臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集6課件

臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集檢驗(yàn)科洪燕英把握分析前質(zhì)量管理是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的先決條件檢驗(yàn)結(jié)果作為臨床診斷的必要手段越來(lái)越受到醫(yī)師的重視，能夠獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，不但是臨床醫(yī)生而且是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者追求的目標(biāo)。要達(dá)到該目標(biāo)，必須依靠檢驗(yàn)與臨床相結(jié)合、相配合，共同努力才能達(dá)到。我們經(jīng)常談到的“檢驗(yàn)質(zhì)量”是由“實(shí)驗(yàn)前”、“實(shí)驗(yàn)中”和“實(shí)驗(yàn)后”三要素構(gòu)成，這三者之間缺一不可，一環(huán)叩一環(huán)。把握分析前質(zhì)量管理是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的先決條件“實(shí)驗(yàn)前”質(zhì)量保證，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是整個(gè)檢驗(yàn)質(zhì)量管理中一個(gè)容易被忽視卻非常重要的質(zhì)量環(huán)節(jié)。有專(zhuān)家經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐不無(wú)感慨的坦言：當(dāng)今在大多數(shù)現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室里，誤差的最大來(lái)源也許是分析前的問(wèn)題把握分析前質(zhì)量管理是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的先決條件注意到這些變量并按照正確的方法進(jìn)行操作可以將其影響降至最低，得到更加可重復(fù)性和更精確的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。那么如何注意實(shí)驗(yàn)前環(huán)節(jié)，從而獲得符合要求的標(biāo)本呢？血分析應(yīng)注意的環(huán)節(jié)1醫(yī)生申請(qǐng)1.由于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)影響因素較多，醫(yī)生開(kāi)申請(qǐng)單前，一定要詳細(xì)了解患者的基本情況，向患者講清檢驗(yàn)?zāi)康?、采血時(shí)間和注意事項(xiàng)。2.生物學(xué)變異：年齡、妊娠、日間變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱刺激及情緒、吸煙、海拔等環(huán)境因素

血分析應(yīng)注意的環(huán)節(jié)23.病理情況

★血液中白細(xì)胞顯著增高影響紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，有核紅細(xì)胞增高可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

★HbS\HbCO大量存在、某些新生兒、肝病患者紅細(xì)胞膜脂類(lèi)異常等，都具有抵抗溶血?jiǎng)┳饔?，使紅細(xì)胞溶血不完全，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高。血分析應(yīng)注意的環(huán)節(jié)3★M蛋白增多、PH低時(shí)，M蛋白與溶血?jiǎng)┌l(fā)生反應(yīng)使白細(xì)胞假性增高★各種原因引起的血栓前狀態(tài)使血小板易于聚集★高脂血癥可使Hb假性升高，進(jìn)而導(dǎo)致MCH、MCHC結(jié)果偏差★大量巨大血小板或小紅細(xì)胞，影響血小板和紅細(xì)胞的結(jié)果血分析應(yīng)注意的環(huán)節(jié)5◎使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果降低的藥物甲氨蝶呤，苯妥英鈉，齊多夫定等◎使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果降低的藥物奎尼丁，某些頭孢霉素◎影響嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的藥物腎上腺類(lèi)固醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等血分析應(yīng)注意的環(huán)節(jié)6患者準(zhǔn)備：病人在情緒穩(wěn)定，室內(nèi)稍適休息（約15分鐘）后采血采血：立即輕混充分，避免出現(xiàn)肉眼難見(jiàn)的細(xì)微凝絲、凝塊，造成“半堵孔”使進(jìn)樣量不準(zhǔn)，部分結(jié)果降低、白細(xì)胞不分類(lèi)等異常，出現(xiàn)兩次結(jié)果波動(dòng)大。止血血栓檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題1

醫(yī)生申請(qǐng)

