原發(fā)性肝癌診斷與分期

診斷第一頁，共24頁。國內(nèi)《黃家駟外科學(xué)》第6版(2000年)：原發(fā)性肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)定性診斷：臨床表現(xiàn)、血清AFP、血清AFP異質(zhì)體、肝功能、血清酶學(xué)。定位診斷：B-US、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查等。第二頁，共24頁。上海東方肝膽外科醫(yī)院556例小肝癌（腫瘤直徑≤5cm）的早期診斷經(jīng)驗(yàn)：有肝病史、HBsAg陽性、肝硬變或有慢性肝炎、年齡40~60歲者，高危人群，定期查血清AFP及B超。AFP＞400ng/mL,B超、CT或DSA提示肝內(nèi)占位性病變，確診。AFP＜400ng/mL,影像學(xué)提示肝內(nèi)占位性病變，若血清AFP異質(zhì)體陽性，確診。AFP＜400ng/mL,血清AFP異質(zhì)體陽性，影像學(xué)檢查陰性，密觀，隨時(shí)手術(shù)（使用IUS）。AFP陰性，影像學(xué)提示肝內(nèi)占位性病變，若有肝功能異常、血清酶學(xué)陽性，提示肝癌可能。上述方法不能確診，行碘化油肝動(dòng)脈造影或增強(qiáng)CT，或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前后診斷符合率：98.5%第三頁，共24頁。HCC的監(jiān)察要求：肝癌高危病人應(yīng)進(jìn)入監(jiān)察。等候肝移植的病人應(yīng)該接受HCC監(jiān)察。HCC監(jiān)察首選B超。血清AFP不能單獨(dú)作為HCC監(jiān)察工具。監(jiān)察間隔時(shí)間為6~12個(gè)月。此間隔時(shí)間在高危病人也無需延長。2005年BruixJ.在Hepatology提出新建議Hepatology2005;42:1208-1236.第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。硬化肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)的診斷指南：結(jié)節(jié)直徑＜1cm，間隔3~6個(gè)月復(fù)查B超，2年無增大，轉(zhuǎn)入常規(guī)監(jiān)察。結(jié)節(jié)直徑1~2cm，行增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或超聲造影，若其中至少兩項(xiàng)均顯示典型的HCC征象，按HCC治療。否則，需行活檢。結(jié)節(jié)直徑＞2cm，并一項(xiàng)動(dòng)態(tài)影像學(xué)顯示典型的HCC征象，或血清AFP＞200ng/mL，均可確診HCC。無肝硬化背景者，需行活檢?；顧z陰性者，間隔3~6個(gè)月查B超或CT，直至結(jié)節(jié)消失、增大或出現(xiàn)HCC征象。若增大但無典型HCC征象，再次活檢。第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。分期第八頁，共24頁。一、國內(nèi)肝癌分期：三型三期單純型——發(fā)展慢，無明顯肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常。硬化型——有明顯肝硬化表現(xiàn)，或肝功能異常。炎癥型——發(fā)展快，有癌熱或肝功能明顯損害。問題：炎癥型較少，其余兩型主要區(qū)別在于是否合并嚴(yán)重肝硬化。I期——無明顯肝癌癥狀和體征，或手術(shù)發(fā)現(xiàn)單個(gè)結(jié)節(jié)＜5cm。II期——癥狀較輕，一般情況尚好，臨床估計(jì)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)癌腫局限于一葉（II甲）或半肝（II乙）。III期——有惡病質(zhì)、黃疸、腹水、肝外轉(zhuǎn)移之一者，或臨床估計(jì)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)癌腫已超過半肝者。問題：稍顯簡略，同期中預(yù)后差別大。第九頁，共24頁。二、日本Okuda分期（1985年）根據(jù)腫瘤大小和肝功能進(jìn)行分期，可診斷晚期肝癌。OkudaK.,etal.Cancer1985;56:918-928.第十頁，共24頁。三、意大利CLIP分期（1998年）根據(jù)腫瘤情況、肝功能、血清AFP、門脈高壓進(jìn)行分期，對(duì)診斷早中期肝癌略顯簡略。Hepatology1998;28:751-755.第十一頁，共24頁。四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（1999年）根據(jù)腫瘤情況、肝功能、全身狀況及治療效果進(jìn)行分期。LlovetJM.etal.SeminLiverDis1999;19:319-327.第十二頁，共24頁。四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（1999年）第十三頁，共24頁。五、FrenchClassification（1999年）ChevretS.etal.JournalofHepatology1999;31:133-141.第十四頁，共24頁。六、ChineseUniversityPrognosticIndex（CUPI,2001年）CUPIscores:表中五個(gè)變量之和（低危組：CUPIscore≤1;中危組：CUPIscore

=2~7;高危組:CUPIscore

≥8）。LeungTWT,etal.Cancer2002;94:1760-1769.第十五頁，共24頁。七、TNM分期（UICC/AJCC，2002年）T－原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1無血管浸潤的單發(fā)腫瘤T2有血管浸潤的單發(fā)腫瘤，或多發(fā)腫瘤，其中最大者直徑≤5cmT3多發(fā)腫瘤，最大者直徑＞5cm，或腫瘤累及一個(gè)門靜脈或肝靜脈的主要分支。T4腫瘤直接侵犯周圍器官（膽囊除外），或已穿透臟層腹膜。第十六頁，共24頁。N－區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十七頁，共24頁。I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M0IIIB期T4N0M0IIIC期任何TN1M0IV期任何T任何NM0

臨床分期此分期依據(jù)全世界7個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)741例原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)后隨訪10年的結(jié)果而制定。中國實(shí)用外科學(xué)雜志,2005;25(12):765.第十八頁，共24頁。八、日本JIS分期（2003年）TNMstagebytheLiverCancerStudyGroupofJapan(LCSGJ)第十九頁，共24頁。日本JIS分期（2003年）分期以TNM和肝功能為標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)稱優(yōu)于CLIP分期。Kudoetal.JGastroenterol2003;38:207-215.Kudoetal.

Hepatology2004;40:1396-1405.第二十頁，共24頁。HCC分期簡表LlovetJ.M.JGastroenterol2005;40:225-235.第二十一頁，共24頁。HCC分期的評(píng)價(jià)：Okuda分期和Child-Pugh分級(jí)不能單獨(dú)應(yīng)用。TNM分期僅包括可手術(shù)病例，需要病理結(jié)果。CUPI、CLIP和Frenchclassification對(duì)進(jìn)展期HCC進(jìn)行分期，預(yù)后不良。

早期肝癌3年生存