醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中信息化建設(shè)管理

內(nèi)容大綱1、評(píng)審細(xì)則概覽2、信息系統(tǒng)應(yīng)用3、信息化建設(shè)與管理4、小結(jié)與建議第一頁，共51頁。1、評(píng)審細(xì)則概覽第二頁，共51頁。評(píng)審的目的以評(píng)促改以評(píng)促建評(píng)建結(jié)合重在內(nèi)涵醫(yī)療質(zhì)量提升，病人安全保障、管理水平提高、工作效率提升達(dá)到病人滿意、醫(yī)務(wù)人員滿意、社會(huì)和政府滿意第三頁，共51頁。等級(jí)評(píng)審中的PDCA表述第四頁，共51頁。質(zhì)量管理

PDCA

戴明環(huán)第五頁，共51頁。追蹤方法學(xué)

從紙張轉(zhuǎn)向現(xiàn)實(shí)流程，從實(shí)際應(yīng)用考察信息化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支撐；

個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤：以個(gè)案就醫(yī)角度進(jìn)行追蹤系統(tǒng)追蹤：以系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理流程角度進(jìn)行追蹤

數(shù)據(jù)質(zhì)量、安全、管理制度、應(yīng)急預(yù)案等第六頁，共51頁。質(zhì)量管理工具的使用第七頁，共51頁。全面質(zhì)量管理第八頁，共51頁。全面質(zhì)量管理的七種工具第九頁，共51頁。PDCA與七種管理工具第十頁，共51頁。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與全面質(zhì)量管理第十一頁，共51頁。信息化是全院的事

對(duì)信息化的評(píng)審實(shí)際是對(duì)整體管理的評(píng)審；

信息系統(tǒng)運(yùn)行的是醫(yī)院的管理機(jī)制

多部門協(xié)同參與

信息系統(tǒng)沒有“等”“級(jí)”；

評(píng)審的是應(yīng)用效果

注重實(shí)效

信息集成，數(shù)據(jù)利用

電子病歷

組織管理第十二頁，共51頁。注重效果，重在機(jī)制

信息化建設(shè)涉及醫(yī)院方方面面，人財(cái)物、醫(yī)教研

按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)院信息化，按標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院信息化

信息化建設(shè)：技術(shù)+管理

不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進(jìn)問題

各管各的事，各走各的路，不建立有效的溝通機(jī)制，不利于信息共享

患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、系統(tǒng)保障、應(yīng)急方案是重點(diǎn)第十三頁，共51頁。2、信息化應(yīng)用相關(guān)條目第十四頁，共51頁。第1-6章條款分布第十五頁，共51頁。強(qiáng)調(diào)專業(yè)協(xié)作，分工管理第十六頁，共51頁。條款之間的相關(guān)性及遞進(jìn)關(guān)系第十七頁，共51頁。病案首頁軟件與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀性。

為保障數(shù)據(jù)質(zhì)量，采取衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)邏輯把關(guān)、加強(qiáng)培訓(xùn)以及檢查等措施。

用信息技術(shù)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)。

例如：對(duì)于疾病診斷這個(gè)項(xiàng)目，要對(duì)男女性疾病、與年齡相關(guān)的疾病進(jìn)行校驗(yàn)，同時(shí)還要對(duì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)編碼庫進(jìn)行把關(guān)。

組織專家，針對(duì)臨床、病案、統(tǒng)計(jì)、物價(jià)、藥品以及信息等領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)第十八頁，共51頁。病案信息的質(zhì)量控制臨床醫(yī)師進(jìn)行首頁填寫病案人員進(jìn)行疾病和手術(shù)（操作）編碼統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯審核統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)平臺(tái)上報(bào)工作信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護(hù)：疾病編目人員病案信息質(zhì)量保證：病案質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師信息源：病案首頁和住院費(fèi)用明細(xì)清基本信息字典維護(hù)：統(tǒng)計(jì)人員費(fèi)用分類字典維護(hù)：物價(jià)專業(yè)人員質(zhì)量保證：統(tǒng)計(jì)人員第十九頁，共51頁。病案首頁數(shù)據(jù)采集

采集內(nèi)容病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）醫(yī)療結(jié)果出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間編碼系統(tǒng)診斷：ICD-10臨床版手術(shù)和操作：ICD-9臨床版數(shù)據(jù)來源出院病歷的病案首頁及附頁第二十頁，共51頁。病案首頁與疾病相關(guān)分組DRG手術(shù)……按照服務(wù)強(qiáng)度、復(fù)雜程度分類DRGs研發(fā)于美國的七十年代，被引用到歐洲成為了績(jī)效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)操作性別