1根據(jù)病情，有的放矢2了解患者是否應(yīng)用肝素、口服抗凝劑、是否有肝病等

止血血栓檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題2患者準(zhǔn)備

1采血前12小時(shí)內(nèi)禁食大量魚(yú)肉等高脂類(lèi)食物

2病人在情緒穩(wěn)定，室內(nèi)稍適休息（約15分鐘）后采血

止血血栓檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題3凝血功能檢查：抽血要順利，并立即輕混充分，避免出現(xiàn)肉眼難見(jiàn)的細(xì)微凝絲、凝塊，造成凝血因子消耗，PT、APTT和FIB不能真正反映患者的真實(shí)情況。抽血產(chǎn)生泡沫，溶血、乳糜血都將影響結(jié)果，重度乳糜血可能使一項(xiàng)或多項(xiàng)檢測(cè)無(wú)法進(jìn)行。室溫放置，抽血后最長(zhǎng)6小時(shí)內(nèi)檢測(cè)完畢，不能冷藏。尿液檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題24注意運(yùn)動(dòng)后、疲勞對(duì)尿蛋白的影響5女性注意月經(jīng)的影響6尿液干化學(xué)法影響因素維生素C的作用：提示作用7強(qiáng)調(diào)新鮮尿在尿常規(guī)分析中的作用

糞便檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題1患者的飲食和服藥情況1時(shí)間：久置顏色加深2食物：肉食——黑褐色綠葉蔬菜——暗綠色巧克力、咖啡——醬色西紅柿、西瓜——紅色黑芝麻——無(wú)光澤黑色糞便檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題2

3藥物：鋇餐劑、活性炭、鉍劑、鐵劑、中草藥可呈無(wú)光澤黑色；服番瀉葉、大黃等呈黃色等4嬰兒：呈金黃色5性狀（典型）：膿血便——菌痢果醬色腥臭——阿米巴黏液變——潰瘍性結(jié)腸炎等柏油樣——潰瘍病米泔樣——霍亂胨樣——過(guò)敏性結(jié)腸炎糞便檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題3采集：挑取以上（典型）有意義的部位送檢，不得混有尿液、水分、藥物成分水樣便：2毫升以上成形便：1厘米見(jiàn)方新鮮送檢，不可久置、防止變干糞便檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題4便潛血化學(xué)法影響：食物：肉類(lèi)等動(dòng)物性?xún)?nèi)臟食品菜果（綠葉菜、香蕉、葡萄）藥物：阿司匹林、鉍劑、消炎痛、糖皮質(zhì)激素、鐵劑、Vc檢查前應(yīng)禁食肉類(lèi)等食物3天生化（免疫）檢驗(yàn)應(yīng)注意的問(wèn)題生化和免疫項(xiàng)目：空腹，不抗凝，避免溶血。溶血使血細(xì)胞高濃度組分逸出，并根據(jù)溶血程度使像乳酸脫氫酶（LDH）等酶類(lèi)成分和K+、結(jié)果產(chǎn)生誤差。另外，應(yīng)使患者情緒保持穩(wěn)定，否則易造成血糖、酶類(lèi)、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白等應(yīng)激性反應(yīng)，使兩次結(jié)果波動(dòng)大。脂血對(duì)所有比色、比濁方法的實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響都很大，生化許多項(xiàng)目幾乎都受到程度不同的影響。醫(yī)生申請(qǐng)須知強(qiáng)調(diào)止血帶的影響：壓迫時(shí)間應(yīng)小于1分鐘。若止血帶超過(guò)2分鐘，大靜脈血流受阻，使毛細(xì)血管內(nèi)液與組織液交流，能使大分子物質(zhì)逸入組織液，隨著壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，局部組織發(fā)生缺氧而引起血液成份的變化漸大，檢查結(jié)果出現(xiàn)不應(yīng)有的增高和降低醫(yī)生申請(qǐng)須知壓迫帶壓迫時(shí)間40秒，總蛋白增加4%、AST增加16%；超過(guò)3分鐘，局部血液濃縮，血清鐵、血清鈣、ACP、血鉀升高，乳酸升高，pH減低。肌酐清除率受檢者應(yīng)禁食肉類(lèi)3天，不飲咖啡和茶，停用利尿劑，飲足量水，使尿量不少于1ml/分，準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿，于收集尿樣同時(shí)抽靜脈血3ml，條碼貼在血管上，同時(shí)在化驗(yàn)單上注明受檢者身高、體重和尿量。抽血：紅色普通試管肌酐測(cè)定影響因素測(cè)定干擾因素（堿性苦味酸法）1酮體、維生素C、尿酸、高葡萄糖使測(cè)定結(jié)果偏高2膽紅素、溶血或乳糜血是結(jié)果降低3劇烈運(yùn)動(dòng)或食用大量肉制品會(huì)使結(jié)果增高4懷孕時(shí)，由于體液大量增加使肌酐濃度降低血?dú)夥治鲆螅悍乐寡獦?biāo)本與空氣接觸：空氣中的PO2（159mmHg）高于血液PO2（80-100mmHg），PCO2（0.3mmHg）低于血液PCO2（35-45mmHg）。采血后要及時(shí)送檢。特殊情況：儀器故障時(shí)，把血樣放置4℃冰箱冷藏。尿免疫3晨尿?，5-8ml盡快送檢，單一條碼普通試管周三、四送檢

