感染性休克指南解讀與再思考

內(nèi)容背景資料定義2012年感染性休克指南解讀結(jié)合指南再認識病例分享總結(jié)現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三背景資料巴塞羅那宣言2002年10月，巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議由SCCM、ESICM、ISF共同簽署全球性拯救膿毒癥運動（ＳＳＣ）

S１：呼吁醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)、政府、公眾重視膿毒癥

S2：制定管理指南，皆在改善預(yù)后。

S3：指南的臨床應(yīng)用和療效評估，修訂指南2006年，為進一步落實指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項內(nèi)容，形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsisbundle).現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三背景資料2008年，來自全球16個組織的55位國際專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對近年來相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量以及建議等級進行再評價，對2004年指南的內(nèi)容進行了更新和補充，以促進進一步改善膿毒癥的預(yù)后以及對其進行再認識。2012年底由來自世界上30多種危重癥醫(yī)學(xué)會的68名專家參與修訂，于2013年2月出版了新的《膿毒癥生存運動：治療膿毒癥和感染性休克國際指南》現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三2012年9月13日是首個世界膿毒癥日，全球膿毒癥聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，因膿毒癥死亡的人數(shù)超過了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡的總和，過去10年里，發(fā)達國家膿毒癥發(fā)病率以每年8%~13%的速度劇增；而在發(fā)展中國家，營養(yǎng)不良、貧窮、疫苗缺乏等原因?qū)е履摱景Y死亡率居高不下。背景資料現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟（GSA）成員協(xié)會—中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員杜斌介紹，全球每年三千萬患者罹患膿毒癥。膿毒癥的治療重在及時，如果能在感染１小時內(nèi)得到正確診治，患者存活率將達到８０％以上；而在感染６小時之后才去被診治，患者的生存率下降到３０％。由于醫(yī)務(wù)人員和公眾對膿毒癥的認識程度較低，并非所有膿毒癥患者都能接受正確的診斷和治療，住院患者的病死率高達３０％到６０％。背景資料現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三在美國每年感染性休克的死亡率在９.３％【1-3】，已成為美國第十位導(dǎo)致死亡的原因【4】，并逐年增長，在２０１０～２０２０年發(fā)病率達到93.4萬～111萬例，目前的死亡率在３０％左右，死亡人數(shù)在２０萬左右。背景資料現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三國內(nèi)有關(guān)文獻通過多中心、前瞻性、病例調(diào)查報道關(guān)于膿毒癥休克患者總的住院病死率高達71.48%，ICU的病死率為69.7%。65歲以上病人所占比例較高，達61.6%；隨著年齡的增長，死亡率也逐漸上升。另一組資料，關(guān)于中國十家大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房重癥膿毒血癥流行病學(xué)研究報道，3665人進入研究，依據(jù)1992年ACCM/SCCM通過的膿毒癥相關(guān)定義及序貫器官功能不全評分，共318人診斷為重癥膿毒血癥，發(fā)病率為8.68%2013年荊州市中心醫(yī)院ICU共收治55例膿毒癥休克患者，死亡患者18例，病死率為32.7%。背景資料現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三

EGDT背景資料現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三背景資料EGDTSirs+收縮壓<90mmHg(擴容后）/血乳>4mmol/L現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克的定義

感染性休克（septicshock）可以被認為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少1小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。膿毒癥休克血流動力學(xué)主要特點為：體循環(huán)阻力下降，心排量正?；蛟龆?，肺循環(huán)阻力增加，組織血流灌注減少等，屬于分布性休克的一種類型。----重癥醫(yī)學(xué)定義現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南初始復(fù)蘇：

（1）對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復(fù)蘇目標(biāo)。

現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進行細菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間（3）推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷（4）盡可能及早進行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷

現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南抗菌藥物（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。

感染的預(yù)防

建議選擇性口咽去污染（SOD）和選擇性消化道去污染(SDD)減少VAP發(fā)生。

現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南

液體治療：（1）首選晶體液進行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化

現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南血管活性藥物：（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。（5）正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺?，F(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南皮質(zhì)醇激素：（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者

現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南血制品的輸注：（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略?，F(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南感染引起ARDS的機械通氣：（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南感染引起ARDS的機械通氣：（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。血糖控制：現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三感染性休克指南血糖（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時，使用胰島素進行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間。（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意?，F(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識關(guān)于血壓的認識忽視微循環(huán)關(guān)于病原學(xué)證據(jù)實驗室指標(biāo)誤讀注意代謝變化（血糖，酸堿，電解質(zhì)）忽視臟器損害（腎、心）對指南幾點不同看法

