醫(yī)院管理十八個(gè)核心制度管理板

概要背景核心制度解讀

案例分析

第一頁，共80頁。

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

第二頁，共80頁。背景（1）第三頁，共80頁。背景（1）第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；（五）開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四頁，共80頁。背景（1）（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會(huì)診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。第五頁，共80頁。背景（2）衛(wèi)生行政部門管醫(yī)生?。?/p>

《自貢市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

第六頁，共80頁。背景（2）

駕照式扣分管理2023/4/77第七頁，共80頁。背景（2）第二章記分分值第五條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規(guī)定佩戴標(biāo)牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求的；（三）發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)輕微責(zé)任或者次要責(zé)任的第二及以下責(zé)任醫(yī)師。第六條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應(yīng)用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術(shù)前未向患者或者其近親屬進(jìn)行術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥告知的；第八頁，共80頁。背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計(jì)記分8分以上時(shí)，衛(wèi)生計(jì)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門并通報(bào)其執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定給予相應(yīng)處理：（一）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計(jì)記分達(dá)到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行內(nèi)部離崗培訓(xùn)1個(gè)月，離崗培訓(xùn)期間其注冊和備案執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取消其處方權(quán)；第九頁，共80頁。（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計(jì)記分達(dá)到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行內(nèi)部離崗培訓(xùn)2-3個(gè)月，離崗培訓(xùn)期間其注冊和備案的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取消其處方權(quán)；（三）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計(jì)記分達(dá)到12分及以上的，按照醫(yī)師定期考核不合格處理，并由其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行內(nèi)部離崗培訓(xùn)3-6個(gè)月，其中接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或者市醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的培訓(xùn)不少于1個(gè)月。背景（2）第十頁，共80頁。背景（3）第十一頁，共80頁。背景（3）第十二頁，共80頁。1月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報(bào)告......經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個(gè)人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測，確診5例。.............已對省中醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理：免去院長的行政職務(wù)和黨委副書記職務(wù)，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；免去黨委書記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長的行政職務(wù)；撤銷分管副院長職務(wù)，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；撤銷檢驗(yàn)科主任職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù)；免去院感科科長職務(wù)。直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機(jī)關(guān)立案偵查，并已采取刑事強(qiáng)制措施。背景（3）第十三頁，共80頁。國家衛(wèi)計(jì)委2月6日《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知》背景（3）第十四頁，共80頁。

概要●背景●核心制度解讀

●案例分析

第十五頁，共80頁。18個(gè)核心制度第十六頁，共80頁。巧記18項(xiàng)醫(yī)療核心制度1、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）2、有點(diǎn)重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會(huì)診制度）4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）5、大家商量一下，要搶救?。蔽Ｖ夭∪藫尵戎贫龋?、要手術(shù)啊，誰做（手術(shù)分級管理制度）7、怎么做（術(shù)前討論制度）

第十七頁，共80頁。8、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個(gè)電話給醫(yī)務(wù)科

（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）9、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）11、護(hù)士姐姐來打針（查對制度）12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對一下做什么手術(shù)

（手術(shù)安全核查制度）13、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級護(hù)理啊？

（分級護(hù)理制度）第十八頁，共80頁。14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱?bào)告制度）15、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇??！遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）16、這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）18、看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）