冷凝集試驗(yàn)空腹，不抗凝血，紅帽試管，立即保溫送檢，單一條碼血培養(yǎng)標(biāo)本為診斷菌血癥或敗血癥時(shí)采集。應(yīng)先到微生物室領(lǐng)取特定血培養(yǎng)瓶以無(wú)菌方法靜脈采血，采血量以培養(yǎng)基的1/10為宜，成人采血量5-10ml，嬰兒或兒童1-2ml。血液抽出后，應(yīng)針頭過(guò)火消毒，并消毒培養(yǎng)瓶口和塑料蓋，將血注入血培養(yǎng)瓶，輕輕搖動(dòng)，使其與液體培養(yǎng)基充分混合，避免出現(xiàn)血凝塊血培養(yǎng)標(biāo)本一般應(yīng)在抗生素治療前，患者發(fā)熱初期或高峰期采血傷寒患者應(yīng)在發(fā)熱1周內(nèi)抽血?；撔阅X膜炎患者應(yīng)在發(fā)熱1-2天內(nèi)抽血懷疑為心內(nèi)膜炎患者除在發(fā)熱期抽血外，還應(yīng)多次抽血（3-4次/24小時(shí)）和增大抽血量尿培養(yǎng)在留尿前，到微生物室登記，領(lǐng)取無(wú)菌尿培養(yǎng)管在用藥（抗生素）前或停藥1周后留標(biāo)本留尿前應(yīng)清洗尿道口及其周?chē)?，采取無(wú)菌方式留取中段尿，盡量減少污染痰培養(yǎng)及痰涂片容器：專(zhuān)用痰（便）盒在抗生素使用前留標(biāo)本應(yīng)先用清水或生理鹽水漱口，避免唾液混入和口腔正常菌群的污染清晨患者氣管深部第一口痰為宜痰培養(yǎng)一般應(yīng)連續(xù)3天痰培養(yǎng)與痰涂片各使用一個(gè)條碼咽培養(yǎng)到微生物室登記領(lǐng)取無(wú)菌咽拭子管采樣前應(yīng)用清水漱口在抗生素使用前留標(biāo)本懷疑為肺炎鏈球菌或嗜血桿菌屬細(xì)菌感染應(yīng)立即接種腦脊液培養(yǎng)容器：無(wú)菌容器抽出后應(yīng)注意保溫立即送檢痰尿胸腹水涂片找抗酸桿菌各種標(biāo)本應(yīng)連續(xù)檢查3次為宜標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢容器:清潔封閉容器痰的留取同痰培養(yǎng)尿的留取同尿培養(yǎng)血分析、血型、網(wǎng)織紅EDTA抗凝血，抽血量符合抗凝劑比例充分混勻（不能劇烈搖晃，輕輕顛倒20次），不能出現(xiàn)肉眼難見(jiàn)的微細(xì)凝絲紫帽管血型和交叉配血血樣：EDTA抗凝血，抽血量符合抗凝劑比例避免溶血、脂血和乳糜血（卡式配血：分子篩）單一條碼紅細(xì)胞沉降率（血沉）枸櫞酸鈉抗凝血，抽血量符合抗凝劑比例充分混勻（不能劇烈搖晃，輕輕顛倒20次），不能出現(xiàn)肉眼難見(jiàn)的微細(xì)凝絲單一條碼黑帽管

