早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)

妊娠期高血壓疾病是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，全世界范圍內(nèi)子癇前期-子癇發(fā)病率高達(dá)8%，其中早發(fā)型重度子癇前期占重度子癇前期發(fā)病的20.4%。近年來隨著妊娠期高血壓疾病診療水平的提高，早發(fā)型重度子癇前期已成為防治的重點(diǎn)。子癇前期根據(jù)病情輕重可分為輕度和重度兩類；根據(jù)發(fā)病時(shí)間早晚又可分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。第一頁，共52頁。定義

有學(xué)者將起病在32孕周前的重度子癇前期計(jì)為早發(fā)之列,根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國國內(nèi)新生兒監(jiān)測及搶救水平，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為將其定義為34周較為合理。由于早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，病變累及器官功能時(shí)間較長，往往隨著孕周的增加器官功能受損逐漸加重，引起多器官衰竭，從而嚴(yán)重地影響母兒的安全。

第二頁，共52頁。早發(fā)型重度子癇前期可能與晚發(fā)型存在不同的病因及發(fā)病機(jī)制，特別是孕婦及胎兒的遺傳異質(zhì)性的不同可能是早發(fā)型子癇前期發(fā)病的關(guān)鍵。由于這類孕婦再次妊娠時(shí)該病的復(fù)發(fā)性高達(dá)40%，程度明顯加重，日后發(fā)生或死于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高，另外胎盤灌注障礙是早發(fā)型重度子癇前期的突出特點(diǎn)。如何選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，盡量延長孕周，同時(shí)又避免母親發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為臨床上面臨的尤為實(shí)際的問題。第三頁，共52頁。重度標(biāo)準(zhǔn)：BP≥160/110mmHg或24h尿蛋白>2.0g或隨機(jī)標(biāo)本定性檢查>++24小時(shí)尿量<500ml血肌酐>1.2mg/dl或(血肌酐＞106μmol/L）血小板<100x109/L微血管溶血（LDH>600U/L）肝功能損害及/或黃疸，ALT或AST上升急性發(fā)作性腎衰竭肺水腫(包括間質(zhì)性肺水腫)腹腔積液（包括胸腔積液、心包積液）持續(xù)頭痛或其他腦或視覺障礙持續(xù)性上腹不適第四頁，共52頁。臨床表現(xiàn)在典型表現(xiàn)高血壓、蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高與病情的嚴(yán)重程度平行，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甚至腎功能衰竭可出現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白﹥5g/24h），低蛋白血癥（血漿白蛋白﹤30g/L），高脂血癥（血清膽固醇﹥7.77mmol/L),伴有水腫為特征的腎病綜合征。第五頁，共52頁。臨床特點(diǎn)低蛋白血癥的主要表現(xiàn)是程度不同的凹陷性水腫。

血漿白蛋白低于23g/L時(shí),即可發(fā)生全身性水腫，出現(xiàn)漿膜腔積液，最常見的是腹水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、肺水腫、腦水腫和心包積液。

6第六頁，共52頁。重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥促進(jìn)腹水的形成，部分孕婦出現(xiàn)大量腹水，腹水量可達(dá)5000ml以上，嚴(yán)重影響孕婦呼吸及循環(huán)功能。合并胸腔積液則造成肺擴(kuò)張，通氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。第七頁，共52頁。臨床特點(diǎn)并發(fā)心包積液時(shí)心臟舒張受限，造成心輸出量減少，可誘發(fā)心功能不全并引起低排高阻性心臟病，出現(xiàn)急性左心功能不全及急性肺水腫。低蛋白血癥本身有助于肺水腫的形成，成為心衰難以糾正的原因之一。

8第八頁，共52頁。水腫發(fā)病早，程度重，尿蛋白+++～++++者75%以上合并漿膜腔積液。重度子癇前期患者隨著尿蛋白增加，血清白蛋白減少，血壓逐漸升高，早產(chǎn)兒發(fā)生率和圍產(chǎn)兒病死率均明顯升高，出生體重降低，低體重兒發(fā)生率增高。