第十九頁，共80頁。責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入專科或醫(yī)院接替首診醫(yī)師職責(zé)患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會(huì)診組織搶救并上報(bào)門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療1、首診負(fù)責(zé)制第二十頁，共80頁。2、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師對象：對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人查房前準(zhǔn)備工作第二十一頁，共80頁。2、三級醫(yī)師查房制度第二十二頁，共80頁。2、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。適時(shí)抽查運(yùn)行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴(yán)考，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通。查房記錄：三級醫(yī)師查房應(yīng)有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師審休住院醫(yī)師記錄并修改簽字。第二十三頁，共80頁?？苾?nèi)會(huì)診書面通知電話通知科間會(huì)診主治醫(yī)師以上職稱院外外出會(huì)診3、會(huì)診制度時(shí)間要求急診會(huì)診會(huì)診申請后≤10min常規(guī)會(huì)診會(huì)診申請后≤48h知情選擇會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會(huì)診會(huì)診對象急危重癥、疑難復(fù)雜，或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者會(huì)診主持業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長會(huì)診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會(huì)診“會(huì)診科室”欄記錄專家所在醫(yī)院及科室全稱第二十四頁，共80頁。3、會(huì)診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求報(bào)批相應(yīng)主管部門。本院會(huì)診（時(shí)效、資質(zhì)、水平）普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會(huì)診（時(shí)效）報(bào)告、醫(yī)院同意、回報(bào)結(jié)果、費(fèi)用管理邀請外院醫(yī)師來院會(huì)診患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范主管醫(yī)師陪同，交流重要第二十五頁，共80頁。4、疑難病例討論制度2023/4/726疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情者討論方式科內(nèi)討論邀請科外或外院有關(guān)?？漆t(yī)師討論討論內(nèi)容病情分析診斷意見進(jìn)一步檢查、治療方案療效分析預(yù)后評估第二十六頁，共80頁。5、危重患者搶救制度2023/4/727制度規(guī)范制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范》，建立定期培訓(xùn)、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設(shè)備、突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、設(shè)備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補(bǔ)。搶救主持一般為三級醫(yī)師醫(yī)療組長，特殊情況由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件為科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織。（職務(wù)職稱高）醫(yī)護(hù)配合口頭臨床醫(yī)囑需重述，執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后即時(shí)補(bǔ)記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時(shí)間具體到分鐘。若在搶救結(jié)束后≤6h據(jù)實(shí)補(bǔ)記，應(yīng)加以說明（宜早）溝通告知病情驟變患者，并填寫《病危（重）通知單》一式二份——患者家屬、病歷歸檔第二十七頁，共80頁。6、手術(shù)分級管理制度分級授權(quán)準(zhǔn)入制動(dòng)態(tài)管理第二十八頁，共80頁。手術(shù)類型審批條件四級手術(shù)科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三級手術(shù)科主任審批，副高以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。二級手術(shù)科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一級手術(shù)主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！耖_展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。6、手術(shù)分級管理制度第二十九頁，共80頁。6、手術(shù)分級管理制度特殊類型手術(shù)①手術(shù)患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術(shù)患者系高級干部、著名專家、學(xué)者及民主黨派負(fù)責(zé)人③各種原因?qū)е職莼蛑職垻軡撛谒痉m紛⑤非計(jì)劃再次手術(shù)⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)⑦外院專家來院手術(shù)，遵《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關(guān)審批手續(xù)以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。第三十頁，共80頁。7、術(shù)前討論制度2023/4/731適用范圍三級或四級手術(shù)，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)討論內(nèi)容擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果及應(yīng)對措施討論意見術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，主持人小結(jié)討論時(shí)間一般在術(shù)前1～2天進(jìn)行，需麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診者，應(yīng)提前2～3天提出申請，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備急診控制性手術(shù)可于急診手術(shù)結(jié)束后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中搶救情況——在記錄時(shí)間后注明“急診手術(shù)搶救記錄”第三十一頁，共80頁。8、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第三十二頁，共80頁。8、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號診療技術(shù)目錄第三十三頁，共80頁。8、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度2023/4/734基本原則科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理基本要求與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施和質(zhì)控體系立項(xiàng)填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，科主任審閱并簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科論證審批醫(yī)務(wù)科（科教科）組織學(xué)術(shù)、倫理委員會(huì)專家論證，報(bào)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)知情同意必須同患者簽署協(xié)議書，處方尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)學(xué)階段性監(jiān)控，解決關(guān)鍵性技術(shù)問題階段性總結(jié)報(bào)告后，醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)討論：臨床全面開展？科室主任應(yīng)組織并直接參新技術(shù)的開展，做好記錄第三十四頁，共80頁。9、臨床用血審核制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血審核制度。第三十五頁，共80頁。流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報(bào)批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報(bào)告單/輸血記錄單》血庫領(lǐng)出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》《血液交接核查登記表》輸血科9、臨床用血審核制度第三十六頁，共80頁。10、抗菌藥物分級管理制度

分級考核授權(quán)動(dòng)態(tài)管理

第三十七頁，共80頁。10、抗菌藥物分級管理制度2023/4/738《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》非限制級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓(xùn)合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓(xùn)合格①明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；④價(jià)格昂貴的抗菌藥物第三十八頁，共80頁。10、抗菌藥物分級管理制度2023/4/7391門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會(huì)診：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師3緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量4對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方≥3次且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；5限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)≥2次超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。6醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：①抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；②未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；③未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。第三十九頁，共80頁。11、查對制度2023/4/740臨床科室查對制度①開醫(yī)囑、處方，應(yīng)同時(shí)使用≥2種方式查對患者身份。②執(zhí)行醫(yī)囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。③清點(diǎn)藥品前，檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)/裂縫。⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時(shí)，檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名第四十頁，共80頁。12、手術(shù)安全核查制度2023/4/741執(zhí)行團(tuán)隊(duì)麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師（或一助）和手術(shù)室護(hù)士手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前24h，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表評估并簽名由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級≥2分時(shí)，科主任組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，報(bào)告醫(yī)務(wù)科內(nèi)容流程麻醉實(shí)施前：核查患者基本信息、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等手術(shù)開始前：再次核查病人情況，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告病人離開手術(shù)室前：核查病人情況，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)病人去向等內(nèi)容監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)，提出持續(xù)改進(jìn)措施并加以落實(shí)第四十一頁，共80頁。13、分級護(hù)理制度