轉(zhuǎn)歸情況并發(fā)癥出院診斷病例組合方式第二十一頁，共51頁。DRG與醫(yī)院績(jī)效

DRGs理論能夠運(yùn)用在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的三個(gè)基本前提條件：完備的信息系統(tǒng)做支撐標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)第二十二頁，共51頁。北京市病案接口標(biāo)準(zhǔn)病案首頁 病案附頁?患者姓名?性別。。。?費(fèi)用信息?監(jiān)護(hù)室信息?新生兒。。。病案病案病案DRGs分組系統(tǒng)病案首頁數(shù)據(jù)采集采集方式與流程第二十三頁，共51頁。病人標(biāo)識(shí)、腕帶、移動(dòng)醫(yī)療第二十四頁，共51頁。藥事及藥物使用管理的持續(xù)改進(jìn)第二十五頁，共51頁?？咕幬锕芾淼诙?，共51頁。處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)第二十七頁，共51頁。臨床路徑管理信息集成臨床流程： 醫(yī)療文檔：電子醫(yī)囑； 病案首頁申請(qǐng)單；

入院錄；

手術(shù)申請(qǐng)；

病程錄；

輸血申請(qǐng)；

查房記錄；

各種處置

各種告知等 等護(hù)士站醫(yī)療統(tǒng)計(jì)藥品PACS/RISLIS病案管理病歷質(zhì)量科研教學(xué)臨床醫(yī)生站：

以病人醫(yī)療健康檔案為核心的臨床信息化支撐體系第二十八頁，共51頁。相關(guān)信息集成方式醫(yī)囑傳遞用藥醫(yī)囑后臺(tái)處理

檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單手術(shù)及輸血申請(qǐng)單醫(yī)護(hù)協(xié)同通信平臺(tái).文檔參考文檔時(shí)限提醒類別自動(dòng)感知病人自動(dòng)同步處理醫(yī)生權(quán)限同步電子病歷文檔瀏覽.信息調(diào)閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告瀏覽檢驗(yàn)申請(qǐng)對(duì)應(yīng)安排感知.申請(qǐng)單費(fèi)用項(xiàng)目生成電子病歷PACS/RIS/LIS護(hù)理信息系統(tǒng)第二十九頁，共51頁。監(jiān)控分析指標(biāo)體系與統(tǒng)計(jì)報(bào)表醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)0102 單病種質(zhì)量指標(biāo)03

臨床路徑相關(guān)指標(biāo)均次費(fèi)用、平均日均費(fèi)用、

檢占比、藥占比等.死亡率、好轉(zhuǎn)率、感染發(fā)生率、三線藥物使用率、抗菌

素使用率、手術(shù)部位感染率、術(shù)前等待天數(shù)等臨床路徑使用率，路徑完成率，差異率.第三十頁，共51頁。區(qū)域醫(yī)療信息共享第三十一頁，共51頁。等級(jí)評(píng)審信息系統(tǒng)關(guān)注點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)

檢驗(yàn)報(bào)告格式：名稱規(guī)范，符合相關(guān)規(guī)定；患者信息、保本類型、標(biāo)本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間

檢驗(yàn)全流程管理，自助報(bào)告系統(tǒng)、條碼管理

3年以上實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)保存，供查詢

病理信息系統(tǒng)

共享與集成，支持病理醫(yī)生查詢病人病史資料

放射信息系統(tǒng)PACS

各類檢查統(tǒng)一編碼，支持3年在線查詢

PACS系統(tǒng)報(bào)告時(shí)間，急診精確到分第三十二頁，共51頁。等級(jí)評(píng)審信息系統(tǒng)關(guān)注點(diǎn)

血庫信息管理

輸血全過程管理：預(yù)定、申請(qǐng)及不良事件上報(bào)

區(qū)域之間輸血信息互聯(lián)共享

消毒供應(yīng)室信息系統(tǒng)

物流管理實(shí)行全程信息化管理

追溯

院內(nèi)感染管理信息系統(tǒng)

院內(nèi)統(tǒng)計(jì)

危急值報(bào)告與自動(dòng)識(shí)別第三十三頁，共51頁。3、信息化建設(shè)與管理（10項(xiàng)）第三十四頁，共51頁。組織建設(shè)

6.5.1.1

滿意度調(diào)查及結(jié)果分析

領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、專題會(huì)議、人員設(shè)置

領(lǐng)導(dǎo)小組紅頭文件，職責(zé)規(guī)定；

召開專題會(huì)議紀(jì)要

信息管理組織架構(gòu)圖

工作人員介紹

多部門會(huì)議，溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

會(huì)議紀(jì)要；溝通制度；

主要軟件使用情況；聯(lián)席會(huì)議紀(jì)要

完善工作，運(yùn)行良好，效果滿意

常見問題匯總，反饋說明第三十五頁，共51頁。規(guī)劃計(jì)劃 6.5.1.2

年度總結(jié)、目標(biāo)評(píng)估、年度考核

中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃

發(fā)展規(guī)劃

年度計(jì)劃（3年）

醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

實(shí)施計(jì)劃與預(yù)算

實(shí)施計(jì)劃與文件

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)安排

預(yù)算分析方案

年度追蹤機(jī)制第三十六頁，共51頁。規(guī)章制度6.5.1.3

多部門參與制度建設(shè)