第九頁，共52頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)、尿比重尿比重﹥1.20提示尿液濃縮，尿蛋白（+）～（++++），尿蛋白應(yīng)每日檢查。肝、腎功能檢查24h尿蛋白定量當(dāng)﹥0.3g/天具有臨床診斷意義。優(yōu)點(diǎn)較經(jīng)濟(jì).第十頁，共52頁。目前治療子癇前期唯一有效的方法是終止妊娠。對晚發(fā)型重度子癇前期，胎兒已經(jīng)基本成熟或接近成熟，常毫不猶豫的終止妊娠。但面對早發(fā)型重度子癇前期則不然，終止妊娠雖可以預(yù)防孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但也造成醫(yī)源性早期早產(chǎn)的發(fā)生率增加直接導(dǎo)致極高的新生兒病死率和病殘率。如何處理卻是臨床產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。第十一頁，共52頁。處理中的矛盾距離足月為時(shí)較遠(yuǎn)棘手的問題：延長孕周—母體嚴(yán)重并發(fā)癥過早終止妊娠—胎兒不成熟，新生兒病率及死亡率均高分娩時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要選擇適宜的分娩孕周，在保證母親安全的同時(shí)獲得健康存活的嬰兒。第十二頁，共52頁。遠(yuǎn)離足月的重度子癇前期

的處理

第十三頁，共52頁。

近年來，有許多學(xué)者針對病情穩(wěn)定EOSP(早發(fā)型重度子癇前期)提出了延遲分娩的保守治療或所謂的期待療法。是指在力爭保證母體安全的情況下盡可能延長孕齡，以減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡。期待治療是一個(gè)“驚險(xiǎn)”過程，在這個(gè)過程中，母體隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括子癇、凝血功能障礙、腎損害、DIC、胎盤早剝以及胎死宮內(nèi)等不良事件。期待治療第十四頁，共52頁。Pattinson等的研究得出結(jié)論，認(rèn)為通過期待治療可延長孕周，并可應(yīng)用藥物促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟，減少胎兒娩出后發(fā)生透明膜病和肺不張的機(jī)會，因而可提高新生兒的成活率，降低死亡率。第十五頁，共52頁。但是應(yīng)當(dāng)注意，期待治療并不能改變已存在的PE的病理生理改變，期待治療的目的是延長孕周，提高圍生兒的存活率，但其代價(jià)可能是母親嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的升高，治療中應(yīng)加以權(quán)衡。如何選擇患者進(jìn)行期待治療、期待治療的期限、終止妊娠的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步探討。第十六頁，共52頁。期待治療的條件期待治療適用于妊娠周數(shù)小、病情穩(wěn)定的PE病人。下列患者不宜進(jìn)行期待治療孕周<24周入院已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒窘迫嚴(yán)重FGR伴或不伴羊水過少持續(xù)頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛不緩解HELLP綜合征進(jìn)展和嚴(yán)重者第十七頁，共52頁。包括：臥床休息，靜脈給予硫酸鎂，降壓治療，腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)。促胎肺成熟指征：34周前終止妊娠者方法：地塞米松6mgimBid2天（單胎）6mgimBid3天（雙胎）出于對母兒安全的考慮，建議期待治療只能在三級以上醫(yī)院進(jìn)行期待治療的措施第十八頁，共52頁。孕婦的體重（每日一次）監(jiān)測尿蛋白（每日一次）AST/ALT（每周1～2次）肌酐、BUN（每周1～2次）血常規(guī)（每周1～2次）24小時(shí)尿總蛋白（每周2次）孕婦監(jiān)護(hù)第十九頁，共52頁。測血壓4～8小時(shí)一次，血壓控制在160/110mmHg以下（常用藥物：酚妥拉明，甲基多巴，硝苯地平，亞寧定等）規(guī)范使用硫酸鎂監(jiān)測母親并發(fā)癥的發(fā)生（HELLP綜合征，胎盤早剝，肺水腫，子癇發(fā)作，腎功能衰竭等）第二十頁，共52頁。解痙--硫酸鎂現(xiàn)在已經(jīng)有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，硫酸鎂是預(yù)防重度子癇前期發(fā)生抽搐、治療子癇抽搐、預(yù)防抽搐再發(fā)的首選的、最有效的藥物。但是，部分患者不可避免地會發(fā)生副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情，確保療效的同時(shí)盡量減輕其副作用。毒性反應(yīng)則應(yīng)極力避免，監(jiān)測、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。第二十一頁，共52頁。解痙--硫酸鎂方案Ⅰ：首日給負(fù)荷量：硫酸鎂5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，0.5h滴完。日維持量：硫酸鎂15-20g加入1000ml液體內(nèi)靜脈滴注，每h1～1.5g。日總量20～25g。方案Ⅱ：硫酸鎂15-20g加入液體1000ml靜滴，每小時(shí)1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸鎂5g。日總量20-25g。用藥前、用藥過程中監(jiān)測膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循個(gè)體化治療原則。第二十二頁，共52頁。降壓應(yīng)用指征：舒張壓≥105～110mmHg血壓控制的目標(biāo)：140～150/90～100mmHg，結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓考慮第二十三頁，共52頁。降壓藥物的選擇

