幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009

一、概述(generalconsiderations)小兒常見的結(jié)締組織疾病主要特征：慢性關(guān)節(jié)炎,常伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大。多數(shù)患兒預(yù)后良好致殘的首要原因：關(guān)節(jié)永久損害和慢性虹膜睫狀體炎。發(fā)病年齡:2～3歲和8～10歲為發(fā)病高峰發(fā)病的性別：女孩多見第一頁，共34頁。

因臨床表現(xiàn)差異很大，并可分為不同類型（為全身型、多關(guān)節(jié)型及少關(guān)節(jié)型），故有許多不同的名稱。Still’s病幼年慢性關(guān)節(jié)炎幼年關(guān)節(jié)炎等國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟將兒童時(shí)期不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎，定名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenileidiopathicarthritis）。這一分類標(biāo)準(zhǔn)尚在推廣中，國內(nèi)仍沿用幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第二頁，共34頁。二、病因和發(fā)病機(jī)制

(etiologyandpathogenesis)（一）病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1.感染因素病毒（細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、EB病毒等）細(xì)菌（分枝桿菌、鏈球菌、褥瘡桿菌等）支原體感染與JRA發(fā)病有關(guān)第三頁，共34頁。

患者關(guān)節(jié)滑膜組織表達(dá)高水平的熱休克蛋白（heatshockprotein,HSP）60，與分枝桿菌HSP60中的180～188位氨基酸組成的序列有相似的表位，分枝桿菌HSP激活的T細(xì)胞，也能與關(guān)節(jié)組織發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織的自身免疫性損傷。第四頁，共34頁。2.免疫因素本病為自身免疫反應(yīng)性疾病，有以下證據(jù)：①血清中存在自身抗體，如抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）等；②關(guān)節(jié)滑液中有抗核抗體和類風(fēng)濕因子、炎性細(xì)胞因子明顯增多、總補(bǔ)體下降、CD4+細(xì)胞減少，而滑膜組織中CD4+細(xì)胞增加；③外周血炎性細(xì)胞因子明顯增多、CD4+T細(xì)胞克隆增殖，但I(xiàn)L-2受體表達(dá)缺陷。第五頁，共34頁。3.遺傳因素?cái)y帶HLA-DR4、DR5、DR6等人類白細(xì)胞抗原亞型者，發(fā)病率明顯升高；低丙種球蛋白血癥、選擇性IgA缺乏癥等免疫缺陷病患者，易患JRA。4.環(huán)境因素潮濕、氣候變化、心理刺激可為本病的誘因。第六頁，共34頁。（二）發(fā)病機(jī)制攜帶有致病基因或有免疫缺陷激活T細(xì)胞細(xì)菌或病毒的特殊成分感染環(huán)境因素T細(xì)胞受體活化增殖的T細(xì)胞大量炎性細(xì)胞因子B細(xì)胞活化自身抗體免疫復(fù)合物沉積于結(jié)締組織，激活補(bǔ)體，吸引大量呑噬細(xì)胞自身抗原結(jié)締組織損傷，如小血管壁的炎癥、滑膜增殖和軟骨損壞等第七頁，共34頁。三、病理(pathology)1.關(guān)節(jié)（1）關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜:首先受到累及，早期充血、水腫及淋巴細(xì)胞浸潤，繼之增厚呈絨毛狀，肉芽腫形成；（2）關(guān)節(jié)囊外層的纖維組織及肌腱、腱鞘的炎癥；第八頁，共34頁。三、病理(pathology)（3）軟骨：形成潰瘍，從骨干端剝離，完全破壞；（4）關(guān)節(jié)腔：變窄，上下關(guān)節(jié)面融合而形成纖維化或骨強(qiáng)直。第九頁，共34頁。三、病理(pathology)2.其他部位的結(jié)締組織受累的改變皮下結(jié)節(jié)虹膜睫狀體炎漿膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）小動(dòng)脈炎和臟器的淀粉樣變等第十頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)