現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----關(guān)于血壓的認識血壓與神志：1、休克但神志清楚

：這一類患者往往會給家屬、護士、醫(yī)生誤導(dǎo)，易致黃金6小時不在ICU。出現(xiàn)神志障礙時再行會診、轉(zhuǎn)科或院時，可能因休克時間太長，靶器官損害嚴(yán)重。救治成功率非常低。還有一類患者休克并神志清楚時間及病情變化有一定的特殊性，不易判斷。見于原發(fā)病為惡性腫瘤晚期，免疫缺陷性疾病等的感染性休克患者。容易在診斷治療、病情演變識別及家屬溝通中容易埋下安全隱患。

現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----關(guān)于血壓的認識血壓與神志：

2、休克并神志障礙

針對大多數(shù)人群，往往是感染性休克中后期表現(xiàn)。但有一部分患者感染性休克早期就可出現(xiàn)，如顱腦嚴(yán)重感染所致的，腦組織低灌注ICP小于80-110mmHg時間較長的，有嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥的，炎癥性腦病癥狀明顯者等等。相反，由于早期受到重視，成功機會較大。

現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三血壓與休克：血壓正常數(shù)字是多少，收縮壓？舒張壓？基礎(chǔ)血壓：血壓又有哪些影響因素？應(yīng)激、代償表觀血壓1996年北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授碩士研究生考題。病例：患者男性、28歲，發(fā)熱2天，頭昏、乏力伴胸悶2小時入院，體檢：T38.50C，HR126次/min，BP130/80mmHg,R38次/min,煩躁。入院后胸片檢查，雙肺感染，血象：白細胞：12.5×109/L，中性分類：89%，血小板：8.0×109，血氣分析：PH7.25,PaCO232mmHg,PaO265mmHg,Lac３.5mmol/L診斷及處理？現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三血壓與血管活性藥物：

演變：多樣到單一，單一的變遷，單一到多樣爭辯：擴容與血管活性藥物誰先上？同時？穩(wěn)定后容量和活性藥誰先讓步？真假難辨的血壓：標(biāo)準(zhǔn)只有一個，是什么？血壓與尿量：

低血壓不一定無尿；血壓正常或偏高；腎臟灌注不一定良好；很多感染性休克等到少尿甚至無尿時，才引起醫(yī)護人員的警覺現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----忽視微循環(huán)血壓與微循環(huán)（1）血壓在生理狀態(tài)與微循環(huán)有一定對應(yīng)關(guān)系現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----忽視微循環(huán)血壓與微循環(huán)（2）血壓在病理狀態(tài)下與微循環(huán)的關(guān)系不一致，掛檔現(xiàn)象現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----關(guān)于病原學(xué)證據(jù)部分感染性休克找不到病原學(xué)證據(jù)，部分尸檢才找到始終找不到證據(jù)，有證據(jù)的意義不大錯過了找證據(jù)的時機，病程太長，抗生素使用較亂醫(yī)療條件限制：設(shè)備、技術(shù)、人員人為因素干預(yù)太多：家屬，上級醫(yī)生，經(jīng)濟病情變化太快現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----實驗室指標(biāo)誤讀

血象：很多感染性休克患者不高，就象體溫正常一樣。乳酸:不高不證明沒有微循環(huán)障礙，微循環(huán)改善后乳酸才升高,乳酸高低應(yīng)結(jié)合疾病病理生理和其它指標(biāo)綜合分析血糖：高不一定是糖尿病，也不一定不是。腎功能：正常不一定沒有腎功衰，請注意尿量。肝功能：早期白蛋白，酶學(xué)等尚可，明天就大變樣。肌鈣蛋白：高，不一定有心梗。

現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-注意代謝變化（血糖，酸堿，電解質(zhì)）血糖：血糖高引起高滲，脫水，產(chǎn)生乳酸，容量不易控制,感染不易控制，休克不易糾正酸堿平衡：早期為呼堿、代酸，后期為呼酸、代酸，或其他混合性酸堿平衡失調(diào)。電解質(zhì)：低血壓就會高鉀嗎？感染性休克患者低血壓往往出現(xiàn)低鉀、低鈣休克中晚期往往出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----忽視臟器損害（心、腎）