酚妥拉明作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；對酚妥拉明過敏注意事項(xiàng)：低血壓0.9%NS250ml+酚妥拉明20mgivgtt8d/min開始泵入5％GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min起始,每5分鐘測血壓，直至目標(biāo)血壓,最大劑量200mg/24h第二十四頁，共52頁。拉貝洛爾適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯；重度或急性心衰。用法用量：靜脈推注：25~50mg+10%GS20ml，于5~10分鐘內(nèi)緩慢推注，15分鐘可重復(fù)一次，直至理想血壓，總劑量不超過200mg。靜脈滴注：100mg+5%GS250ml，1~4mg/分，直至較好效果。有效劑量50~200mg。第二十五頁，共52頁。亞寧定（烏拉地爾）作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克注意事項(xiàng)：體位性低血壓用量用法：0.9%NS250ml壓寧定50~100mg20滴/min泵入相當(dāng)于20ug/min，起始或0.9%NS30ml壓寧定100mg泵入最大劑量400ug/min。第二十六頁，共52頁。硝酸甘油作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。適應(yīng)癥：心肌缺血，輕中度高血壓。禁忌癥：低血壓，青光眼。注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。用量用法：5%GS500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相當(dāng)于20ug/min起始，直至目標(biāo)血壓最大劑量400ug/min。第二十七頁，共52頁。硝普納

作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。適應(yīng)癥：急性左心衰首選；高血壓危象。禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。注意事項(xiàng)：避光；4小時(shí)更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過24小時(shí)重度妊高征伴肝功能損害明顯者應(yīng)慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。第二十八頁，共52頁。應(yīng)用降壓藥物注意事項(xiàng)降壓藥物種類繁多，個(gè)體差異較大，用藥時(shí)宜保守點(diǎn)選用效果肯定的藥物降壓不要過速，以免引起腦出血、胎盤早剝長期使用可導(dǎo)致胎兒生長受限硬膜外麻醉可使血壓降低15%，需適當(dāng)減量。第二十九頁，共52頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑作用：鎮(zhèn)靜及抗驚厥不作為常規(guī)使用使用指征：對于重度子癇前期和子癇，或精神緊張、睡眠不足常用的鎮(zhèn)靜劑：地西泮（安定）、冬眠合劑Ⅰ號。第三十頁，共52頁。糾正低蛋白血癥擴(kuò)容不能改善母兒結(jié)局，不主張常規(guī)擴(kuò)容適用于嚴(yán)重低蛋白血癥常用白蛋白(血漿、全血)用白蛋白后加速尿靜推第三十一頁，共52頁。胎兒生長發(fā)育：宮底高度，孕婦體重增長率監(jiān)測胎心（每日至少1次）NST（每周1~2次）生物物理監(jiān)測或羊水量的估計(jì)（每周一次）超聲估計(jì)胎兒生長（每10～14天一次）監(jiān)測臍血流（每周一次）胎兒監(jiān)護(hù)第三十二頁，共52頁。盡管期待治療能夠改善圍生兒結(jié)局，但往往伴隨著孕婦病率和死亡率的增加，原因是治療上的延誤和治療中硫酸鎂的用法不恰當(dāng)。及時(shí)治療，提供恰當(dāng)?shù)牧蛩徭V治療和改善新生兒監(jiān)護(hù)條件可明顯改善母胎預(yù)后。第三十三頁，共52頁。HallDR研究了340例早發(fā)型PE孕婦經(jīng)期待治療后的圍生兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)平均延長孕齡11天，81.5%行剖宮產(chǎn)分娩，40.7%的新生兒住入NICU治療，圍生兒病率為2.4%，存活率94%。期待治療過程中有3例尚無生存能力即分娩，2例宮內(nèi)死亡，其原因是胎盤早剝。第三十四頁，共52頁。HallDR還研究了經(jīng)期待治療的早發(fā)型PE孕產(chǎn)婦結(jié)局，發(fā)現(xiàn)通過良好的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制血壓，雖然有27%的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但極少有不良結(jié)局，大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)治療迅速緩解，只有3例住入ICU病房，1例需要透析，無1例死亡。平均延長孕齡11天，孕齡較小者延長的時(shí)間更長。89%的患者產(chǎn)后平均住院時(shí)間少于7天。第三十五頁，共52頁。我們的體會是早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療對母親相對安全，不會增加母親的死亡率和患病率。但對于圍生兒，期待治療時(shí)間過長似乎有增加胎兒死亡的危險(xiǎn)。因而建議進(jìn)行期待治療時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、適宜的治療時(shí)限，并提供充分的母胎監(jiān)護(hù)手段，以改善早發(fā)型重度子癇前期的圍生兒結(jié)局，不能為延長孕周而盲目進(jìn)行期待治療。第三十六頁，共52頁。早發(fā)型重度子癇前期過度的期待治療往往成為并發(fā)MODS的直接誘因。此外，過度擴(kuò)容、血壓管理不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素也是重度子癇前期并發(fā)MODS的誘因。MODS是危重癥孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其死亡率與累計(jì)器官的數(shù)目相關(guān)。據(jù)報(bào)道，孕產(chǎn)婦2個(gè)器官受累病死率為8%，3個(gè)器官受累病死率為20.8%，4個(gè)器官受累病死率為45.5%，5個(gè)器官受累病死率則達(dá)100%。第三十七頁，共52頁。終止妊娠的時(shí)機(jī)