根據(jù)起病最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)，可分為以下三型。1.全身型（systemiconset）約占JRA的10%～20%，幼兒多見。（1）發(fā)熱：所有患兒，弛張高熱，40℃以上，驟升驟降，一或兩峰，熱退況好，持續(xù)數(shù)周(數(shù)月)，自行緩解，容易復(fù)發(fā)。第十一頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)（2）皮疹：見于90%患兒，為典型癥狀，有診斷意義。淡紅色斑丘疹可融合成片狀分布于全身軀干及四肢近端為多常呈一過性高熱時(shí)明顯熱退時(shí)隱匿可伴癢感第十二頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)（3）關(guān)節(jié)炎：急性期80%患兒有一過性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)痛或肌痛發(fā)熱時(shí)加劇熱退時(shí)減輕或緩解以膝關(guān)節(jié)最常受累，肩、肘、腕、踝及指（趾）關(guān)節(jié)也常受累。第十三頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)關(guān)節(jié)炎即可首發(fā)，亦可在發(fā)病數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)。約25%患兒最終轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。第十四頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)（4）肝脾淋巴結(jié)腫大：見于85%～90%患兒，可伴肝功能異常，10%～20%患兒因腸系膜淋巴結(jié)腫大而出現(xiàn)腹痛。（5）胸膜炎及心包炎：35%～50%的患兒出現(xiàn)，但無明顯癥狀，偶見大量心包積液。第十五頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)2.多關(guān)節(jié)型（polyarticularonset）見于30%～40%的患兒，5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，女孩多見。晨僵是本型的特點(diǎn)先累及肘、膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)，常為對(duì)稱性，逐漸累及小關(guān)節(jié)，指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。第十六頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)頸椎受累——頸部活動(dòng)受限、頸項(xiàng)疼痛顳頜關(guān)節(jié)受累——張口困難髖關(guān)節(jié)受累、股骨頭破壞——跛行第十七頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)2.多關(guān)節(jié)型（polyarticularonset）RF陽性多見于年長兒，常有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)癥狀重，最終半數(shù)以上發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形和肌肉萎縮。RF陰性可見于任何年齡，關(guān)節(jié)癥狀輕，預(yù)后好。第十八頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)3.少關(guān)節(jié)型（oligoarthritis）見于40%～50%的患兒，4個(gè)或4個(gè)以下關(guān)節(jié)受累，女孩多見，常于4歲前發(fā)病。多累及肘、膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)，常為非對(duì)稱性，很少致殘。慢性虹膜捷狀體炎——畏光、流淚、結(jié)膜充血虹膜后粘連、繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼——視力障礙甚至失明。第十九頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)(symptomsandsigns)3.少關(guān)節(jié)型（oligoarthritis）擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)炎——少關(guān)節(jié)型患兒，發(fā)病6個(gè)月后發(fā)展成多關(guān)節(jié)炎。此型患兒30%～40%于8歲后起病，多為男孩，僅下肢大關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽性及陽性家庭史。第二十頁，共34頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryfindings)1.血象及血培養(yǎng)輕至中度貧血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增高，可呈類白血病反應(yīng)。血小板計(jì)數(shù)正常或升高血培養(yǎng)陰性2.血沉增快C-反應(yīng)蛋白陽性a2和r球蛋白升高第二十一頁，共34頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryfindings)3.免疫學(xué)異常

IgG,IgA,IgM均升高，C3可升高。類風(fēng)濕因子陽性率低，約75%RF陰性患兒血清能檢出隱匿型RF。部分多關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)型患兒抗核抗體可呈陽性。第二十二頁，共34頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryfindings)4.關(guān)節(jié)滑膜液檢查

外觀黃色清亮或渾濁白細(xì)胞可達(dá)（5～80）×109/L分類以中性粒細(xì)胞為主，蛋白含量增高。細(xì)菌培養(yǎng)陰性第二十三頁，共34頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryfindings)5.X線檢查病程在一年左右者，無明顯骨質(zhì)變化，僅見軟組織腫脹、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。爾后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直、骨質(zhì)高度疏松脫鈣，可有關(guān)節(jié)半脫位。第二十四頁，共34頁。六、診斷及鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)1.診斷幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1989年修訂）1.發(fā)病年齡在16歲以下2.1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫脹或積液，并具備下列兩種以上體征：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)疼痛或觸痛、關(guān)節(jié)局部溫度升高）3.病程在6周以上4.根據(jù)起病最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型a.多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)5個(gè)或5個(gè)以上b.少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)4個(gè)或4個(gè)以下c.全身型：弛張發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾淋巴結(jié)腫大和漿膜炎5.除外其他疾病第二十五頁，共34頁。六、診斷及鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)2.鑒別診斷需與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別的主要疾病以高熱、皮疹等以關(guān)節(jié)受全身癥狀為主累為主全身感染風(fēng)濕熱敗血癥結(jié)核性關(guān)節(jié)炎結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎病毒感染創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎惡性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡白血病混合結(jié)締組織病淋巴瘤炎性腸病惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥血管炎綜合征其他惡性腫瘤過敏性紫癜、川崎病等第二十六頁，共34頁。七、治療(treatment)治療原則是：控制臨床癥狀；控制炎癥；維持關(guān)節(jié)功能和預(yù)防關(guān)節(jié)畸形；促進(jìn)健康的生長發(fā)育，加強(qiáng)營養(yǎng)；家庭和社會(huì)的支持關(guān)愛及教育；康復(fù)治療。第二十七頁，共34頁。七、治療(treatment)1.一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)營養(yǎng)，采用醫(yī)療體育按摩等防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和軟組織攣縮。重視心理治療，克服自卑心理，鼓勵(lì)參加正?；顒?dòng)和上學(xué)，增加自信心，使身心健康成長。第二十八頁，共34頁。七、治療(treatment)2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）治療JRA的一線藥物。

常用藥物：萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）。副作用：肝腎毒性、胃腸道副作用，少數(shù)可出現(xiàn)骨髓抑制。注意事項(xiàng)：用藥過程中，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)；一般主張單用，效果不明顯可更換其他類型NSAID。第二十九頁，共34頁。七、治療(treatment)（2）病情緩解藥（diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARD）甲氨蝶呤、羥氯喹、青霉胺、金制劑（如瑞得）。甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)每周10mg/m2，起效時(shí)間3~12周，病情緩解后需維持用藥。早期應(yīng)用，餐前1小時(shí)口服?？诜Ч缓茫筛臑槠は伦⑸?。第三十頁，共34頁。七、治療(treatment)（3）糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：僅適用于全身型及多關(guān)節(jié)炎型JRA，應(yīng)用足量非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤等病情緩解藥未能控制病情的嚴(yán)重患兒。劑型及用法：潑尼松1~2mg/(kg.d)[總量不超過60mg/d]癥狀控制后每日量晨起頓服逐漸減量至停藥。開始每周減少5~10mg