右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用

CONTENTS1.術(shù)后疼痛及其危害2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及不足

3.右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用4.文獻(xiàn)薈萃分析及優(yōu)勢(shì)解讀第一頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)*數(shù)據(jù)來(lái)源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)第二頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后疼痛的危害*數(shù)據(jù)來(lái)源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)第三頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及藥物治療的不足國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：

50%~70%的術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解在發(fā)達(dá)國(guó)家，受慢性疼痛困擾人口占總?cè)丝诘?0%國(guó)內(nèi)研究報(bào)道：術(shù)后疼痛處理滿意度做統(tǒng)計(jì)，滿意度以一般為主，占40.8%第四頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、嚴(yán)重不良反應(yīng)全世界超過(guò)50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)不容忽視阿片類藥物（術(shù)后鎮(zhèn)痛主導(dǎo)藥物）相關(guān)不良反應(yīng)：31.0%的患者發(fā)生胃腸道不良事件18.3%的患者發(fā)生皮膚瘙癢17.5%的患者發(fā)生尿潴留2.8%的患者發(fā)生呼吸抑制WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.2005;83:1090-1094.FilosKS,LelumannKA.EurSurgRes.2009;31:97-107.術(shù)后鎮(zhèn)痛不足第五頁(yè)，共27頁(yè)。減輕術(shù)后疼痛的必要性抑制交感過(guò)度興奮，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)改善呼吸，促進(jìn)排痰，減少肺部感染術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為麻醉學(xué)科的一項(xiàng)重要組成，已被廣大醫(yī)務(wù)人員所公認(rèn)有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮第六頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)——多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。很多臨床研究也證實(shí)，與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)，并已得到國(guó)際疼痛研究會(huì)的認(rèn)可和倡用。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)劑非甾體類鎮(zhèn)痛藥物α2受體激動(dòng)劑能否用于術(shù)后鎮(zhèn)痛呢？右美能增加術(shù)后痛療效嗎？右美能提高術(shù)鎮(zhèn)滿意度和舒適度嗎？右美能節(jié)約阿片類用藥、降低不良反應(yīng)、提高依從性嗎？第七頁(yè)，共27頁(yè)。高選擇性α2受體激動(dòng)劑

——艾貝寧（右旋美托咪定）藥理學(xué)作用機(jī)制：鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用

作用于腦干-藍(lán)斑核α2受體不激活GABA系統(tǒng)，擬自然的非動(dòng)眼睡眠無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)痛作用

直接作用于外周神經(jīng)、脊髓背角α2受體脊髓水平，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞脊髓上水平，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞鎮(zhèn)痛非劑量依賴性，0.5ug/kg封頂效應(yīng)第八頁(yè)，共27頁(yè)。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制①對(duì)外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛，通過(guò)對(duì)Aδ纖維和C纖維的抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;②脊髓水平的鎮(zhèn)痛，通過(guò)激動(dòng)脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，使細(xì)胞產(chǎn)生超極化，從而使傳遞的疼痛信號(hào)受抑制;③脊髓上水平的鎮(zhèn)痛，主要使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而終止疼痛的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo);④不排除Dex存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機(jī)制，通過(guò)對(duì)α2受體的激動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)痛覺過(guò)敏作用;Yazbek-karamVG，AouadMM.Perioperative

uses

of

dexmedetomidine.MiddleEastJAnesthesiol，2006,18(6):1043-58

第九頁(yè)，共27頁(yè)。已發(fā)表術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)涉及各手術(shù)類

型：4大科室13個(gè)手術(shù)類型07-Apr-23PubMed3篇；萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)54篇*數(shù)據(jù)來(lái)源：萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)第十頁(yè)，共27頁(yè)。57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-11107-Apr-23第十一頁(yè)，共27頁(yè)。Anesthesiology2012；116(6):1312-1322.納入30項(xiàng)研究，近1800例患者；CONCLUSIONS:Perioperativesystemicalpha2agonistsdecreasepostoperativeopioidconsumption,painintensity,andnausea.Recoverytimesarenotprolonged.Commonadverseeffectsarebradycardiaandarterialhypotension.Theimpactofalpha2agonistsonchronicpainorhyperanalgesiaremainsunclearbecausevaliddataarelacking.第十二頁(yè)，共27頁(yè)。57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-21307-Apr-23第十三頁(yè)，共27頁(yè)。28個(gè)RCT，1420名術(shù)中使用DEX患者術(shù)后疼痛減輕術(shù)后阿片類藥物用量減少術(shù)后阿片類藥物副作用發(fā)生少Schnabel,A.,C.H.Meyer-Friessem,etal.(2013)."Isintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatment?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials."Pain154(7):1140-1149.第十四頁(yè)，共27頁(yè)。擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者140例，隨機(jī)分成A、B、C、D組，每組35例。A,B,C組予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D組予芬太尼0.01mg/kg。4組均與地佐辛0.6mg/kg,5mg聯(lián)合使用稀釋至100mL，以2mL/h為背景輸注速率，選擇0.5mL作為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛并維持15min。記錄4組疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、舒適度評(píng)分（BCS）、Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好沮不會(huì)發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良后果。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。關(guān)節(jié)腔的注射用藥60名行TKA患者隨機(jī)分三組，每組20人；control組靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S；intra-articular組靜脈給予N.S，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予DEX；i.v.組靜脈給予DEX，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S；（DEX1μg/kg）結(jié)論：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定（0.7μg/kg）可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，延長(zhǎng)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)問(wèn)和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。

