手段，建立客觀化標準，作為適用性課題研究，指導臨床實踐。

zgren

第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四mayh1978

開放性骨折根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)可分為I-III度，一般來說，盡早徹底清創(chuàng)，去除失活組織，防止感染是關鍵。I、II度可以早期急診內(nèi)固定，而III度一般采用外固定支架，這樣可以很好的觀察處理創(chuàng)面，而早期的內(nèi)固定則有導致骨髓炎、內(nèi)固定失敗的風險；并且，有時III度骨外露，無軟組織覆蓋，早期的內(nèi)固定則不太適宜。

第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四zwx123

開放性骨折早期固定的利弊，并無絕對界限。

個人感覺：污染重、及創(chuàng)面損傷重的，及皮瓣壞死可能性大的，內(nèi)固定后，1、出現(xiàn)感染，由于內(nèi)固定物的存在，感染將很難控制，最終不得不取出內(nèi)固定物。2、皮膚缺損或壞死，直接導致骨或鋼板外露，處理很棘手，通過換藥將很難愈合，往往需借助皮瓣消滅傷口。3、鋼板的植入會占用空間，使筋膜室綜合癥更易發(fā)生，腫脹難以消退。

*有時先閉合創(chuàng)口，行骨牽引，待消腫后或創(chuàng)面基本修復后，再內(nèi)固定，效果會好些。

**對于污染不重、皮膚挫傷輕的，即使傷口再大，也能行一期內(nèi)固定。

***對于粉碎嚴重、骨折復雜，估計手術時間很長，或需廣泛延長傷口的，即使創(chuàng)口再小，也最好等到腫脹消退，皮膚無壞死，方案制定充分，器械到位后手術，將會避免騎虎難下的窘境。

個人臨床體會，望指點！

第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四dashzi

開放性骨折因創(chuàng)口有發(fā)生感染的危險，必須及時正確地處理創(chuàng)口，防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

開放性骨折按軟組織損傷的輕重，可分為三度：

第一度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破。

第二度開放性骨折：皮膚被割裂或壓碎。皮下組織與肌肉有中等度損傷。

第三度開放性骨折：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并神經(jīng)血管傷。

急診抗休克治療：開放性骨折由于創(chuàng)傷嚴重，在處理創(chuàng)口之前必須注意抗休克治療。

第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四xi