橋本氏腦病經(jīng)典幻燈

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期三提綱病例報道文獻(xiàn)復(fù)習(xí)現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期三田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天于2008-11-26收入神內(nèi)六區(qū)現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后?；颊咄瑫r出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認(rèn)識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進(jìn)行性加重。現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍”（500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復(fù)。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱，進(jìn)食稍差，二便正常。

現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期三既往史

2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測甲狀腺功能正常。

現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期三查體BP110/70mmHg神情，語利，精神狀態(tài)可，高級皮層功能大致正常。顱神經(jīng)檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+++），左側(cè)Hoffmann(+)，雙側(cè)Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期三輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風(fēng)濕三項（－）、抗核抗體（-）、弓形蟲、風(fēng)疹、單皰、巨細(xì)胞抗體（-）抗心磷脂抗體（-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h(0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab121.56IU/ML(正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5IU/ML(0-5.61).TSH9.37uIU/ml(正常值：0.27-4.2uIU/ml)FT32.79pg/ml(正常值：1.8-4.6)FT41.53ng/dl(正常值：0.93-1.7)現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期三腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)150×106/L，白細(xì)胞0；生化：CL114mmol/l，GLU3.47mmol/l，Pro31.9mg/dl；墨汁染色（-）；免疫球蛋：IgG27.2mg/l(0-40)，IgA0.993mg/l(0-20)，IgM0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)4×106/L，白細(xì)胞2×106/L；生化：Pro36mg/dl，CL119mmol/l,GLU47mg/dl?，F(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期三診斷、治療及預(yù)后橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期三

橋本腦病綜述

現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期三概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動性意識障礙、幻覺、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期三概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦病（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦?。╯teroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期三橋本腦病（HE）的流行病學(xué)患病率：2.1/100000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、I型糖尿病等）現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期三HE臨床表現(xiàn)（1）現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期三HE臨床表現(xiàn)（2）現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期三HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累報道現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的實驗室檢查－血清學(xué)可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等自身免疫指標(biāo)：ANA、ENA、RF可陽性現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的實驗室檢查－甲狀腺功能甲狀腺功能TSHT3和T4現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標(biāo)記（marker）?，F(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細(xì)胞輕度增多14-3-3蛋白陽性現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的實驗室檢查－EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正?，F(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的影像學(xué)大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期三Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期三Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期三HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道炎性反應(yīng)：報道最多，小血管周圍輕度淋巴細(xì)胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細(xì)胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期三DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.

現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期三Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G;areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H;LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I;Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期三HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期三鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJD：腦炎：血管病：多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期三發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期三關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點為血管內(nèi)皮細(xì)胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤支持該學(xué)說不支持點：病理淋巴細(xì)胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期三關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期三治療流程現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期三治療大劑量激素有效通常靜脈點滴甲強龍，口服強的松時間4月－8年（平均1年），維持劑量10－30mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效現(xiàn)在是45頁\一共有49頁\編輯于星期三預(yù)后短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害長期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見，8/20？