醫(yī)院實(shí)施分級護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)！！！第四十二頁，共80頁。特級護(hù)理指征：病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者，如監(jiān)護(hù)室患者各種復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。第四十三頁，共80頁。特級護(hù)理護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。認(rèn)真做好各項(xiàng)基本護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。第四十四頁，共80頁。Ι級護(hù)理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1—3天內(nèi)?；杳?、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。第四十五頁，共80頁。Ι級護(hù)理護(hù)理要求：嚴(yán)密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應(yīng)及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。按各?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理。嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。一級護(hù)理危重者記護(hù)理病歷及危重患者護(hù)理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級護(hù)理每天至少一次記病情，有變化隨時(shí)記錄第四十六頁，共80頁。Ⅱ級護(hù)理指征：病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。學(xué)齡前兒童。第四十七頁，共80頁。Ⅱ級護(hù)理護(hù)理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每2小時(shí)巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。囑病人臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。記錄病情每周2~3次，有變化隨時(shí)記錄。第四十八頁，共80頁。Ⅲ級護(hù)理指征：一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期即將出院的患者。可以下床活動(dòng)，生活能自理者。第四十九頁，共80頁。Ⅲ級護(hù)理護(hù)理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。記錄病情每周1次，有變化隨時(shí)記錄。第五十頁，共80頁。14、危急值報(bào)告制度報(bào)告確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡(luò)/電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護(hù)士/醫(yī)師詳細(xì)、規(guī)范登記，立即打印報(bào)告處置即時(shí)結(jié)合臨床情況迅速干預(yù)，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知科主任甚至醫(yī)務(wù)科記錄誰報(bào)告，誰登記。誰接收，誰記錄?！拔＜敝怠眻?bào)告結(jié)果和診療干預(yù)后≤6h完成記錄，適時(shí)追蹤復(fù)查督導(dǎo)專人負(fù)責(zé)檢查本科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。取得改進(jìn)成效后書面報(bào)告職能部門。第五十一頁，共80頁。14、危急值報(bào)告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值值班人員接收電話報(bào)告、登記、打印主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄←→及時(shí)復(fù)查迅速采取相應(yīng)措施上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科需會(huì)診討論

第五十二頁，共80頁。15、死亡病例討論制度2023/4/753時(shí)機(jī)一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內(nèi)完成（建議）須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，通?！?周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫(yī)務(wù)科組織程序討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、診治及搶救經(jīng)過、死因初步分析討論診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄經(jīng)治醫(yī)師綜合整理發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》按年歸檔病案室統(tǒng)一保管第五十三頁，共80頁。16、值班和交接班制度2023/4/754總體要求24h*7值班值班一線住院醫(yī)師，二線主治/副主任醫(yī)師，三線（副）主醫(yī)師任一線值班臨時(shí)性醫(yī)療、危重癥搶救、急診手術(shù)遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫(yī)師診療交/接班晨會(huì)交班：報(bào)告重點(diǎn)患者急危重癥患者，床旁交接班經(jīng)治醫(yī)師變更交/接班記錄完成時(shí)限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結(jié)第五十四頁，共80頁。16、值班和交接班制度危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。逐級報(bào)告負(fù)責(zé)制、接班巡查制第五十五頁，共80頁。17、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務(wù)人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。第五十六頁，共80頁。住院病歷評價(jià)等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分第五十七頁，共80頁。住院病歷要抓的重點(diǎn)運(yùn)行病歷基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量（時(shí)效）內(nèi)涵質(zhì)量（水平）終末病歷（病案）第五十八頁，共80頁。LOREMIPSUMDOLOR住院病歷定為丙等的情況12項(xiàng)

（單項(xiàng)否決）住院病歷定為丙等的情況29項(xiàng)

（單項(xiàng)否決）第五十九頁，共80頁。處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)

（合格與不合格）一般項(xiàng)目完整性:年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性:通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定:≤5種、時(shí)間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）第六十頁，共80頁。