分析前質(zhì)量保證的重要性——國(guó)際知名實(shí)驗(yàn)室有關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)生的錯(cuò)誤分析

由于分析后導(dǎo)致的18.5-47%.*

分析前產(chǎn)生的誤差占總誤差的46-68.2%.*

由于分析中期產(chǎn)生的誤差占總誤差的<15%

在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿(mǎn)意度為中心,盡量減少檢測(cè)前和檢測(cè)后的誤差，以確保實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化檢驗(yàn)指標(biāo)峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～100～4150～200睪酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固2～412～1460～80血紅素6～182～248～15嗜酸細(xì)胞4～618～2030～40鐵14～182～450～70鉀14～1623～15～10刺激物和成癮性藥物對(duì)一些血漿檢驗(yàn)指標(biāo)的影響刺激物或藥物

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨

煙草成分升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、

腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇

嗎啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽不同濃度維生素C對(duì)常用實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)定值的

干擾率Vc濃度實(shí)測(cè)值與理論值之間的變化率（%）Mg/LGLULDHTGTCUA2.5-2.0-3.15.0-10.0-8.27.5-15.9-0.5-13.615.0-27.6-4.6-0.9-19.722.5-33.7-6.2-4.3-34.930.0-38.1-11.8-5.2-57.475.0-54.2-4.9-14.7-10.1150.0-9.1-48.9-36.1225.0-12.0-54.7-39.9標(biāo)本采集時(shí)注意的問(wèn)題采血的部位采血時(shí)的體位止血帶的影響輸液的影響抗凝劑種類(lèi)和量的影響采血部位不同對(duì)WBC、RBC、Hb測(cè)定結(jié)果的影響

50例正常人和30例患者不同部位的WBC結(jié)果

阿斯匹林治療過(guò)程血小板聚集、GMP-140、TXB2結(jié)果變化0102030405060708024681012141618服藥后4d服開(kāi)藥始后停4d藥服藥前停藥后10d停藥后2d停藥后4d停藥后6d停藥后8dAATXB2GMP-140不同條件下保存血漿對(duì)因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影響4/6/202332℃（水箱內(nèi)）20℃（室溫）4℃（冰箱內(nèi)）06h12h24h06h12h24h06h12h24h95%45%29%Ⅷ活性134655571341225641134127613948%41%5%94%42%30%*125121112106Ⅸ活性1258273371251211049397%88%90%70%58%29%96%83%74%*10210310098Ⅺ活性1028782631021019991100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%Ⅻ活性85848582858783868586858798%100%96%102%97%101%*標(biāo)本的保存時(shí)間與溫度檢測(cè)項(xiàng)目-80℃-20℃4℃ 20℃ 30℃以上 APTT 至少保存1個(gè)月 6h 6h 2h 因子Ⅷ 至少保存1個(gè)月 保存24小時(shí)6h6h即刻實(shí)驗(yàn) 因子Ⅸ.Ⅱ至少保存1個(gè)月 24h 6h 即刻實(shí)驗(yàn) 因子Ⅻ 至少保存1個(gè)月 24h 24h PT 至少保存1年 至少保存1個(gè)月24h 6h