BrJAnaesth2008.臨床麻醉學(xué)雜志.2012第十六頁(yè)，共27頁(yè)。神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可縮短局麻藥的起效時(shí)間，還可延長(zhǎng)阻滯的維持時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。減輕術(shù)后疼痛評(píng)分，并增加患者滿意度。ClinJPain.2013.AnesthAnalg.2010.111(6):1548-51Fritsch,G.,T.Danninger,etal.(2014)."Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurgerywhencomparedwithropivacainealone:asingle-center,prospective,triple-blind,randomizedcontrolledtrial."RegAnesthPainMed39(1):37-47.第十七頁(yè)，共27頁(yè)。椎管內(nèi)給藥Sadhasivam等比較單純嗎啡與Dex復(fù)合嗎啡用于脊柱手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明復(fù)合使用Dex對(duì)嗎啡具有“節(jié)儉效應(yīng)”，并可增加其鎮(zhèn)痛作用，降低術(shù)后的惡心、嘔吐的發(fā)生率。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。椎管內(nèi)給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)開腹膽囊切除患者，硬膜外腔給予Dex2ug／kg復(fù)合0.75％羅哌卡因20ml，至術(shù)后6h仍維持鎮(zhèn)痛效果。VieiraAM1,

SchnaiderTB,

Brand?oAC,

PereiraFA,

CostaED,

FonsecaCE.[Epiduralclonidineordexmedetomidineforpost-cholecystectomyanalgesiaandsedation.].Rev

Bras

Anestesiol.

2004Aug;54(4):473-8.第十九頁(yè)，共27頁(yè)。椎管內(nèi)給藥來(lái)自上海十院的作者對(duì)于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分析；納入8個(gè)RCT,412名患者；延長(zhǎng)椎管內(nèi)麻醉時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.(2013)."Effectsofintravenousandintrathecaldexmedetomidineinspinalanesthesia:ameta-analysis."CNSNeurosciTher19(11):897-904.第二十頁(yè)，共27頁(yè)。靜脈給藥38例開胸肺葉切除患者，術(shù)后行阿片類靜脈PCA鎮(zhèn)痛；按照是否靜脈應(yīng)用DEX（0.1-0.5ug/Kg/h）分為DEX組和對(duì)照組；DEX組減少阿片類用量41%，心律慢、低血壓等循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組高，阿片類藥物引起的副作用少Ramsay,M.A.,K.B.Newman,etal.(2014)."Dexmedetomidineinfusionforanalgesiaupto48hoursafterlungsurgeryperformedbylateralthoracotomy."Proc(BaylUnivMedCent)27(1):3-10.第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。靜脈給藥Demuro,J.P.,D.Botros,etal.(2013)."Useofdexmedetomidineforpostoperativeanalgesiainspinepatients."JNeurosurgSci57(2):171-174.針對(duì)脊柱手術(shù)患者的回顧性研究結(jié)論：DEX是術(shù)后治療急性疼痛的一種選擇，特別適用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率約10%。第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。靜脈給藥EurJAnaesthesiol2012；29(5):251-254.33例下腹部婦科手術(shù)患者，分為3組：對(duì)照組，負(fù)荷+持續(xù)泵注組，持續(xù)組。觀察術(shù)后VRS評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論：術(shù)后小劑量泵注DEX顯著降低VRS評(píng)分，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后舒適化高峰論壇共識(shí)現(xiàn)行的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案并非完美，無(wú)痛也并非無(wú)應(yīng)激，術(shù)后躁動(dòng)依舊困擾很多術(shù)后患者，右美托咪定作為唯一兼具鎮(zhèn)痛作用的鎮(zhèn)靜藥，添加到術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案可行。優(yōu)勢(shì)：

增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物用量，提高病房醫(yī)生和患者的滿意度

降低阿片類藥物不良反應(yīng)（如嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)、譫妄等）

術(shù)后鎮(zhèn)靜的同時(shí)，對(duì)患者的呼吸沒有影響

可預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。艾貝寧在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中的具體配方最常見的配泵方案：鎮(zhèn)痛泵總?cè)萘繛?00ml，背景速率為2ml/hPCA量為0.5ml，鎖定時(shí)間為15min術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為48h鎮(zhèn)痛泵藥物配伍方案：艾貝寧100-200μg+地佐辛36mg（按0.6mg/kg計(jì)）艾