復(fù)制粘貼

篡改隱匿偽造

巨大風(fēng)險(xiǎn)?。。〉诹豁?，共80頁。18、信息安全管理制度第六十二頁，共80頁。18、信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。二、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術(shù)，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密;硬件破壞及失效等災(zāi)難性故障。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權(quán)限由使用單位負(fù)責(zé)人提出，交信息化領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后，由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報(bào)批后才能更改，網(wǎng)絡(luò)信息辦公室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡(luò)管理員、系統(tǒng)管理員、操作員調(diào)離崗位后一小時(shí)內(nèi)由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負(fù)責(zé)人監(jiān)督檢查更換新的密碼;廠方調(diào)試人員調(diào)試維護(hù)完成后一小時(shí)內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關(guān)閉或修改其所用帳號和密碼。五、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員要主動(dòng)對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢，及時(shí)對故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。

第六十三頁，共80頁。18、信息安全管理制度六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人負(fù)責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動(dòng)。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員進(jìn)行與系統(tǒng)操作無關(guān)的工作。八、嚴(yán)禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的軟盤、光盤、U盤等其他存貯介質(zhì)，必須經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負(fù)責(zé)人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關(guān)人員，將對照《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)處罰條例》進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡(luò)安全(未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機(jī))的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨(dú)立運(yùn)行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴(yán)禁外網(wǎng)用戶通過U盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和U盤等存貯介質(zhì)進(jìn)行拷貝。十二、保持計(jì)算機(jī)硬件網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清潔衛(wèi)生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。十三、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。第六十四頁，共80頁。

概要●背景●

核心制度解讀

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案例分析

第六十五頁，共80頁。醫(yī)療糾紛的認(rèn)識醫(yī)療糾紛的防范425醫(yī)療糾紛案例

2023/4/766第六十六頁，共80頁。王太醫(yī)進(jìn)來見許多的人，忙上去請了賈母的安，拿了寶玉的手診了一回。那紫鵑少不得低了頭。王大夫也不解何意，起身說道：“世兄這癥乃是急痛迷心。古人曾云：‘痰迷有別。有氣血虧柔，飲食不能熔化痰迷者；有怒惱中痰裹而迷者；有急痛壅塞者?！艘嗵得灾Y，系急痛所致，不過一時(shí)壅蔽，較諸痰迷似輕?！辟Z母道：“你只說怕不怕，誰同你背醫(yī)書呢。”王太醫(yī)忙躬身笑說：“不妨，不妨?！辟Z母道：“果真不妨？”王太醫(yī)道：“實(shí)在不妨，都在晚生身上?！辟Z母道：“既如此，請到外面坐，開藥方。若吃好了，我另外預(yù)備好謝禮，叫他親自捧來送去磕頭；若耽誤了，打發(fā)人去拆了太醫(yī)院大堂?！钡诹唔?，共80頁。

第五十七回

慧紫鵑情辭試忙玉慈姨媽愛語慰癡顰賈母=醫(yī)鬧？？曹雪芹遭遇醫(yī)鬧？？第六十八頁，共80頁。2023/4/769醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)何某某于10月12日因感冒后上腹不適就診，給予口服藥物治療。2天后，“上腹不適，惡心嘔吐”再次就診，診斷為“嘔吐待診”收入院，患者拒絕，給予抑酸等處理。1

0月26日以“咯痰1月”就診，經(jīng)胸片診斷為“支氣管炎”。10月28日門診診斷為“甲亢”，給予“甲巰咪唑”、金水寶治療。11月30日因“視力明顯下降、流淚3天”到醫(yī)院門診復(fù)診收住院，雙眼視力差，右眼視力0.6、左眼視力光感，光定位不準(zhǔn)，雙眼瞼退縮、遲落，瞼裂擴(kuò)大、閉合不全；眼球突出；左眼視乳頭水腫邊界不清，于**年12月14日好轉(zhuǎn)簽字要求出院，后遺有左眼失明，右眼視力下降。第六十九頁，共80頁。2023/4/770醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)糾紛處理情況患方對診治提出異議，向法院起訴稱：醫(yī)生在初次就診既沒有病情記錄又沒診斷的前提下就開出處方；醫(yī)生書寫存在嚴(yán)重問題更有惡意篡改病案的行為；在原告住院時(shí)明知其病情急劇加重須立刻救治的情況下，卻不管不問，延誤最佳救治時(shí)機(jī)造成左眼失明。后由區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)院一次性賠償（**元）第七十頁，共80頁。2023/4/771醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)分析點(diǎn)評：1、醫(yī)院在10月28日診治中，在門診病歷中未記錄主訴、癥狀體征，違反《病歷書寫基本規(guī)范》（病歷書寫制度），造成舉證不能。2、僅2天后（11月30日）因“近3天感視力明顯下降、流淚”復(fù)診（實(shí)際10月27