第三十八頁，共52頁。終止妊娠是治愈重度子癇前期的唯一有效方法，分娩時(shí)間應(yīng)根據(jù)母胎雙方面情況而定。在保守處理期間，若病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)學(xué)者期望繼續(xù)維持妊娠達(dá)到32~34孕周。如孕婦病情迅速惡化或有潛在致死性并發(fā)癥，應(yīng)立即分娩而不論胎兒情況如何。重度子癇前期發(fā)生在32～33孕周時(shí)，宜在短期治療的同時(shí)給予地塞米松促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠，不一定要維持到34～36孕周后。第三十九頁，共52頁。指征——母體難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是終止妊娠的主要母體指征①孕婦平均動脈壓>140mmHg，此時(shí)孕婦隨時(shí)可出現(xiàn)子癇及腦血管意外，處于高危狀態(tài)。②經(jīng)妊娠期高血壓治療24~48h，病情加重，出現(xiàn)先兆子癇者。③重度妊娠期高血壓合并心臟病，出現(xiàn)左心哀竭者應(yīng)積極控制心哀并及早終止妊娠。

第四十頁，共52頁。④肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高：轉(zhuǎn)氨酶高于5倍且低于10倍正常值為中度損害；轉(zhuǎn)氯酶高于10倍正常值為重度損害；膽紅素明顯異常；Hellp綜合征癥狀（溶血、肝酶升高、血小板減少）；臨床出現(xiàn)消化道癥狀，肝區(qū)疼痛、黃疸，肝功能嚴(yán)重?fù)p害，尤其合并黃疸或Hellp綜合征者，應(yīng)盡快終止妊娠。第四十一頁，共52頁。⑤腎病綜合征型妊娠期高血壓：患者出現(xiàn)高膽固醇、高度浮腫、高蛋白尿、低蛋白血癥，此“三高一低”癥狀提示腎病綜合征型妊娠期高血壓，同時(shí)合并血肌酐，血尿酸，BUN等明顯異常，提示腎功能明顯損害，應(yīng)及早終止妊娠。第四十二頁，共52頁。⑥視覺障礙：妊娠期高血壓疾病患者眼底損害與妊娠期高血壓的病情成正比，眼底損害可表現(xiàn)為由于小動脈痙攣而造成眼底滲出、出血、視網(wǎng)膜剝脫。臨床癥狀為眼花，視物不清、失明等，應(yīng)立即終止妊娠。如患者出現(xiàn)失明，但眼底無嚴(yán)重?fù)p害，這一現(xiàn)象稱之為皮質(zhì)盲，提示腦血管痙攣，嚴(yán)重子癇即將發(fā)生，也應(yīng)終止妊娠。⑦子癇控制2h后即可終止妊娠，不應(yīng)超過24h。第四十三頁，共52頁。指征——胎兒嚴(yán)重生長受限胎兒窘迫羊水過少舒張末期臍血流逆轉(zhuǎn)等或舒張末期S/D比直消失或出現(xiàn)反流時(shí)胎兒生物物理評分（Manning評分）﹤4分第四十四頁，共52頁。

取決于三個(gè)重要因素：孕婦狀況、胎兒狀況和醫(yī)院治療水平。在具備較高治療水平的醫(yī)院里，早產(chǎn)兒可以得到很好的診治與護(hù)理，使其成活率有了很大的提高，為臨床及早終止妊娠準(zhǔn)備了先決條件。新生兒預(yù)后第四十五頁，共52