心臟：感染性休克致心臟低灌注，引起心肌梗塞，中毒性心肌炎，心功能衰竭。腎臟：休克、腎臟低灌注、炎癥因子引起腎臟血管痙攣，微循環(huán)障礙等導(dǎo)致腎功能衰竭器官損害：感染性休克導(dǎo)致臟器損害持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等，甚至出現(xiàn)不可逆的損傷現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期三結(jié)合指南再認識-----對指南幾點不同看法早期復(fù)蘇：液體能量化嗎？受到年齡，心臟，病程影響。感染程度及類型差別太大。同樣壓力指標(biāo)能一樣嗎？壓力指標(biāo)的時間不同，機體代謝指標(biāo)能一樣嗎？激素：一定等到窮途末路時用嗎？例如：重癥肺炎，病毒感染、血液腫瘤及免疫風(fēng)濕性疾病，長期服用激素支氣管哮喘的患者，激素應(yīng)加大劑量、早期應(yīng)用液體治療藥物選擇上，建議選用從優(yōu)原則血管活性藥物、血管加壓素有多大作用？（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，

現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期三病例一曾**，男，43歲，因“外傷致左下肢腫痛、活動受限1小時”2013年11月11日入住骨科。體檢及骨科治療：左大腿腫脹，左大腿根部及腹股溝區(qū)皮膚有青紫，壓痛，左小腿腫脹，左小腿后方可見長約7cm不規(guī)則傷口，深至肌肉表層，活動性滲血。急診行清創(chuàng)縫合，13日出現(xiàn)高熱39.7℃，行彩超檢查見左小腿傷口周圍組織內(nèi)有積氣，結(jié)合傷口有異味，考慮為氣性壞疽，立即行再次傷口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中休克BP:60/30mmHg,神志不清，少尿，經(jīng)全院會診后轉(zhuǎn)我科。診斷：1.左下肢氣性壞疽傷口擴創(chuàng)術(shù)后2.感染性休克3.急性腎衰竭4.急性肝衰竭5.中毒性心肌炎現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期三病例一

入科后立即行擴容升壓治療，同時行多部位組織培養(yǎng)（血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)，深部組織培養(yǎng)等），機械通氣等：按EGDT,6小時內(nèi)予以4500ml晶體,1000膠體。紅細胞懸液1200ml、血漿1200ml、冷層淀10U?？股貫榍嗝顾?奧硝唑（1小時內(nèi)）。去甲腎上腺素1.2-2ug/kgmin，血壓控制100-120/60-75mmHg。CVP10-14mmHg，尿量平均每小時150-200ml,血糖控制：8-10mmol/l。血生化WBC:16.26×109N%:89.66%,Hb:65.6g/L,Hct:0.192PCT>100ng/ml.BUN10.38mmol/L,CR：240.4umol/L.心肌酶譜：肌鈣：5.71ug/L。Lac9.9mmol/l?？偰?08.4umol/l,直膽223.8umol/l。胸片正常，傷口分泌物回報示：產(chǎn)氣莢膜梭菌及糞腸球菌生長.依據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素，經(jīng)治療后血壓逐漸穩(wěn)定，去甲腎上腺素逐漸減停，乳酸恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期三病例一討論：1、早期復(fù)蘇成功，為患者預(yù)后打好了基礎(chǔ)2、病因治療：入科后10min內(nèi)行多部位組織培養(yǎng)，30min內(nèi)抗生素干預(yù)（青霉素+奧硝唑），同時急診行高壓氧治療，第一天Q8H，以后每天一次達一周之久。同時隨時傷口換藥，持續(xù)雙氧水沖洗。3、呼吸機治療干預(yù)早，同時注意VAP發(fā)生，72h予以脫機。盡管循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率較快，但隨著感染的控制，呼吸逐漸好轉(zhuǎn)。4、激素未予以使用。5、感染致肝細胞受損，行血漿置換。6、嚴(yán)格按照指南要求，盡管凝血功能正常，考慮到病情的演變和發(fā)展，仍輸注較多的新鮮血漿、紅細胞、冷層淀。7、血糖及乳酸、血氣、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血象監(jiān)測

現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期三病例二易*男性，49歲，因“右側(cè)臀部及右足皮疹伴發(fā)熱5天”2012年7月21入住皮膚科。查體：T38℃，會陰部及右側(cè)臀部可見皮膚壞死潰爛，右足可見片狀血痂，雙下肢可見多處皮膚修復(fù)后肉芽組織樣改變。5年前有類似病史.入院后行完善檢查，胸部CT：雙肺慢性感染性病變，雙肺肺氣腫。22/7出現(xiàn)高熱40℃，血壓下降，行快速補