規(guī)章制度與制訂部門信息

信息共享機(jī)制與各部門信息應(yīng)用規(guī)則、制度

制度修訂改進(jìn)

相關(guān)制度修訂的會(huì)議紀(jì)要

制度修訂版

有效執(zhí)行，效果良好

制度執(zhí)行情況報(bào)告

改進(jìn)情況報(bào)告第三十七頁，共51頁。滿足醫(yī)院管理要求

6.5.2.1

軟件界面截圖HIS、HRP建設(shè)

建設(shè)會(huì)議紀(jì)要，建設(shè)上線計(jì)劃表

使用情況反饋

醫(yī)院系統(tǒng)一覽表

決策支持系統(tǒng)

DSS

決策支持系統(tǒng)建設(shè)研討會(huì)

上線計(jì)劃書

系統(tǒng)截圖

統(tǒng)計(jì)報(bào)表

財(cái)務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療治療、成本控制等報(bào)表第三十八頁，共51頁。滿足醫(yī)療工作要求

6.5.2.2

臨床系統(tǒng)效果評(píng)估報(bào)告

臨床CIS/EMR平臺(tái)建設(shè)

建設(shè)方案、功能列表、上線計(jì)劃與操作說明

電子病歷平臺(tái)建設(shè)會(huì)議紀(jì)要

效果評(píng)估、信息平臺(tái)架構(gòu)圖

臨床文檔架構(gòu)

門診預(yù)約與臨床路徑開展資料

系統(tǒng)支持CDA的證明材料

技術(shù)規(guī)范

符合平臺(tái)技術(shù)規(guī)范第三十九頁，共51頁。信息共享、互聯(lián)互通

6.5.3.1

區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)界面截圖

信息集成與交互

集成平臺(tái)相關(guān)文檔、功能與流程

醫(yī)保接口方案、操作文檔

數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)文檔

信息共享持續(xù)改進(jìn)

數(shù)據(jù)質(zhì)量研討會(huì)紀(jì)要

軟件完善、修改記錄

區(qū)域信息共享

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享記錄第四十頁，共51頁。安全保障

6.5.4.1

二級(jí)以上的證明材料

等級(jí)保護(hù)措施、安全措施、操作權(quán)限控制

安全建設(shè)計(jì)劃書

安全評(píng)估報(bào)告

應(yīng)急預(yù)案與安全預(yù)警機(jī)制

操作權(quán)限管理

應(yīng)急演練與安全持續(xù)保障

安全監(jiān)督記錄

安全分析報(bào)告

應(yīng)急演練工作記錄

安全保護(hù)等級(jí)

備案情況第四十一頁，共51頁。系統(tǒng)運(yùn)維

6.5.4.2

監(jiān)控管理制度、運(yùn)維評(píng)價(jià)與改進(jìn)方案

網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、設(shè)備管理、軟件更新、信息值班

網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)測(cè)報(bào)告；

設(shè)備維修工作條例、日志；

信息系統(tǒng)技術(shù)文檔及目錄

系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置制度及相關(guān)記錄

值班、交班記錄

災(zāi)難備份、應(yīng)急演練、應(yīng)急恢復(fù)與持續(xù)改進(jìn)

預(yù)案、演練通知、科室安排與效果評(píng)估；

應(yīng)急演練記錄、總結(jié)與改進(jìn)措施

監(jiān)控制度、記錄、反饋等

應(yīng)用情況反饋第四十二頁，共51頁。經(jīng)費(fèi)保障

6.5.5.1

醫(yī)院信息建設(shè)監(jiān)管匯總資料

有年度預(yù)算

信息化建設(shè)年度預(yù)算報(bào)告

年度預(yù)算執(zhí)行良好

執(zhí)行報(bào)告或項(xiàng)目付款記錄

審計(jì)監(jiān)管、投入效益

信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)報(bào)告

建立醫(yī)院信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)監(jiān)管機(jī)制或管理辦法第四十三頁，共51頁。人員培訓(xùn)

6.5.5.2

個(gè)人技術(shù)檔案、學(xué)習(xí)小結(jié)

專職人員崗位設(shè)置，梯隊(duì)及相關(guān)考核

人員等級(jí)架構(gòu)；招聘計(jì)劃

教育培訓(xùn)

人員錄用、教育、授權(quán)審批、人員離崗、考核考勤制度

技術(shù)培訓(xùn)

專職人員培訓(xùn)資料、培訓(xùn)考試成績(jī)單

監(jiān)管考核、技術(shù)檔案

監(jiān)管考核的書面材料

考核記錄

工作日志第四十四頁，共51頁。4、應(yīng)對(duì)建議第四十五頁，共51頁。評(píng)審中的檢查要點(diǎn)第四十